det var en mycket dålig praxis som startades tack vare till stor del EHR-programvaruimplementeringar. Denna praxis kallas dokumentation genom undantag och den är anställd av många (de flesta?) EHR leverantörer. För dem som inte är bekanta med dokumentation med undantag, här är en definition:
Kartläggning med undantag (CBE) är en stenografi metod för att dokumentera normala resultat, baserat på tydligt definierade normaler, normer för praxis och förutbestämda kriterier för bedömningar och interventioner. Betydande resultat eller undantag från de fördefinierade normerna dokumenteras i detalj.
i USA vet vi alla varför denna typ av dokumentation implementerades. Genom att dokumentera alla normala fynd tillsammans med undantagen, då läkaren kan fakturera försäkringsbolaget på en högre nivå. Jag förstår helt varför läkare vill fakturera på en högre nivå. Det var faktiskt argumentet som de flesta EHR-leverantörer skulle göra när de sålde sin produkt till läkare. EHR kunde hjälpa läkare att fakturera på en högre nivå och få betalt mer.
även om detta kommer att bli svårt att ändra av denna anledning, det finns så många oavsiktliga konsekvenser i samband med att använda dokumentation genom undantag i dessa metoder. Jag vet så många läkare som bokstavligen generad att dela sina diagram anteckningar med sina kollegor eftersom deras diagram anteckningar är dessa långa, besvärliga anteckningar som är fyllda med normala fynd som ger något värde för någon. Många av dessa läkare har använt sig av att skapa en separat ”kort” anteckning som bara har relevanta ”undantag” detaljerade när de skickar sina diagramanteckningar till en annan läkare.
varje läkare vet vad jag pratar om, för de har hittat dessa långa långa anteckningar som är helt oanvändbara. Plus, på många sätt sätter det en läkare i viss risk om de dokumenterade en lång lista med ”normala” föremål när de faktiskt inte kontrollerade om allt var normalt eller inte. Men viktigare än detta är att doktorn inte ens kan läsa sina egna historiska anteckningar eftersom de är så röriga med alla dessa ”normala” fynd att det tar verkligt arbete och ansträngning (översättning: bortkastad läkartid) försöker söka igenom dessa hemska anteckningar.
om på något sätt alla dessa normala fynd som dokumenterades kunde lägga till något värde på vägen, kan jag ändra mig om dokumentation med undantag. Men jag kan inte föreställa mig någon användbar klinisk fördel att dokumentera en massa normala fynd som inte faktiskt kontrollerades eller som bara observerades tillfälligt. Om du inte dokumenterade något var fel, kan vi anta att allt annat var normalt eller åtminstone klagade patienten inte på något annat. Varför behöver vi dokumentera det kliniskt? Svaret är att vi inte gör det och vi borde inte (förutom att få betalda kommentarer ovan).
vi måste hitta ett sätt att avskaffa denna dokumentation genom undantagsanmärkningar från sjukvården. I USA kommer det att bli svårt eftersom det är så knutet till betalningssystemet, men jag är säker på att smarta sinnen kan räkna ut ett sätt att fixa det. Alla läkare jag har pratat med vill lösa det här. Det gör nästan EHR-anteckningarna värdelösa att dokumentera på detta sätt. Detta är ytterligare en förare i det amerikanska systemet mot concierge och direkta primärvårdsmodeller. I dessa fall är läkarna inte oroliga för ersättning och så jag kan inte avbilda de skulle ens överväga att dokumentera ett patientbesök på ett så hemskt sätt.
en del av mig undrar om EHR-leverantörer också kommer att arbeta för att lösa detta problem. De kunde ha den vackra anteckningen och den galna, röra av en anteckning. De kommer att använda mindre vulgära termer som” clinical note ”och” billing note ” eller något liknande, men kanske är det ett litet steg i rätt riktning för att tillgodose de kliniska behoven (korta, koncisa, relevanta anteckningar) tillsammans med att uppfylla faktureringskraven. Det är ledsen att EHR-leverantörer behöver göra något så här, men det skulle vara bättre än det nuvarande läget för EHR-anteckningar.