kritisk sjukdomsrelaterad kortikosteroidinsufficiens (CIRCI) introducerades först 2008 av en arbetsgrupp sammankallad av Society of Critical Care Medicine (SCCM) för att beskriva försämringen av hypotalamus-hypofys-binjur (HPA)-axeln under kritisk sjukdom (Marik PE, et al. Crit Vård Med. 2008;36(6):1937).
CIRCI kännetecknas av dysregulerad systemisk inflammation till följd av otillräcklig cellulär kortikosteroidaktivitet för svårighetsgraden av patientens kritiska sjukdom. Tecken och symtom på CIRCI inkluderar hypotension som är dåligt mottaglig för vätskor, minskad känslighet för katekolaminer, feber, förändrad mental status, hypoxemi och laboratorieavvikelser som hyponatremi och hypoglykemi. CIRCI kan förekomma i en mängd olika akuta tillstånd, såsom sepsis och septisk chock, akut andningsbesvärssyndrom (ARDS), svår samhällsförvärvad lunginflammation och icke-septisk systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS) tillstånd associerade med chock, såsom trauma, hjärtstillestånd och kardiopulmonell bypassoperation. Tre stora patofysiologiska händelser anses utgöra CIRCI: dysregulering av HPA-axeln, förändrad kortisolmetabolism och vävnadsresistens mot glukokortikoider (annan D, Pastores SM, et al. Crit Vård Med. 2017; 45(12):2089; Intensivvård Med. 2017;43(12):1781). Plasmaclearance av kortisol minskas markant under kritisk sjukdom på grund av undertryckt uttryck och aktivitet hos de primära kortisolmetaboliserande enzymerna i lever och njure. Dessutom, trots de förhöjda kortisolnivåerna under kritisk sjukdom, tros vävnadsresistens mot glukokortikoider uppstå på grund av otillräcklig glukokortikoidreceptor alfa-medierad antiinflammatorisk aktivitet.
granska de uppdaterade riktlinjerna
Dr. Stephen M. Pastorerna
mot denna bakgrund av de senaste insikterna om förståelsen av CIRCI och den utbredda användningen av kortikosteroider hos kritiskt sjuka patienter uppdaterade en internationell expertpanel från SCCM och European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) nyligen riktlinjerna för diagnos och hantering av CIRCI i ett tvådelat riktlinjedokument (Annane D, Pastores SM, et al. Crit Vård Med. 2017; 45(12):2078; Intensivvård Med. 2017; 43 (12): 1751; Pastores SM, annan D, et al. Crit Vård Med. 2018;46(1):146; Pastores SM, Andra D, et al. Intensivvård Med. 2018;44(4):474). För denna uppdatering använde den tvärvetenskapliga arbetsgruppen gradering av rekommendationer bedömning, utveckling och utvärdering (GRADE) metod för att formulera handlingsbara rekommendationer för diagnos och behandling av CIRCI. Rekommendationerna och deras styrka (starka eller villkorliga) krävde överenskommelse med minst 80% av arbetsgruppens medlemmar. Arbetsgruppen spenderade mycket tid och livliga diskussioner om diagnosen CIRCI och användningen av kortikosteroider för kliniska störningar som de flesta kliniker associerar med CIRCI: sepsis/septisk chock, ARDS och större trauma.
diagnos
arbetsgruppen kunde inte nå en överenskommelse om ett enda test som på ett tillförlitligt sätt kan diagnostisera CIRCI. De erkände emellertid att en delta-kortisol mindre än 9 kg/dL vid 60 minuter efter administrering av 250 kg cosyntropin och en slumpmässig plasmakortisolnivå på mindre än 10 kg/dL kan användas av kliniker. De föreslog också mot användning av plasmafri kortisol eller salivkortisolnivå över plasma Total kortisol. Otvetydigt erkände panelen begränsningarna av de nuvarande diagnostiska verktygen för att identifiera patienter med risk för CIRCI och hur detta kan påverka hur kortikosteroider används i klinisk praxis.
Sepsis och septisk chock
trots dussintals observationsstudier och randomiserade kontrollerade studier (RCT) under flera decennier, nytta-riskförhållandet för kortikosteroider för att behandla sepsis och septisk chock förblir kontroversiellt med systematiska recensioner och metaanalyser som antingen bekräftar (annan D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD002243) eller vederlägga (Volbeda M, et al. Intensivvård Med. 2015; 41: 1220) överlevnadsfördelen med kortikosteroider. Baserat på bästa tillgängliga data rekommenderade arbetsgruppen användning av kortikosteroider hos vuxna patienter med septisk chock som inte svarar på vätskor och måttlig till hög vasopressorbehandling men inte för patienter med sepsis som inte är i chock. Intravenös hydrokortison mindre än 400 mg/dag i minst större än eller lika med 3 dagar vid full dos rekommenderades snarare än hög dos och kort kurs. Panelen betonade den konsekventa fördelen med kortikosteroider vid chockomvandling och den låga risken för superinfektion med kortikosteroider med låg dos.
sedan publiceringen av de uppdaterade CIRCI-riktlinjerna rapporterades två stora RCT (mer än 5000 kombinerade patienter) av lågdos kortikosteroider hos patienter med septisk chock: den kompletterande Kortikosteroidbehandlingen hos kritiskt sjuka patienter med septisk chock (binjur) studie (Venkatesh B, et al. N Engl J Med. 2018; 378:797) och det aktiverade proteinet C och kortikosteroider för Human septisk chock (Aprocchss) – studien (annan D, et al. N Engl J Med. 2018;378:809). BINJURESTUDIEN inkluderade 3 800 patienter i fem länder och visade ingen signifikant skillnad i 90-dagars mortalitet mellan hydrokortisongruppen och placebogruppen (27,9% mot 28,8% respektive P=.50). Däremot rapporterade aprocchss-studien, som involverade 1 241 patienter i Frankrike, en lägre 90-dagars dödlighet i hydrokortison-fludrokortisongruppen jämfört med placebogruppen (43% mot 49, 1%, P=.03). Båda försöken visade en fördelaktig effekt av hydrokortison i antalet vasopressorfria och mekaniska ventilationsfria dagar. Blodtransfusioner var mindre vanliga i i hydrokortisongruppen än bland dem som fick placebo i BINJURSTUDIEN. Förutom hyperglykemi, som var vanligare i hydrokortisongruppen i båda studierna, var den totala frekvensen av biverkningar relativt låg.
det är viktigt att lyfta fram de viktigaste skillnaderna i studiedesign mellan dessa två RCT. Först i aprocchss-försöket tillsattes oral fludrokortison (50-occurg en gång dagligen i 7 dagar) till hydrokortison för att ge ytterligare mineralokortikoidstyrka, även om en tidigare studie inte hade visat någon extra fördel (Annane D, et al. JAMA. 2010;303:341). För det andra administrerades hydrokortison som en 50 mg IV-bolus var 6: e timme i APROCCHSS och gavs som en kontinuerlig infusion av 200 mg/dag i 7 dagar eller tills döden eller ICU-urladdning i binjurarna. Det är anmärkningsvärt att ämnena i BINJURSTUDIEN hade en högre frekvens av kirurgiska ingrepp (31,5% mot 18.3%), en lägre frekvens av njurersättningsterapi (12,7% mot 27,6%), lägre frekvens av lunginfektion (35,2% mot 59,4%) och urinvägsinfektion (7,5% mot 17,7%) och en högre frekvens av bukinfektion (25,5% mot 11,5%). Patienter i aprocchss-studien hade höga sekventiella organsvikt bedömning (SOFA) poäng och förenklad akut fysiologi poäng (SAPS) II värden som tyder på en sjukare population och förmodligen står för högre dödlighet i både hydrokortison och placebogrupper jämfört med binjure. Med tanke på nuvarande bevis anser författaren att överlevnadsfördelen med kortikosteroider vid septisk chock är beroende av flera faktorer: dos (hydrokortison större än 400 mg/dag), längre varaktighet (minst 3 eller flera dagar) och svårighetsgrad av sepsis. ”Ju svårare sepsis, desto mer septisk chock patienten är i, desto mer sannolikt är det för kortikosteroider att hjälpa dessa patienter att gå av vasopressorer och mekanisk ventilation. Jag anser att tillsatsen av fludrokortison är valfri.”