Detta är den första studien för att bedöma effekten av kodein upp-schema på dental opioid förskrivning i Australien. Det var en väsentlig ökning av dispenserad dental opioidanvändning efter upp-schemaläggning av kodin med relativt mindre ökningar i befolkningen och antalet kliniker. Som förväntat var detta signifikant för kodin och kodin med paracetamol, men också uppenbart för oxikodon och tramadol. Denna ökning inträffade trots de australiensiska terapeutiska riktlinjerna som indikerar att opioider inte ska användas första raden för att behandla tandvärk17, och tramadol rekommenderas inte heller17.
flera studier har bekräftat att NSAID ensamt eller i kombination med paracetamol är effektivare än opioidkombinationer för tandvärk27 och som sådana är opioider inte förstahandsbehandling i de nuvarande Australiensiska riktlinjerna17. Dessutom ger analgetiska doser av kodin ingen extra smärtlindring vid kirurgisk extraktion av tredje molar jämfört med paracetamol och ibuprofen ensam28. Dessutom hade patienter som genomgick tredje molära extraktioner som fick opioidkombinationsprodukterna signifikant mer negativa effekter jämfört med patienterna som fick NSAID-kombinationsprodukter27. Med tanke på opioidernas begränsade roll i tandvärk och att de allra flesta tandsjukdomar kräver aktiv behandling ensam där läkemedel endast skulle vara tilläggs17, teoretiskt sett bör dentala förskrivningen av opioider inte öka i en takt som är större än befolkningsförändringen. Tidigare longitudinella studier av dental opioidförskrivning i Australien visade ökningar i användningen av opioider11 men detta förklarar inte den signifikanta ökningen efter kodinuppsättningen. Ungefär en av fyra tandläkare i Australien (16-27%) skulle föredra användningen av smärtstillande medel endast (paracetamol, paracetamol/kodein, tramadol eller oxikodon) för tandvärk, i stället för NSAIDs29. Australiska Tandläkare tenderar att rekommendera tramadol om deras patient är allergisk eller finner kodin ineffektiv30, trots båda läkemedlen som kräver omvandling av cytokrom P450 2D6 till de aktiva metaboliterna. Den farmakogenomiska variationen av cytokrom P450 2D6 är väl etablerad och därför kommer patienter som har ärvt två icke-funktionella alleler av detta enzym sannolikt att finna båda läkemedlen ineffektiva. Dessutom har andra icke-kliniska faktorer identifierats för förskrivning av australiska Tandläkare, såsom patienttryck, rädsla för tvister och tandläkarnas önskan att få patienterna att må bra30.
medan ökningen av användningen av paracetamol/kodein delvis kan förklaras av uppläggningen av kodein, tyder den stora ökningen på att Tandläkare också kan förskriva opioider på ett olämpligt sätt, eller vissa människor kan förvärva opioider från tandläkare för missbruk31. En fallserieanalys av personer som sökte hjälp för opioidberoende visade att många initierade kodin för behandling av huvudvärk och tandvärk8. En tidigare studie i Boston, USA visade att en av åtta (12%) personer som presenterade akutmottagningen med ryggvärk, tandvärk eller huvudvärk försökte förvärva ett opioidläkemedel31. Ett förfyllt opioidrecept, som ges före extraktion av visdomständer, är en oberoende riskfaktor för ihållande opioidanvändning32. Dentala opioidrecept kan associeras med efterföljande opioidmissbruk hos ungdomar och unga vuxna33.
Dental förskrivning av opioider varierar väsentligt mellan länder. Understryker resultaten från denna analys av dentala opioidförskrivningshastigheter, en ny studie av Suda et al. jämfört opioid förskrivning mellan amerikanska och engelska tandläkare i 201634. Australiska Tandläkare föreskriver cirka fyra gånger mindre än de i USA (35,4 opioidrecept/1 000 amerikanska befolkningen jämfört med 8,6 opioidrecept/1 000 australiensiska befolkningen) och nästan fem gånger mindre än de i USA när de justeras av kliniker (58,2 opioidrecept/amerikansk tandläkare kontra 12.1 opioidrecept / australiensisk Tandläkare) 34. Dessutom föreskriver amerikanska tandläkare ett större utbud av opioider och långverkande opioider än Australiensiska tandläkare34. Trots denna väsentliga skillnad för amerikanska tandläkare föreskriver australiska Tandläkare 21 gånger mer opioider än engelska tandläkare när de justeras för befolkningen (0,5 recept/1 000 engelska befolkningen) och ungefär tio gånger hastigheten vid justering av kliniker34. Denna stora skillnad i förskrivningshastigheter inträffar trots att alla tre länder uppvisar liknande nivåer av oral hälsa mätt med till exempel förfallna, saknade och fyllda tandindex och nivåer av edentulousness35. Suda et al. noterade att en stor skillnad mellan förskrivningspraxis är att engelska tandläkare är begränsade till att förskriva från ett läkemedel formulary; de kan bara ordinera dihydrokodein på NHS34. Ändå måste en sådan slående kontrast ifrågasättas om detta beror på enbart förskrivningspraxis eller potentiellt opioidsökande beteende i dessa olika länder. Vidare kan det vara så att det finns mycket högre nivåer av opioidanvändning i England eftersom dessa läkemedel är lättillgängliga Över disken och därmed deras användning bara inte mätbar.
begränsningarna i denna studie är att Australiensiska PBS-data endast fångar förskrivning på PBS och inte inkluderar recept som är privatfinansierade. Dessutom skulle inget recept genereras där tandläkaren både ordinerade och levererade läkemedlet direkt till patienter. Det förväntas att dessa receptkällor kommer att vara relativt låga; dental dispensering är sällsynt i Australien. Receptuppgifter som dos, frekvens och behandlingstid var inte tillgängliga därför var det inte möjligt att bedöma receptens lämplighet. Dessa data är inte kopplade till sjuklighet eller dödlighet data så det är inte möjligt att fastställa någon koppling mellan dental opioid förskrivning och opioid missbruk. Ändå möjliggjorde dessa data internationella jämförelser och visade förskrivningstrender i större delen av befolkningen.
denna studie har betydande konsekvenser för folkhälsan. Det bör initiera en uppmaning till tandläkare angående deras roll i ansvarsfull opioidförskrivning, samt att omvärdera rekommendationerna från opioider i Tandläkare. Med tanke på det etablerade missbruket av farmaceutiska opioider i Australien5 och andra länder, och den tillhörande folkhälsobördan, bör Tandläkare endast förskriva opioider om NSAID och paracetamol inte har varit effektiva eller inte kan tolereras.de bör säkerställa att det finns ett verkligt terapeutiskt behov. Fortbildningsinsatser kan riktas mot lämplig användning och begränsningar av opioider i allmän tandläkare, med framtida forskning som syftar till att utveckla strategier för att förbättra opioidförskrivning bland tandläkare på individnivå.
strategier kan genomföras för tidig identifiering av personer som har högre risk att utveckla opioidberoende. Opioidberoende individer tenderar också att ha komorbiditeter av redan existerande kronisk smärta och psykiatriska tillstånd8. Höga frekvenser av samtidig tidigare psykisk hälsa, substansanvändning och kroniska smärtproblem registrerades för dessa dödsfall på grund av kodintoxicitet i en prospektiv studie från National Coronial Information System9. Med tanke på att den dominerande källan till droger för missbruk är mestadels genom överblivna piller från legitima recept anskaffas genom sociala nätverk4, tillverkare kan överväga formuleringen av opioider i mindre förpackningsstorlekar för att minska antalet överblivna piller från ett recept.
en annan åtgärd för att hjälpa till med förskrivning av läkemedel som är benägna att missbruka är Safe Script-programmet36, vilket är obligatoriskt i de australiensiska delstaterna Victoria och Tasmanien från April 2020. Detta initiativ gör det möjligt för förskrivare att få tillgång till receptbelagd övervakning i realtid för alla patienter som förvärvar läkemedel som är benägna att missbruka från varje förskrivare och apotekare för att hjälpa till med ’läkarshopping’ och för att förhindra ökat förvärv av dessa läkemedel från flera kliniker. Initiativet genomförs endast i två Australiensiska stater och inkluderar endast läkare, sjuksköterskor och apotekare. Med tanke på den betydande ökningen av användningen av kodein sedan schemaläggningsändringen, inklusive tandläkare i programmet, kommer att hjälpa dem att fatta mer välgrundade beslut när de förskriver droger av beroende till personer som söker opioider för icke-medicinsk användning.