Cytomegalovirus esofagit

Cytomegalovirus esofagit

I. vad varje läkare behöver veta.

cytomegalovirus (CMV) esofagit är oftast en sjukdom hos patienter med nedsatt immunförsvar. Det bör misstänkas hos en immunkomprometterad patient med odynofagi, ihållande smärta i centrala bröstet/epigastrisk smärta, illamående, kräkningar och/eller hematemes. Det är oftast relaterat till reaktivering av viruset hos individer infekterade, ofta asymptomatiskt, i barndomen. I immunkompetenta värdar är symtomen i allmänhet mildare och leder ofta inte till invasiv (dvs esophagogastroduodenoscopy ) utvärdering.

II. diagnostisk bekräftelse: är du säker på att din patient har cytomegalovirus esofagit?

diagnos misstänks kliniskt baserat på symtom, men bekräftas vid EGD och biopsi.

A. Historik del i: mönsterigenkänning:

vanligtvis presenterar en immunkomprometterad värd följande:

• bröstsmärta

• illamående och / eller kräkningar

• odynofagi

• ibland hematemes

B. Historia del 2: prevalens:

Klassiskt är CMV-esofagit en sjukdom i nedsatt immunförsvar. Det ses ofta i humant immunbristvirus (HIV) positiva patienter, särskilt hos dem med en CD4+ räkna mindre än 200; det ses också hos transplanterade patienter på immunsuppression, patienter som exponeras för steroider under längre tidsperioder och patienter med malignitet, särskilt de som behandlas med kemoradioterapi.

mildare sjukdomsmanifestationer har noterats hos patienter som inte är immunkompromitterade; sjukdomen är ofta självbegränsad hos dessa individer.

C. Historia del 3: konkurrerande diagnoser som kan efterlikna sjukdom cytomegalovirus esofagit.

Candidal esofagit utan tecken på oral tröst, herpes simplexvirus (HSV) esofagit och varicella zostervirus (VZV) esofagit kan alla efterlikna CMV-esofagit. Hos HIV-positiva patienter med CD4-tal <200 med dysfagi och mild odynofagi (med eller utan oral trast) behandlar många kliniker empiriskt för candidal esofagit med en studie av oral flukonazol med tanke på dess större prevalens jämfört med CMV-esofagit. Om ingen förbättring av symtomen ses inom 5 till 7 dagar, övre endoskopi utvärdering för ulcerös esofagit från CMV-infektion är motiverad.

i ett bredare sammanhang kan presentera symtom också efterlikna gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) eller magsårssjukdom (PUD).

D. Fysiska Undersökningsresultat.

fysisk undersökning är av begränsad användbarhet vid diagnos av CMV-esofagit.

E. vilka diagnostiska tester ska utföras?

flera laboratoriestudier kan vara till hjälp för att minska skillnaden till CMV-esofagit; definitiv diagnos ställs på grundval av biopsier av lesionerna.

vilka laboratoriestudier (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

fördjupad granskning av den serologiska diagnosen CMV finns i moderämnet.

vilka avbildningsstudier (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

guldstandarden för diagnos är övre endoskopi med biopsi av de såriga lesionerna. Sår är ofta serpiginösa och omgivande slemhinna påverkas i allmänhet inte. Med tanke på dess benägenhet att påverka den immunkompromitterade värden kan samtidiga candidala plack ses om candidal esofagit också är närvarande. Histologi kommer att avslöja intranukleära och intracytoplasmiska inklusioner i fibroblaster och endotelceller.

F. överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester associerade med denna diagnos.

laboratorietester inklusive blod CMV-antigenanalyser, kulturer och DNA-polymeraskedjereaktion (PCR) är inte användbara för utvärdering av misstänkt CMV-esofagit eftersom blodnivåerna av CMV inte på ett tillförlitligt sätt korrelerar med målorgan involvering.

III. Standardhantering.

hos immunkompetenta patienter kan sjukdomen vara självbegränsande eller mycket mild och kräver ingen behandling. Användning av antivirala medel hos immunkompetenta individer är en fråga om debatt.

hos immunkompromitterade patienter som har en definitiv diagnos av CMV-esofagit, är induktionsbehandling med intravenösa (IV) antivirala medel, specifikt ganciklovir, motiverad.

A. omedelbar hantering.

det valfria läkemedlet är ganciklovir (5 mg/kg två gånger dagligen) för immunkomprometterade patienter; detta bör fortsätta i 3 till 6 veckor, även om omvandling från IV till oral för avslutad kurs när symtomen har förbättrats är acceptabelt. Alternativt kan foscarnet (90 mg/kg två gånger dagligen) användas i 3 till 6 veckor.

Oral underhållsbehandling med valganciklovir efter avslutad induktionsfas är i allmänhet reserverad för immunkomprometterade individer som har drabbats av ett återfall av CMV gastrointestinal (GI) sjukdom. Valganciklovir ska inte användas för induktionsterapi hos immunkomprometterade värdar.

B. fysiska Undersökningstips för att styra hanteringen.

NA

C. laboratorietester för att övervaka svar på och justeringar i hanteringen.

på ganciklovir krävs övervakning av fullständigt blodtal varannan vecka (CBC) och serumkreatinin varje vecka. Läkemedlet kan behöva stoppas om cytopenier blir problematiska.

på foscarnet bör två veckors grundläggande metabolisk panel (BMP) med magnesium och fosfor övervakas. Det finns risk för nefrotoxicitet.

D. långsiktig förvaltning.

underhållsbehandling kan krävas om det finns ett återfall av CMV i GI-kanalen.

E. vanliga fallgropar och biverkningar av hantering

N/A

IV. Hantering med komorbiditeter

försiktighet vid användning av foscarnet vid njurinsufficiens; dosjustering krävs för nedsatt kreatininclearance.

B. Leverinsufficiens.

ingen förändring i standardhantering.

C. systolisk och diastolisk hjärtsvikt

ingen förändring i standardhantering.

D. kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom

ingen förändring i standardhantering.

E. Diabetes eller andra endokrina problem

ingen förändring i standardhantering.

F. Malignitet

ingen förändring i standardhantering.

G. immunsuppression (HIV, kroniska steroider, etc).

hos patienter med nydiagnostiserad HIV bör högaktiv antiretroviral (HAART) behandling initieras när initiala GI-symtom (illamående/odynofagi) har försvunnit.

H. primär lungsjukdom (kol, astma, ILD)

ingen förändring i standardhantering.

I. gastrointestinala eller näringsproblem

samtidig CMV-kolit: behandlingsrekommendationerna är desamma.

J. Hematologiska eller koagulationsproblem

ingen förändring i standardhantering.

K. demens eller psykiatrisk sjukdom/Behandling

ingen förändring i standardhantering.

A. Sign-out överväganden på sjukhus.

ingen specifik uppföljning.

B. förväntad vistelsetid.

för immunkompetenta patienter med CMV-esofagit kan symtom inte motivera en inpatientvistelse för IV-antivirala medel. I den immunkomprometterade värden rekommenderas initial induktion med antiviral terapi IV; induktionsterapi kan pågå så länge som 3 veckor, men om symtomen förbättras kan patienten övergå till orala antivirala medel för avslutad kurs.

C. När är patienten redo för urladdning.

patienter kan släppas ut när symtomen förbättras och patienten kan tolerera diet och terapi kan överföras till oral eller en lämplig IV-poliklinisk behandling upprättas.

D. Ordna för klinisk uppföljning

en upprepad endoskopi för att dokumentera slemhinneläkning kan vara motiverad, särskilt hos patienter som slutför 2 till 3 veckors behandling och fortfarande har symtom. Detta kan vara särskilt viktigt i den immunkompromitterade värden.

när ska klinisk uppföljning ordnas och med vem.

om det finns samtidig HIV-infektion ska patienten hänvisas till infektionssjukdomskliniken för att upprätta eller följa upp utskrivning efter sjukhus inom 2 till 3 veckor.

om upprepad endoskopi önskas, ordna GI-uppföljning inom 2-3 veckor, eller nära avslutningen av den föreskrivna läkemedelskursen.

vilka tester ska utföras före urladdning för att möjliggöra bästa klinikens första besök.

NA

vilka tester ska beställas som öppenvård före eller på dagen för klinikbesöket.

två gånger i veckan CBC och veckovis BMP för patienter på ganciklovir är indicerat; två gånger i veckan BMP med magnesium-och fosfornivåer är indicerade för patienter på foscarnet.

E. Placering Överväganden.

om öppenvård IV antivirala medel planeras, placering av central åtkomst före urladdning kommer att vara viktigt.

F. prognos och patientrådgivning.

CMV-infektion i den immunkompetenta värden försvinner ofta spontant utan ingrepp eller följder. CMV-esofagit i den immunkompromitterade värden kan återkomma; denna risk kan minimeras genom att slutföra behandlingen enligt anvisningarna och vara kompatibel med HAART-terapi hos HIV-patienter.

A. Kärnindikatorstandarder och dokumentation.

NA

B. Lämplig profylax och andra åtgärder för att förhindra återtagande.

om det är relaterat till HIV, se avsnittet om HIV för lämplig uppföljning.