Takeaway Points:
- titta och vänta kan vara en lämplig behandlingsstrategi
- det finns inga bevis för att tidig behandling har någon fördel vid kronisk lymfocytisk leukemi (CLL).
- behandlingen bör baseras på vad som händer med amerikanska patienter och i de flesta fall inte med vårt ALC (absolut lymfocytantal).
Quiz (där vi får spela läkare)
nio månader efter diagnosen berättar en medpatient med CLL att hans WBC (antal vita blodkroppar) är 49 000 med ett ALC (absolut lymfocytantal) på 42 000. Han har kluster av 2 x 1 cm noder i båda axillorna (armhålorna). Labs är annars OK. Han mår bra, bara lite trött och stressad. Han frågar vilka symtom eller laboratorieresultat som kan indikera att det är dags att behandla. Du berätta för honom:
- oförklarlig feber >38 kg c x 2 veckor utan infektion
- oförklarlig viktminskning >10% under 6 månader
- dränkande nattliga svettningar >1 månad utan infektion
- svår trötthet
- WBC >100,000
- alla ovanstående
- 1-4
rätt svar är nummer 7.
många läkare får fel och svarar # 6.
Detta är ännu en bra anledning att bli vår egen expert eller se till att vi konsulterar med en.
Skäl Att Behandla Inkluderar:
- B-symtom (det finns inga a-symtom)
- viktminskning >10% av kroppsvikt under tidigare 6 månader
- svår trötthet (ambulerande och kapabel till all egenvård men oförmögen att utföra några arbetsaktiviteter
- feber >38 kg C i minst 2 veckor utan tecken på infektion
- drenching nattsvett i mer än en månad utan tecken på infektion
- bevis på progressiv benmärgsfel manifesteras av låga blodtal (cytopenier) inklusive anemi (låga röda blodkroppar) eller trombocytopeni (låg trombocyter)
- massiv eller symptomatisk splenomegali (förstorad mjälte)
- massiva lymfkörtlar eller kluster av noder (>10 cm) eller progressiv eller symptomatisk lymfadenopati (förstorade lymfkörtlar)
- autoimmun hemolytisk anemi (AIHA där kroppen attackerar sina egna röda blodkroppar) och/eller Immuntrombocytopenisk Purpura (ITP där kroppen attackerar sina egna blodplättar) som är dåligt mottaglig för steroider eller annan standardterapi
- stigande ALC med en ökning med mer än 50% under en 2-månadersperiod eller en lymfocytfördubblingstid (ldt) <6 månader. Om ALC är < 30 000 ska LDT inte användas som det enda kriteriet för att påbörja behandlingen.
- den sista indikationen för behandling, nämligen en snabbt stigande ALC är kontroversiell.
Observera att det inte finns någon absolut nivå av ALC som kräver behandlingar.
förord:
hematologi i allmänhet och CLL specifikt är fulla av jargong och akronymer som kan vara både överväldigande och skrämmande. Med tid och erfarenhet blir du bekant med terminologin och akronymerna. Vi kommer att försöka förklara varje medicinsk term första gången den visas i en artikel, men vi kommer att använda den sanna terminologin så att du får tröst och förtrogenhet med de medicinska termerna som du kommer att se i dina labbrapporter och i medicinska artiklar. Vi har också en ordlista och en lista med förkortningar och akronymer som referens.
titta och vänta:
det verkar så kontraintuitivt. Och frustrerande. Vi lär oss att vi har cancer, och då blir vi tillsagda att sitta på våra händer och titta och vänta tills vår cancer blir dålig nog att vi behöver behandla den. Borde vi inte försöka slå ut det när det fortfarande är i sin linda och inte har blivit en aggressiv och ofta skrymmande motståndare? Svaret på denna fråga från och med idag är ett rungande nej!
anledningen till denna rekommendation att vi undviker behandling tills vi har signifikanta symtom (Se artikel om symtom) och istället får höra att ”titta och vänta” eller som många av oss säger ”Titta och oroa sig” eftersom det inte finns några bevis för att några tidiga terapier är till hjälp. I själva verket jämförde denna berömda studie som publicerades 1998 ”Watch And Wait” till tidigt ingripande med klorambucil, en oral kemoterapi och vid den tiden vårdstandarden och fann att gruppen på klorambucil gick något sämre.
visserligen har vi mycket bättre behandlingar idag. Vad vi vet nu är att vi inte visste då är att en betydande procent av oss kan förutsägas baserat på våra prognostiska indikatorer för att eventuellt aldrig behöva behandling och att ha en normal livslängd. Att ta till och med en ”mild” kemoterapi som klorambucil kan inte förbättras på en redan normal livslängd och är mer sannolikt att öka dödligheten och sjukligheten för den gruppen.
sedan den 1998-studien, som Dr Furman påpekar i videon som följer, av olika skäl har ingenting visat sig göra skillnad för att förbättra vår totala överlevnad, men det finns skäl att tro att det är värt att sätta upp försök för att undersöka om det kan hjälpa till att ingripa tidigare med några av de nyare drogerna hos de högsta riskpatienterna.
tills vi har resultaten från försök där nyare medel används innan det finns några ”skäl att behandla” hos obehandlade patienter, stöder data bara inte tidig behandling. Men med det sagt tror jag att dessa försök måste göras för att testa denna teori.
skäl att behandla:
take away-punkterna i början av artikeln listar vad experterna mest är överens om är giltiga skäl att starta behandlingen. Förstå att dessa riktlinjer sammanställdes genom att sätta många CLL-experter i ett rum och låsa dörren tills de kom överens om en uppsättning regler. De har aldrig studerats i kliniska prövningar. De är bara vettiga.
dessutom är dessa regler inte svåra och snabba. Till exempel är ett trombocytantal på mindre än 100 000 onormalt lågt och en indikator för behandling i de flesta riktlinjer, men om det är stabilt och inte i ett fritt fall är det rimligt att diskutera med vår läkare möjligheten att vänta och följa trenden. Oron är att om våra räkningar gick för lågt, skulle de flesta terapier vara utanför bordet, eftersom vi inte kunde tolerera en ytterligare minskning av våra blodnivåer som är så vanligt med mer kemo. Nu, medan detta fortfarande är ett bekymmer, är det mindre så idag eftersom många av de nya behandlingsalternativen inte är lika hårda på benmärgen och kan användas säkrare även när vi redan har låga räkningar.
det är fortfarande den knepiga delen. Vi vill inte vänta tills vi är för sjuka för att tolerera den nödvändiga behandlingen för att kontrollera vår sjukdom, men vi vill säkert inte ingripa för tidigt.
Onclive Peer Exchange Video:
Inledning: Upfront behandling hos patienter med CLL
denna video har en Vem är vem i CLL forskning. Jag är tacksam för OncLive för att ordna det och publicera det på youtube.com. det tar upp frågan om när man ska behandla och risken att behandla för tidigt.
Dr. Kipps säger och jag håller med: ”Vi har många nya mycket spännande behandlingar som kommer ner i gädden, men jag tycker att det är ett rättvist uttalande att om jag var en CLL-patient skulle jag hellre behandlas imorgon med ännu bättre förståelse för hur man använder dessa nya agenter än att behandlas idag.”
Brian Koffman 2/24 redigerad av Terry Evans
clladm1n