Abstrakt
Clear cell papillary renal Cell carcinoma (CCP-RCC) är en nyligen beskriven, relativt ovanlig variant av renal cell carcinoma (RCC) med en rapporterad förekomst av 4,1%. Trodde att endast uppstå hos dem med njursjukdom i slutstadiet identifieras CCP-RCC alltmer hos dem utan nedsatt njurfunktion. CCP-RCC har unika morfologiska, genetiska och immunhistokemiska egenskaper som skiljer dem från både konventionella renala cellkarcinom och papillära njurcellskarcinom. Immunohistokemiskt är dessa tumörer positiva för CK7 och negativa för CD10 och racemas. Detta står i kontrast till konventionella njurcellskarcinom (CK7-negativa, CD10-positiva) och papillära cellkarcinom (CK7, CD10 och racemas-positiva). Dessa tumörer verkar vara indolenta i naturen, utan aktuella dokumenterade fall av metastatisk spridning. Vi presenterar fallet med en 42-årig kvinna som presenterade en tillfällig upptäckt av en njurmassa som på en kärnbiopsi rapporterades som klart cellkarcinom, Fuhrman grad 1. Hon genomgick därefter en radikal nefrektomi och ytterligare histologisk undersökning avslöjade tumören att vara en klar cell papillär njurcellscancer, Fuhrman grad 1.
1. Inledning
Världshälsoorganisationen 2004 har klassificerat njurcellscancer i de olika histologiska subtyperna . Who: s histologiska klassificering av njurcellstumörer 2004 är som följer:(1)clear cell renal cell carcinoma,(2)multilocular clear cell renal cell carcinoma,(3)papillary renal cell carcinoma (typ 1 och 2),(4)chromophobe renal cell carcinoma,(5)carcinoma av uppsamlingskanalerna av Bellini,(6)renal medullary carcinoma,(7)XP11 translokation carcinom,(8)carcinoma associerat med neuroblastom,(9)mucinous tubular och spindelcell carcinoma,(10)renal cell carcinoma, oklassificerad,(11)papillär adenom,(12)onkocytom.
men år 2000 började en ny enhet erkännas efter att ha rapporterats av Michal et al. och senare av Tickoo et al. . På senare tid International Society of Urological patologer Vancouver klassificering rekommenderas inklusive klar cell papillär njurcellscancer (bland andra) i klassificeringen . Histologiskt består dessa tumörer av ett enda lager av celler med klar cytoplasma organiserad i rörformiga, cystiska och papillära mönster. Immunohistokemiskt är de positiva för CK7 och negativa för CD10 och racemas. De uppvisar inte de typiska cytogenetiska förändringarna associerade med antingen papillär eller klar cell njurcellskarcinom . Tickoo et al. initialt rapporterade sådana lesioner som uppträder hos patienter med njursjukdom i slutstadiet; efterföljande utredare började dock identifiera tumörer med motsvarande histologiska och immunhistokemiska egenskaper hos patienter utan nedsatt njurfunktion . Den utbredda tillgängligheten av tvärsnittsavbildning har lett till en ökning av identifieringen av njurmassor och en återuppkomst i nyttan av njurbiopsi för att hjälpa till med karakteriseringen av sådana lesioner. Det finns ett växande erkännande att kronisk njursjukdom postradisk nefrektomi är förknippad med ökad dödlighet och därför finns det en rörelse mot nephron sparsam kirurgi eller aktiv övervakning hos patienter med indolenta lesioner . En uppskattning av nya histologiska subtyper av RCC, såsom klar cell papillär njurcellscancer, och deras biologiska beteende, kommer att hjälpa kliniker att ge patienter råd om säker och lämplig hantering av sådana tumörer.
2. Fallpresentation
vi presenterar ett fall av en 42-årig kvinna som befanns ha en tillfällig njurmassa, som vid histologisk undersökning av det utskurna provet visade sig vara ett klart cellpapillärt karcinom, en relativt ovanlig variant av njurcellkarcinom. Patienten är en 42-årig kvinna som presenterade sin lokala läkare med en två veckors historia av nacksmärta och radikulära smärtor som sträcker sig in i hennes högra arm. En datortomografi av hennes halsryggen avslöjade multilevel intervertebral skiva och facettled degenerativ förändring vilket resulterar i neural exit foraminal förträngning. Hon noterades ha höjt inflammatoriska markörer (WCC 27.5, neutrofiler 24.8 och CRP 319) och S. aureus isolerades på en blodkultur. Hon påbörjades på IV-antibiotika; men hennes symtom misslyckades med att förbättra och hon utvecklade därefter betydande smärta i nedre ryggen för vilken en CT i ländryggen ordnades. Detta avslöjade inga övertygande bevis på en infektionsprocess i ländryggen; emellertid identifierades en 47 31 mm fast övre polmassa med en oregelbunden periferi och inre förkalkning i vänster njure, misstänkt för ett njurcellscancer.
njurmassan karakteriserades vidare med en trippelfas abdominal CT-skanning och detta bekräftade en 4 4, 9 4, 5 cm heterogen massa i den övre polen på vänster njure. Det fanns inga tecken på involvering av vänster renal ven och ingen radiologiskt signifikant lymfadenopati sågs. Hennes filmer granskades och beslutet fattades att biopsi den vänstra njurmassan för att fastställa om lesionen var neoplastisk eller inflammatorisk. En kärnbiopsi av vänster njure rapporterades som en Fuhrman grad 1, klar cell njurcellscancer (Figur 1). Hon var sedan bokad för en elektiv laparoskopisk vänster radikal nefrektomi. Hon genomgick denna procedur utan komplikationer och hade en händelselös postoperativ kurs som därefter släpptes hem på dag fyra.
makroskopisk undersökning av det kirurgiska provet avslöjade en tumör i mitten av njuren som ligger överlägsen renal hilum som mäter 48 mm 40 mm 46 mm. tumören var väl omskriven och utbuktade anteriorly in i men inte genom njurkapseln. Den skurna ytan var brokig grädde, ljusbrun, gul och mörkbrun utan områden med nekros. Fokal förkalkning sågs. Mikroskopisk undersökning avslöjade att tumören bestod av enhetliga celler med klar cytoplasma och låg kärnkvalitet anordnad i tubuler med små cyster och papillära strukturer. Ett enda cellskikt sågs i dessa formationer. Komponentcellerna visade framträdande subnuclear cytoplasmatisk clearing. Det fanns områden med stromal skleros med färsk och gammal blödning, kolesterolkristaller och hemosiderinbelastade makrofager. Dystrofisk förkalkning sågs inom områdena sklerotisk stroma. Det fanns inga psammoma-kroppar. Buntar av glatt muskulatur fanns i tumörkapseln och i tumören, i områden som omger de rörformiga och acinära strukturerna. Tumörcellerna var starkt positiva för CK7 och CK19 och negativa för CD10 och racemase. Detta mönster av färgning är i linje med en klar cell papillär karcinom snarare än en konventionell klar cell renal cellkarcinom eller papillär cellkarcinom.
3. Diskussion
clear cell papillär njurcellskarcinom är en relativt nyligen erkänd variant av njurcellskarcinom och har identiska egenskaper med andra tumörer som olika klassificeras som clear cell papillär och cystisk njurcellskarcinom, clear cell tubulopapillär njurcellskarcinom, renal angiomyoadenomatös tumör och sporadisk njurcellskarcinom med diffus CK7-positivitet . Ny serie av nefrektomi prover rapporterade clear cell papillär cancer att vara den fjärde vanligaste varianten av njurcellscancer bakom clear cell (70%), papillär (16.6%) och kromofobkarcinom (5,9%) med en förekomst av 4,1% . Dessa tumörer uppträder över ett brett åldersintervall (26-85, medelvärde 60 år) utan en förkärlek för kön .
histologiskt består dessa tumörer av ett enda lager av kuboidala celler med klar cytoplasma anordnad i rörformiga, cystiska och papillära mönster (Figur 2). Kärnor separeras vanligtvis från cellens bas och kärnkraftsegenskaperna är sådana att alla CCP-RCC är Fuhrman grad 1 eller 2. Karaktäristiskt har cellerna subnukleära vakuoler, som liknar körtlarna i endometrium i tidig sekretorisk fas. Ett annat konsekvent resultat är närvaron av glatta muskelbuntar i tumörkapseln och utspridda i hela tumörens kropp (figur 3). Till skillnad från klart cellkarcinom är dessa tumörer positiva för CK7 och till skillnad från papillärt karcinom är de negativa för CD10 och racemas (Figur 4). De uppvisar inte vinster av kromosom 7 eller 17 eller förlust av kromosom Y som ses i papillär njurcellscancer, och de uppvisar inte heller förlust av kromosom 3p-eller VHL-genmutationer som ses i klart cellkarcinom. De kan innehålla områden med en slående likhet med konventionella renala cellkarcinom. Med tanke på denna tumör heterogenitet innebär potentialen för provtagningsfel associerat med ett litet kärnbiopsiprov att försiktighet bör uppvisas när man försöker ställa en diagnos av CCP-RCC på kärnbiopsi. Radiologiskt är dessa tumörer otydliga från andra njurcellskarcinom, som uppträder som en fast förstärkande heterogen massa efter administrering av IV-kontrast.
Kliniskt är över 95% av dessa tumörer mindre än 4 cm i storlek (pT1a) och de visar inte invasion av njurvenen . Hittills har det inte rapporterats några fall av metastaser associerade med dessa tumörer. Med tanke på deras benägenhet att vara av låg grad och Stadium, och brist på metastatisk potential, anses dessa tumörer vara indolenta i naturen och kanske klassificeras bättre som tydliga cellpapillära tumörer. Med tanke på denna premiss, om en säker histologisk diagnos av en sådan tumör görs på en njurbiopsi, kunde de aktivt undersökas särskilt i fattiga kirurgiska kandidater med flera medicinska komorbiditeter eller hos dem med redan existerande njursjukdom. Nefrektomi, antingen partiell eller radikal, erbjuder definitiv hantering av dessa tumörer. Starkt övervägande bör ges till möjligheten av en nephron sparande tillvägagångssätt om storleken och placeringen av lesionen gör det möjligt att minska risken för postoperativ kronisk njursjukdom och dess associerade följder.
Sammanfattningsvis är clear cell papillary renal cell carcinoma en ovanlig variant av njurcell neoplasm som medan otydlig radiologiskt från andra njurcellstumörer har distinkta histologiska och immunhistokemiska egenskaper. Det presenterar vanligtvis som en låggradig tumör med lågt Stadium och nuvarande bevis tyder på att den inte har någon metastatisk potential. Denna indolenta tumör är lämplig för aktiv övervakning eller en nephron sparande tillvägagångssätt bör operativ hantering användas. Patologer måste vara medvetna om denna enhet för att undvika feldiagnos, särskilt eftersom det biologiska beteendet hos denna tumör skiljer sig mycket från det för konventionellt klart cellkarcinom och därför potentiellt har olika hanteringsalternativ. Fram till väldokumenterade fall av metastaser har rapporterats, kanske dessa neoplasmer klassificeras mer lämpligt som tydliga cell papillära tumörer.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.