Clazakizumab i sen antikroppsmedierad avstötning: studieprotokoll för en randomiserad kontrollerad pilotstudie

studiedesign och försöksflöde

denna prospektiva bi-Center-studie (Medical University Vienna och Charit Ukrainian University Medicine Berlin) är en utredningsinitierad fas 2-pilotstudie utformad för att bedöma säkerheten, toleransen och effekten (preliminär bedömning) av den humaniserade anti-IL-studien-6 monoklonal antikropp clazakizumab i sen abmr. Sponsorn för denna icke-kommersiella rättegång är medicinska universitetet i Wien. Förutom studiedesign kommer sponsorn att genomföra försöket (i samarbete med forskningspartners) och vara ansvarig för alla dess vetenskapliga, etiska, reglerande och juridiska aspekter. Finansiären (Vitaeris Inc., Vancouver, Kanada) har fastställt finansieringsvillkor och kommer att tillhandahålla extern finansiering.

vi antar att administrering av clazakizumab hos njurtransplanterade mottagare utöver baslinjen immunsuppression kommer att ha en acceptabel säkerhetsprofil, som tidigare rapporterats för patienter med autoimmuna sjukdomar. Dessutom antar vi att upprepad administrering av clazakizumab kommer att motverka vävnadsinflammation och skada vid pågående ABMR, i synnerhet inflammation i mikrocirkulationen, humant leukocytantigen (HLA)-specifik B-cell alloresponse och alloantikroppsutlöst kronisk transplantatskada.

ett flödesschema för försöket visas i Fig. 1. Ett schema över händelser finns i Fig. 2, och en signerad SPIRIT 2013 checklista bifogas som en kompletterande fil (ytterligare fil 1). Studien består av två efterföljande deldelar. I en första Del (Del A) kommer deltagarna att randomiseras för att få antingen clazakizumab (25 mg subkutan injektion) eller placebo under en period av 12 veckor (administrering av clazakizumab/placebo dag 0 och efter fyra och åtta veckor). Efter 11 veckor kommer patienterna att utsättas för en första uppföljningstransplantationsbiopsi. Vid vecka 12 kommer Del A att slutföras och randomiseringssekvensen kommer att avblindas för en första analys av data. Primära mål för denna del av försöket är att bedöma säkerheten och toleransen för en kort behandlingstid. Dessutom kommer Del A att möjliggöra en första preliminär bedömning av effekten av clazakizumab på ABMR-associerad inflammation detekterad i perifert blod och i avstötningsorganets allograft. Efter vecka 12 kommer alla studiepatienter att gå in i en öppen del av studien (del B) och kommer att få 25 mg clazakizumab i fyra veckors intervall fram till slutet av studiebesöket efter 52 veckor. Efter 51 veckor kommer patienterna att utsättas för en andra protokollbiopsi. Viktiga mål för del B är att utvärdera säkerheten och toleransen för en långvarig behandlingsperiod med clazakizumab och den långsiktiga effekten av denna antikropp på utvecklingen av ABMR, avstötningsassocierade biomarkörer och njurallograftfunktion och överlevnad under en period av 12 månader.

även om studien inte var utformad för att undersöka någon rebound-effekt efter avslutad behandling med clazakizumab, efter det sista studiebesöket, kommer alla studiedeltagare att övervakas för alla tecken på försämring av njurtransplantationsfunktionen vid regelbundna uppföljningsbesök var fjärde vecka i fem månader efter den sista dosen (5 Half-life) i polikliniker.

vi förväntar oss slutförande av patientrekrytering efter 18 månader och slutförande av studien efter 30 månader.

deltagare

vi kommer att inkludera njurtransplantationsmottagare med cirkulerande anti-HLA DSA och biopsi funktioner av ABMR i en indikationsbiopsi utförd för ett positivt DSA-resultat efter transplantation och/eller långsam försämring av allograftfunktion och / eller proteinuri. Andra viktiga inklusionskriterier är ett fungerande transplantat vid 365 dagar efter transplantation och en uppskattad glomerulär filtreringshastighet (eGFR) > 30 mL/min/1.73 m2. Denna eGFR-tröskel har valts för att undvika inkludering av transplantationer med hög grad av irreversibel kronisk skada (för patienter med mycket avancerad transplantatskada kan en hållbar behandlingsförmån inte längre förväntas). Inkluderings-och uteslutningskriterier anges i Tabell 1.

Randomiseringsprocedur

för del A kommer patienterna att randomiseras 1:1 till en av de två studiearmarna (clazakizumab kontra placebo) med en webbaserad randomiseringsplattform (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer). Randomisering kommer att stratifieras av studieplatsen och enligt ABMR-kategorier (aktiv ABMR kontra kronisk/aktiv ABMR) för att säkerställa en balans mellan patienter med dessa två histologiska typer mellan de två armarna.

beräkning av provstorlek

för denna pilotstudie har ingen exakt uppskattning av provstorlek utförts, eftersom effektstorleken är okänd (Det finns ingen tidigare information att basera en provstorlek på). Den primära slutpunkten kommer att vara säkerhet och tolerans. En preliminär bedömning av effektresultat hos 20 njurtransplanterade mottagare med sen ABMR kommer att ge första data om effekten av clazakizumab på kliniska, morfologiska, immunologiska och molekylära slutpunkter. Respektive resultat (t.ex. jämförelse mellan clazakizumab och placebo med avseende på mikrocirkulationsinflammation och molekylära avstötningspoäng), inklusive en bedömning av variabilitet, kan förväntas ge en värdefull grund för utformningen av framtida studier.

interventioner

Clazakizumab eller placebo kommer att administreras som en enda subkutan injektion av 1 mL vardera av blindad kvalificerad studiepersonal. Clazakizumab kommer att levereras i endosflaskor (25 mg/mL) för injektion och tillhandahålls av Vitaeris Inc. Placebo-medicinen kommer att administreras med normal saltlösning för injektion och kommer att tillhandahållas av utredaren. I del A i studien kommer clazakizumab eller placebo att administreras i fyra veckors doser som enstaka SC-injektion på dag 0 och vid vecka 4 och 8. Under del B kommer alla patienter att få fyra veckors doser av clazakizumab från och med Vecka 12, sedan vid veckor 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, och 48 (studiebesök vid Vecka 52).

följande läkemedel är förbjudna under studien: rituximab; eculizumab; proteasomhämmare; intravenöst immunoglobulin; plasmautbyte eller immunoadsorption; och andra undersökningsläkemedel/behandlingar inklusive kommersiellt tillgängliga anti-IL-6/IL-6R monoklonala antikroppar såsom tocilizumab. Följande samtidiga läkemedel kommer att tillåtas under studien: kalcineurinhämmare (takrolimus eller cyklosporin A); däggdjursmål för rapamycin (mTOR) – hämmare (everolimus eller rapamycin); mykofenolatmofetil (MMF)/mykofenolatnatrium; och kortikosteroider med låg dos (prednisolon 5 mg/dag).

immunsuppression vid baslinjen

vid diagnos av sen ABMR, alla mottagare (båda armarna i Del A) på behandling med en kalcineurinhämmare eller en mTOR-hämmare, utan azatioprin eller MMF/mykofenolsyra, kommer att få MMF (initialt 2 200 mg per dag; stegvis ökning till 2 1000 mg per dag om det tolereras) för att undvika under-immunsuppression. Vårt protokoll tillåter inte MMF-doser > 2000 mg per dag. Det saknas solida data om optimal dosering av MMF i ABMR; en oro i detta avseende kan vara att högre MMF-doser markant kan öka den hematologiska toxiciteten för IL-6-blockad (t.ex. leukopeni). Takrolimus kommer att justeras för att uppnå målnivåer i intervallet 5-10 ng/mL, CyA till 80-120 ng / mL. Mottagare som tidigare hade avvanda steroider kommer att få låg dos prednisolon (5 mg/dag). För varje deltagare kommer typen av immunsuppression och dess modifieringar under studieperioden att dokumenteras.

bländande och avblindande

randomisering (del A) kommer att genomföras på de två studieplatserna av icke-blinda apotekare, som också är ansvariga för beredningen av clazakizumab och placebo (0,9% saltlösning). För att upprätthålla och garantera förblindning och för att undvika potentiell avblindning av gruppallokering kommer preparat av verkligt läkemedel och placebo att vara identiska i färg, utseende och lukt. De deltagande utredarna, medicinsk interagerande Personal och studiedeltagarna kommer att bli blinda för gruppallokering; det kliniska teamet kommer inte att kunna komma åt listan över säker tilldelning (begränsad lösenordsskyddad åtkomst) förrän den sista patienten har slutfört del A. För tidig avblindning kan vara nödvändig i fall av medicinska nödsituationer, allvarliga medicinska tillstånd, där deltagarna inte kan behandlas tillräckligt om inte den medicinska personalen känner till de tilldelade behandlingsförhållandena eller rapporter om misstänkta oväntade allvarliga biverkningar (SAEs). Avblindning kan vid behov begäras av data and safety monitoring board (DSMB).

Resultatparametrar

primära och sekundära resultatmått beskrivs i Tabell 2. Ett schema över händelser finns i Fig. 2. Primära resultatmått är säkerheten och toleransen för clazakizumab, utvärderad under hela studieperioden (19 besök fram till EOS-besök vid 52 veckor, dag 0, veckor 1, 2, 3, 4, 8, 11, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48, 51, och 52). Enligt International Conference on Harmonization (ich) statistiska principer gäller säkerheten den medicinska risken för deltagarna, bedömd av laboratorietester, vitala tecken och AEs, medan tolerans beskriver i vilken grad öppen AEs kan tolereras av individen (vilket återspeglas av graden av bortfall på grund av brist på tolerans). Sekundära effektmått är farmakokinetiken (PK, klazakizumabkoncentrationen) och farmakodynamiken (PD) för klazakizumab, bedömd genom seriella mätningar av C-reaktivt protein (CRP). Undertryckande av detta hepatocyt-härledda akutfasprotein visade sig tidigare vara en värdefull surrogatmarkör för anti-IL-6-effekt . För preliminär effektivitetsbedömning, blod-härledda biomarkörer av ABMR (DSA-egenskaper, cytokiner och markörer för endotelaktivering/skada, mönster av perifera blodleukocyt-subpopulationer) kommer att bedömas dag 0 och efter 12 och 52 veckor. Dessutom kommer vi att studera IL-6 / IL-6R-transkript (före studieinitiering och vid vecka 12 och 52) för att klargöra om och i vilken utsträckning neutralisering av IL-6 modulerar genuttryck. Den totala immunsuppressiva effekten av clazakizumab kommer att utvärderas genom övervakning av TTV-belastning i plasma.

studien kommer att inkludera två protokollbiopsier, en tidig biopsi efter 11 veckor (före slutet av Del A) för att främst dissekera effekten av IL – 6-blockad på mikrocirkulationsinflammation i direkt jämförelse med placebo och en sen biopsi efter 51 veckor (före slutet av Del B) för att bedöma effekten av clazakizumab på utvecklingen av kronisk skada (omfattning av transplantation glomerulopati, interstitiell fibros och tubulär atrofi). De två biopsierna kommer var och en att utföras kort (en vecka) före slutet av respektive studiedelar, för att undvika störningar i detaljerade farmakokinetiska analyser planerade i veckorna 12 respektive 52. Alla biopsier kommer att utvärderas för ABMR-typiska genuttrycksmönster (ATAGC, Alberta University, Edmonton; major read-out: molecular ABMR score). Dessutom kommer njurfunktion, proteinutsöndring, transplantatsvikt och död att utvärderas under hela studieperioden. Slutligen kommer vi att bedöma effekten av IL – 6-blockad (jämfört med placebo) på PK av pantoprazol som ett sondläkemedel av cytokrom (CYP) – beroende levermetabolism. Pantoprazol valdes, eftersom enstaka doser tolereras väl och CYP2C19-aktivitet är känslig för fenokonversion under inflammation . På dag 0 och veckor 12 och 52 kommer pantoprazol att administreras i en dos av 20 mg intravenöst och läkemedelsnivåer kommer att bestämmas varje timme under en period av 6 timmar. Hos patienter med kontinuerlig protonpumpshämmare, oral behandling kommer att pausas i tre dagar före PK-testning och startas om en dag därefter.

säkerhetsutvärdering och rapportering av biverkningar

i alla kliniska situationer, inklusive nödsituationer, kommer adekvat medicinsk vård att tillhandahållas. Säkerhetsutvärdering kommer att omfatta en noggrann övervakning av alla biverkningar (AEs), inklusive SAE. Det finns inga tillgängliga data om säkerhet och tolerabilitet för clazakizumab i transplanterade populationer. Från tidigare studier finns dock resultat som erhållits hos > 1000 clazakizumab-behandlade patienter/deltagare tillgängliga för bedömning av säkerhetsmönster. Tabell 3 ger en sammanfattning av AEs som rapporterats för clazakizumab i en dos av 25 mg/månad i två representativa fas 2-studier utförda på patienter med artrit.

Interimsanalyser

denna studie kommer att övervakas av en oberoende DSMB för att bedöma säkerhet och datakvalitet. För att upptäcka stora skillnader mellan grupper när det gäller säkerhetsaspekter i tid kommer styrelseledamöterna att instrueras att utföra interimsanalyser efter att 10 och 20 patienter har slutfört del A i studien. DSMB kommer att analysera inspelade AEs-och säkerhetslaboratorieresultat i förhållande till randomiseringssekvensen.

DSMB kan överväga att stoppa försöket om det övergripande mönstret för relaterade SAE eller förändringar i säkerhetslabbresultat starkt stöder en större säkerhetssignal. Del A: om sex deltagare upplever relaterade (definitivt och eventuellt) SAE (vanliga toxicitetskriterier > grad 3 eller svår/medicinskt signifikant) och/eller väsentligen förhöjda nivåer av leverparametrar (alaninaminotransferas , aspartataminotransferas och/eller bilirubin > 3 övre normalgräns ) eller neutropeni (< 0,5 G/L), kommer DSMB att avblinda säkerhetsresultaten. Om fem eller alla deltagare är i clazakizumab-gruppen, kommer studien att stoppas. På samma sätt, om sex relaterade SAE och/eller väsentliga avvikelser i leverenzymer eller neutrofilantal förekommer i samma systemorganklass, kommer DSMB att avblinda dessa SAE och om fem eller alla SAE är i clazakizumab-gruppen, då studien kommer att stoppas. Del B( Alla deltagare på clazakizumab-behandling): om 10 personer upplever läkemedelsrelaterade SAE eller 10-relaterade SAE förekommer i samma systemorganklass, kommer försöket att stoppas (det totala antalet relaterade SAE bör också inkludera relaterade SAE som förekommer hos de clazakizumab-behandlade individerna under Del a).

för denna pilotstudie definieras inte exakta statistiska definitioner av kriterier för för tidig studieavslutning.

kvalitetskontroll och kvalitetssäkring

övervakningsförfaranden kommer att inkludera fördefinierade regelbundna besök på de två studieplatserna. Utredarna kommer att ge tillgång till alla källdokument inklusive fallrapportformulär och andra protokollrelaterade dokument. Deltagarnas konfidentialitet kommer att upprätthållas i överensstämmelse med lokala bestämmelser. Den utsedda monitorn kommer att kontakta och besöka utredaren regelbundet och kommer att få tillgång till alla källdokument som behövs för att verifiera posterna i fallrapportformulär och andra protokollrelaterade dokument förutsatt att deltagarens konfidentialitet upprätthålls i överensstämmelse med lokala bestämmelser. Det kommer att vara monitorns ansvar att inspektera fallrapportformuläret med jämna mellanrum enligt övervakningsplanen under hela studien, för att verifiera efterlevnaden av protokollet och fullständigheten, konsistensen och noggrannheten hos inmatade data. Övervakningsstandarderna kräver fullständig verifiering för förekomst av informerat samtycke, efterlevnad av inkluderings – /uteslutningskriterierna, dokumentation av AE och registrering av de viktigaste effekt -, säkerhets-och tolerabilitetsändpunkterna.

metodik

njurfunktion

eGFR kommer att bedömas med hjälp av kronisk njursjukdom epidemiologi samarbete (CKD-EPI) ekvation (mL/min/1, 73m2). Proteinutsöndring kommer att dokumenteras som protein / kreatininförhållande i fläckurin (mg/g).

Transplantatbiopsier

Index och uppföljning biopsier kommer att utföras med ultraljud-styrd perkutan tekniker (1-2 kärnor per biopsi, 16-gauge nål). Efter biopsi kommer patienterna att övervakas noggrant i 5-8 timmar för eventuella komplikationer (seriella blodtrycksmätningar, övervakning av hematuri, hemoglobinkontroll 4 timmar efter biopsi). Histomorfologi kommer att utvärderas på paraffininbäddade sektioner som tillämpar standardmetodik. För immunohistokemisk c4d-färgning kommer vi att använda en polyklonal anti-C4d-antikropp (BI-RC4D, Biomedica, Wien, Österrike) och minimal immunohistokemisk färgning (C4d Banff-poäng 1) längs peritubulära kapillärer kommer att betraktas som positiva. Biopsier kommer också att utvärderas med elektronmikroskopi för detektering av mikrocirkulationsskada. Morfologiska resultat kommer att utvärderas av erfarna njurtransplantationspatologer blinda för behandlingsallokering. Vidare kommer biopsier att analyseras med hjälp av en grundligt validerad molekylär metod (MMDx 2x), som föreslagits av Banff-schemat . För varje biopsi, en 3 mm del av en kärna kommer att placeras omedelbart i RNAlater, lagras vid-20 C och transporteras vid omgivningstemperatur eller torris till Alberta Transplant Applied Genomics Center (ATAGC, University of Alberta, Edmonton, AB, Kanada) för genmatrisanalys. Molekylära poäng baserade på maskininlärning härledda lesionsbaserade klassificerare relaterade till avslag (ABMRpm, TCMRt, alla avslag) kommer att genereras med Edmonton referensuppsättning av > 1200 biopsier. Dessutom kommer genuttrycksmönster att utvärderas med hjälp av opartisk arketypanalys . För klassificering av ABMR kommer alla biopsiresultat att analyseras i samband med molekylära resultat. ABMR-kategorier och morfologiska enskilda lesioner kommer att definieras och göras efter senaste uppdateringar av Banff-klassificeringen .

HLA-antikroppsdetektering

Sera kommer att värmeinaktiveras för att utesluta komplementberoende in vitro-artefakter (prozone-fenomen) och utsättas för singel-antigenflödespärltestning (LABscreen Singelantigenanalyser; en Lambda, Canoga Park, CA, USA). Testresultat kommer att dokumenteras som genomsnittliga fluorescensintensiteter; en genomsnittlig fluorescensintensitet (MFI) > 1000 kommer att betraktas som positiv. Givarspecificitet kommer att definieras enligt låg-eller högupplöst givare och mottagare HLA-typresultat. Virtuella panelreaktiva antikroppsnivåer kommer att beräknas med hjälp av specifika mjukvaruverktyg (http://www.eurotransplant.org/cms/).

cytokiner och markörer för endotelaktivering/skada

Sera samlas vid veckorna 0, 12 och 52 kommer att analyseras för IL-6, löslig IL-6R och markörer som återspeglar inflammation eller endotelaktivering och skada med hjälp av pärlarrayer på en Luminex-plattform eller enzymbunden immunosorbentanalysteknik. Parallellt kommer urinprover att testas med samma metod. För Luminex-baserad analys av serum-och urinbiomarkörer kommer vi att använda humana ProcartaPlex Simplex immunanalyser enligt tillverkarens protokoll (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA). Tester kommer att utföras på ett Luminex 200-instrument. Pärlpaneler kommer att inkludera kombinationer av olika markörer som potentiellt återspeglar omfattningen av inflammation och skada, inklusive kemokiner (t.ex. CXCL9 och CXCL10) och endotelmarkörer (t. ex. VCAM-1 och e-selectin), respektive. Urinresultat kommer att normaliseras till urinkreatininkoncentrationer.

leukocyt – subpopulationer

de underliggande mekanismerna för ABMR, särskilt rollen för perifera t-och B-cellundergrupper, klargörs inte fullständigt. Således är prospektiv immunfenotypning ett lovande tillvägagångssätt för att ytterligare belysa effekterna av IL-6-blockad på immunreglerande vägar. För övervakning av leukocyt (sub-)populationer kommer vi att använda reproducerbara immunövervakningspaneler för fenotypning. Nyligen har det internationella” the one study ” – konsortiet utformat en standardiserad panel (DuraClone Bisexual, Beckman Coulter, Marseille, Frankrike) för flödescytometribaserad immunfenotypning som visade robusta resultat . I duraclone-immunövervakningssatserna innehåller fördefinierade analysrör ett lager med den torkade antikroppspanelen redo att användas. Upp till 10 olika monoklonala antikroppar per rör möjliggör identifiering av leukocyt (t.ex. T-cell, B-cell, naturliga mördarceller) subpopulationer närvarande i helblodsprover.

genuttrycksanalys

för genuttrycksanalys kommer 5 mL blod att samlas in i PAXGENE – blod-RNA-rör och lagras vid-80 kcal C tills analys. Efter upptining kommer RNA att isoleras och transkriberas till komplementärt DNA (cDNA). Mängden RNA / cDNA av IL-6 eller IL-6R kommer att bestämmas genom kvantitativ realtidspolymeraskedjereaktion (PCR) med användning av Taqman-analysen.

Torque Teno virus (TTV) kvantifiering

TTV-DNA kommer att kvantifieras i lagrade plasmaprover med realtids-PCR, som tidigare beskrivits .

pantoprazol PK

vätskekromatografi tandem masspektrometri kommer att tillämpas för att bedöma pantoprazolnivåer och kinetik .

statistiska metoder

analyser kommer att genomföras enligt intention-to-treat-principen. Kontinuerliga data kommer att presenteras som medel – och standardavvikelse (SD) eller median-och interkvartilintervall (IQR), beroende på vad som är lämpligt, och kategoriska variabler som absoluta och relativa frekvenser. Gruppjämförelser (vid baslinjen och efter tre månader) för kontinuerliga data (CRP-nivåer, eGFR, protein/kreatininförhållande, nivåer av avstötningsbiomarkörer i serum och urin, IL-6/IL-6R–uttrycksnivåer, HLA-antikroppsegenskaper , morfologiska eller molekylära (t.ex. Fishers exakta test kommer att användas för att jämföra kategoriska data mellan grupper (förekomst av AEs, morfologiska/molekylära ABMR-kategorier och biopsi-bevisad akut avstötning vid baslinjen och efter tre månader). Transplantation och patientöverlevnad eller AE-fri överlevnad kommer att utvärderas med Kaplan-Meier-analys och Mantel Cox Log-rank test kommer att tillämpas för gruppjämförelser. För parade data (t.ex. morfologiska och molekylära biopsipoäng efter 3 mot 12 månader i den totala kohorten), parat t-test eller Wilcoxon-test kommer att användas. Ett dubbelsidigt p-värde < 0.05 kommer att betraktas som statistiskt signifikant. Analys av PK av clazakizumab och pantoprazol kommer att innehålla en beskrivning av tidsutvecklingen av antikropp/läkemedelskoncentration. Eliminationshalveringstid, Tmax, Cmax, clearance och distributionsvolym kommer att beräknas med standardprogramvara. För statistisk analys, IBM SPSS Statistics 24 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) och SAS för Windows (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) kommer att användas.

Studieregistrering

studien godkändes av den österrikiska (Federal Office for Safety in Health Care, Österrikiska byrån för hälsa och livsmedelssäkerhet) och tyska tillsynsmyndigheter (Federal Institute for Vaccines and Biomedicines, Paul-Ehrlich Institute). Studien registrerades i European Clinical Trials Database (EudraCT-nummer: 2017-001604-30; prospektiv registrering) och i en offentlig databas för kliniska prövningar (ClinicalTrials.gov nct03444103; retrospektiv registrering).