Patient
en 74-årig man.
huvudklagomål
Occipital huvudvärk vid koncentration.
familjehistoria
ingen familjehistoria av hypertoni.
medicinsk historia
inget att notera.
livshistoria
ingen historia av rökning. Cirka 350 ml/dag öl.
historia av nuvarande sjukdom
patienten diagnostiserades med hypertoni vid ungefär 40 års ålder, och han har sedan dess tagit nifedipintabletter med långsam frisättning. Blodtrycket kontrollerades vid cirka 130/80 mmHg, men i April 200x började han uppleva icke-pulserande occipital huvudvärk och yrsel när han koncentrerade sig på arbete eller när mental fokus krävdes. Dessa förhållanden var tillräckligt allvarliga för att försämra det dagliga livet. Till exempel var han vid flera tillfällen tvungen att ursäkta sig från möten. Occipital huvudvärk hade inget samband med nifedipinadministrering. När patienten upplevde occipital huvudvärk var systoliskt blodtryck cirka 50 mmHg högre än vanligt. Hans husläkare beställde blodprov och huvudmagnetisk resonansavbildning (MRI), men inga avvikelser hittades. Eftersom inblandning av psykisk stress misstänktes hänvisades patienten till vår avdelning i slutet av maj och antogs för grundlig testning den 5 juni.
fysiska fynd
höjd 161,6 cm, kroppsvikt 59,7 kg, kroppstemperatur 36.5 msk C, blodtryck 120/64 mmHg, hjärtfrekvens (HR) 60 slag/min och regelbunden. Ingen gulning av bulbar konjunktiva. Ingen anemi med palpebral konjunktiva nyans. Inga avvikelser i bröstet, hjärtat eller andningsljuden. Ingen abdominal abnormitet. Inget benödem. Ingen neurologisk abnormitet. Markerad bilateral palmar svettning.
patienten var mycket detaljorienterad och en perfektionist. Under flera år hade han varit styrelseledamot i ett företag samt några samhälls-och äldre grupper. I April, han var särskilt upptagen och under stor stress på grund av personliga relation frågor som involverar vissa gruppmedlemmar.
testfynd vid antagning
inga onormala blodräkningsfynd. Blodkemi visade inga avvikelser, inklusive totalt kolesterol (205 mg/dl) och triglycerider (128 mg/dl). Endokrinologisk testning utförd i vila tidigt på morgonen visade inga avvikelser: plasma renninaktivitet, 1, 8 ng/ml/timme; aldosteron, 81, 0 pg/ml; adrenalin, 27 pg/ml; och noradrenalin (NA) 162 pg/ml. Det fanns ingen hjärtdilatation (genom bröstradiografi), inga binjureavvikelser (genom ultraljud i buken ), inga tecken på halspulsådern (av oss), ingen abnormitet i skallen (med huvud MRI) och ingen stenos (av MRA). Head-up-lutningstestet bekräftade inte ortostatisk hypotension.
kurs efter antagning (Fig. 1)
även efter inträde upplevde patienten icke-pulserande smärta åtföljd av tyngd i baksidan av huvudet när man tänkte eller frustrerade. Före intag tog patienten fyra antihypertensiva medel (valsartan , nifedipin med långsam frisättning , temocapril och triklormethiazid), men efter intag avbröts användningen av triklormethiazid och temocapril i den ordningen. För att undersöka effekterna av psykisk stress på patienten utfördes den första MDT för att mäta förändringar i blodtryck, HR och plasma NA (MDT-protokollet beskrivs nedan). Vid 2 min efter start av MDT ökade systoliskt blodtryck (SBP) och diastoliskt blodtryck (DBP) med upp till 38 respektive 36 mmHg innan de gradvis minskade. Dessutom upplevdes occipital huvudvärk vid 2 minuter efter starten av MDT och kvarstod i 15 minuter (Fig. 2). Den 21 juni avbröts användningen av nifedipin med långsam frisättning och 10 mg cilnidipin startades. Vid 1 vecka efter starten av cilnidipinbehandling utfördes en andra MDT, och den maximala ökningen av SBP var begränsad till 27 mmHg. Patienten upplevde inte ytterligare anfall av occipital huvudvärk. Cilnidipindosen ökades till 20 mg och en tredje MDT visade att den maximala ökningen av SBP var 21 mmHg. Dessutom var maximal ökning av HR under MDT medan patienten var på nifedipinbehandling 48 slag / min, och denna ökning undertrycktes också av cilnidipin (vid både 10 – och 20-mg doser).
klinisk kurs efter antagning. Doser indikerar dagliga doser. Vilande blodtryck mättes medan patienten var i liggande läge klockan 07: 00. MDT: spegelritningstest. MDT1: första MDT den 20 juni; MDT2: andra MDT den 28 juni; MDT3: tredje MDT den 7 juli; SBP: systoliskt blodtryck; DBP: diastoliskt blodtryck.
förändringar i systoliskt blodtryck (SBP) (a), diastoliskt blodtryck (DBP) (B) och hjärtfrekvens (HR) (C) före och efter spegelritningstest (MDT). MDT genomfördes i 10 min från min 10 till min 20. Sluten cirkel: första MDT (40 mg nifedipin med långsam frisättning). Öppen kvadrat: andra MDT (10 mg cilnidipin). Öppen triangel: tredje MDT (20 mg cilnidipin). Patienten upplevde occipital huvudvärk 2-15 min efter testets start under första MDT.
för att undersöka effekterna av psykisk stress på sympatiska nervaktiviteter mättes nivån av plasma NA före och omedelbart efter MDT (Fig. 3). Plasma NA ökade omedelbart efter MDT med 336 pg/ml medan patienten var på nifedipinbehandling, men ökningen var mindre när patienten var på 10 eller 20 mg cilnidipin (139 respektive 90 pg/ml). Cilnidipin undertryckte således blodtryck, HR och sympatisk aktivitet under MDT.
förändringar i noradrenalinnivåerna i plasma före och efter MDT. Öppen kvadrat: före MDT. Stängd kvadrat: omedelbart efter MDT.
men flera dagar efter att ha ökat cilnidipindosen till 20 mg upplevde patienten en annan typ av yrsel när han stod upp för att gå på toaletten. Ett annat head-up-lutningstest utfördes och vid 1 min efter att ha stått upp hade patienten en 24 mmHg minskning av SBP. Eftersom cilnidipin ansågs ha undertryckt den sympatiska aktiveringen associerad med stående, reducerades cilnidipindosen till 10 mg. Ett efterföljande head-up-lutningstest avslöjade ingen ortostatisk hypotension, och patienten upplevde inte längre yrsel när han stod. På sjukhuset utvärderades patientens stresshanteringsförmåga. Även om överdriven arbetsbelastning ansågs vara orsaken till hans psykiska stress, kunde patienten inte plötsligt avgå från sina olika inlägg. Han instruerades således att lätta sin arbetsbelastning så mycket som möjligt och släpptes den 11 juli. Sedan dess har han varit fri från occipital huvudvärk, och hans kliniska kurs har varit gynnsam.
MDT
vid 1 timme före teststart placerades en linje i höger underarm för att samla venösa blodprover. Efter att ha vilat i 30 min, utfördes MDT i 10 min. Efter slutet av MDT blev patienten ombedd att vila i 10 minuter. Under denna tid mättes blodtryck och HR varje minut. Plasma NA-nivå mättes omedelbart före och omedelbart efter MDT. MDT utfördes tre gånger under sjukhusvistelsen, och alla tre testerna administrerades klockan 11:00 av samma utredare. För att undvika tillvänjning till testet instruerades patienten att börja rita från olika positioner i olika riktningar och varje test utfördes med minst sju dagars mellanrum. Självrapporterad introspektion registrerades efter varje test och dessa introspektioner visade att graden av frustration som upplevdes under MDT var jämförbar varje gång. Vidare medicinerades patienten under alla tre testerna med valsartan. Nifedipin (40 mg) hade avbrutits efter den första MDT (efter frukost). Cilnidipinadministration (10 mg efter frukost) inleddes den 21 juni och den andra MDT utfördes den 28 juni. Från och med den 1 juli ökades cilnidipindosen till 20 mg (efter frukost) och den tredje MDT utfördes den 7 juli.