CHRONOTROPIC inkompetens eller hjärtfrekvens nedsättning
Chronotropic inkompetens (CI) och hjärtfrekvens nedsättning är termer som har använts för att beskriva otillräckliga hjärtfrekvens svar på motion. I en banbrytande studie om denna fråga analyserade Ellestad och Wan48 resultaten från 2700 patienter som testades i sitt löpbandslaboratorium. De definierade en grupp patienter som uppnådde under 95% konfidensgränser för maximal hjärtfrekvens regresserad med ålder som CI. Patienter utan st-segmentdepression som hade CI hade en fyra gånger större förekomst av CAD än de utan CI i 4 år efter testet. I en liknande uppföljningsstudie av 1500 patienter som genomgick angiografi och löpbandstestning fann McNeer et al49 att de med en maximal träningspuls mindre än 120 slag per minut hade en 60% överlevnad vid 4 år mot 90% för dem som överskred en maximal hjärtfrekvens på 160 slag per minut. Bruce et al50 följde 2000 kliniskt friska män efter screening dem med löpband testning och fann att oförmågan att uppnå en maximal hjärtfrekvens 90% av den förutsagda för ålder hade en fyrfaldig risk för CAD efter 5 år.
under de senaste åren har ett antal studier utförda på Cleveland Clinic bekräftat det starka prognostiska värdet av otillräckliga hjärtfrekvenssvar på träning. Lauer et al51 studerade 146 män och 85 kvinnor som inte tog betablockerande medel och uppvisade CI definierad som (1) misslyckande med att uppnå 85% av ålderspådd maximal hjärtfrekvens eller (2) ett lågt kronotropiskt index, ett mått som uttrycker hjärtfrekvens uppnådd redovisning av ålder, funktionell kapacitet och vilopuls. Patienterna följdes i genomsnitt 41 månader. Båda indexen var starka prediktorer för hjärthändelser (död, MI, instabil angina eller revaskularisering); de relativa riskerna för misslyckande att uppnå 85% förutsagd hjärtfrekvens och ett lågt kronotropiskt index var 2,47 och 2.44 respektive. Ett otillräckligt hjärtfrekvenssvar på träningsförutsagda hjärthändelser även efter träningsinducerad ischemi justerades för genom ekokardiografi. Liknande fynd gjordes i Framingham-kohort52 under en 7-årig uppföljning bland 1575 män. Ett otillräckligt hjärtfrekvenssvar på träning var förknippat med nästan dubbelt så stor risk för total mortalitet och hjärthändelser, även efter att justeringar gjordes för ålder och andra CAD-riskfaktorer. Forskare från Cleveland Clinic har också observerat att ett lågt kronotropiskt index var lika starkt en prediktor för dödlighet som en onormal kärnperfusionssökning,53 och var en bättre prediktor för dödlighet än angiografiska resultat i en multivariat analys.54
få studier på detta område ansåg förekomsten av träningstestinducerad angina eller utvärderade andra faktorer hos sina patienter med CI. Från tidigare studier av normala försökspersoner och vid utvärdering av patienter med CAD har vi inte noterat några särdrag hos dem med nedsatt hjärtfrekvens. Hammond et al55 initierade en studie i vårt laboratorium för att bättre karakterisera patienter med CI. Dessa ämnen representerade ett tvärsnitt av patienter med CAD, inklusive de som hade haft en MI, CABS eller angina pectoris. Eftersom definitionen av CI krävde att patienter hade nedsatt hjärtfrekvens vid två separata tester definierades provgruppen mer styvt än i andra studier. Patienter som uppfyllde kriterierna för CI hade både en signifikant lägre prevalens av CABS och en större prevalens av träningsinducerad angina än de andra patienterna. Det visade sig att de begränsade maximala hjärtfrekvenserna berodde på angina-begränsad ansträngning; dessutom visade det sig att patienter som hade genomgått hytter hade mindre hjärtfrekvens. På grund av dessa skillnader delades de 156 männen in i undergrupper baserat på huruvida de hade angina eller hade genomgått hytter. Den genomsnittliga hjärtfrekvensen hos patienter med CI var signifikant lägre än hos de andra patienterna vid en submaximal arbetsbelastning (5% grad), förutom de i angina-gruppen (Se Fig. 5-9). Det var ett lägre genomsnittligt maximalt syreupptag hos alla patienter med CI utom för den kirurgiska bypassgruppen. Denna skillnad behöll betydelse i gruppen utan angina; därför är symptombegränsning inte den enda förklaringen. Dessa resultat visar att patienter med CI är funktionellt försämrade.
är träningsinducerad angina eller myokardiell dysfunktion orsaken till CI? Mycket av det som hade kallats CI i tidiga studier är relaterat till tidig uppsägning av träning på grund av angina pectoris. Ändå är ett betydande antal patienter inte begränsade av angina, men har ändå nedsatt hjärtfrekvens. Dessa patienter har också signifikant lägre aerob kapacitet än åldersmatchade patienter med normalt hjärtfrekvenssvar. I studien av Hammond et al karakteriserades 55 två grupper av patienter med CI: de begränsade av angina och de begränsade av andra faktorer. Från radionuklidtestning visade det sig att patienterna med CI och angina hade god mekanisk myokardiell reserv med mindre ärrbildning, högre EFs och lägre slutdiastoliska volymer. Däremot hade patienterna med CI men utan angina mer ärrbildning, lägre EFs och högre slutdiastoliska volymer. Denna skillnad i myokardiums tillstånd var inte uppenbar från kliniska egenskaper, såsom historia av kongestiv hjärtsvikt, MI eller patologiska Q-vågor, men var uppenbar endast från resultaten av radionuklidtestning.
eftersom hjärtfrekvenssvaret på träning återspeglar balansen mellan centrala nervsystemet tillbakadragande av vagal ton och en ökning av sympatisk ton, är ett onormalt hjärtfrekvenssvar på träning sannolikt också relaterat till onormal autonom balans.56 Det har varit ett stort intresse under de senaste åren i rollen av det autonoma nervsystemet som en prediktor för risk, 57-60 och klart autonom obalans är en anledning CI har upprepade gånger visat sig vara en prediktor för dödlighet. Men ur ett kliniskt perspektiv skulle man också förvänta sig att onormala radionuklidstudier och dåliga prognostiska egenskaper koncentreras till patienter med CI. Vi blev förvånade över att finna att de flesta patienter med CI stoppade testet på grund av angina; hos dem utan angina var omfattningen av myokardiell skada korrelerad med nedsatt hjärtfrekvenssvar. Många tidigare studier förbisedde förekomsten av angina och bevis på tidigare MI i sin undersökning av patienter med nedsatt hjärtfrekvens. Patienter med CI representerar sannolikt en blandad grupp med olika förklaringar för nedsatt hjärtfrekvenssvar, inklusive nedsatt autonom funktion, angina, myokardiell dysfunktion och helt enkelt normal variation.