Chilblain Lupus med Nagelinvolvering: en fallrapport och en kort översikt

Abstrakt

Chilblain lupus erythematosus är en sällsynt, kronisk variant av kutan lupus erythematosus som uppträder under kalla eller fuktiga perioder på händer, fingrar eller fötter. Det är ofta förknippat med andra former av kutan lupus och cirka 20% av patienterna utvecklar systemisk lupus erythematosus. Olika mediciner har lagts fram, inklusive steroider, mykofenolatmofetil, kalciumkanalblockerare och hydroxiklorokin, men symtomen försvinner inte helt.

brasilianskt 2018 S. Karger AG, Basel

fastställda fakta

nya insikter

Inledning

Chilblain lupus erythematosus (CHLE) är en sällsynt, kronisk variant av lupus erythematosus (LE), ibland associerad med andra former av kutan (CLE) eller systemisk LE (SLE) . Vi rapporterar här fallet med en kaukasisk kvinna som drabbats av discoid lupus erythematosus (DLE) i hårbotten som utvecklade en sporadisk form av CHLE, med en översikt över kutana fynd och mest standardiserade terapeutiska alternativ.

fallrapport

en 82-årig kvinna konsulterade oss på vintern om dermatos på extremiteterna som plötsligt hade dykt upp 2 månader tidigare. Hon hade varit under uppföljning i vår klinik för kronisk DLE i hårbotten i cirka 10 år och hade behandlats med hydroxiklorokin, aktuella steroider och minoxidil 2% lösning med partiell fördel. Under det senaste året avbröts hydroxiklorokin på grund av retinal toxicitet, så patienten fortsatte behandlingen med minoxidillösning med goda resultat och stabilisering av sjukdomen. Vid samrådet observerade vi blåaktiga/purpurfärgade papler och plack på de stora tårna och sålarna på båda fötterna. Spikbäddarna var atrofiska och delvis såriga, och de överliggande nagelplattorna förstördes nästan helt. Fin skalning var närvarande på klackarna och patienten rapporterade mild smärta. Nail fold capillaroscopy visade mikrovaskulära förändringar som vanligtvis ses i bindvävssjukdomar, inklusive slingrande kapillärer, förstorade kapillärer och/eller mikrohemorrhages (Fig. 1).

laboratorietester avslöjade leukocytos, förhöjning av erytrocytsedimenteringshastigheten (> 40), minskad nivå av albumin och ökning av 1 -, 2-och 2-globuliner. Den autoimmuna profilen visade positivitet hos Ro / SSA-antikroppar (+++) och antinukleära antikroppar (1: 640, fläckigt mönster). En 4 mm stansbiopsi från plack på höger häl utfördes för histologisk analys, vilket ledde till diagnosen LE (Fig. 2). På grund av kronisk DLE och med tanke på de kliniska och histologiska fynden gjorde vi diagnosen CHLE och började behandla patienten med topisk takrolimus, mykofenolatmofetil i dosen 500 mg två gånger dagligen och nifedipin 20 mg dagligen. Patienten uppfyllde inte American Rheumatology Association (ARA) kriterier för diagnos av SLE. Vid den 1-åriga uppföljningen var de kutana symtomen fortfarande närvarande, med mild förbättring.

diskussion

CHLE är en sällsynt variant av LE som presenteras som sporadisk eller som en autosomal ärftlig form, nämligen familjär CHLE. De första symtomen uppträder vanligtvis under de kalla årstiderna och förvärras delvis under fuktiga förhållanden . Kliniskt presenterar CHLE som erytematösa / purpurfärgade papler eller plack på de akrala platserna, både överlägsna och underlägsna. Fingrar och tår är de mest involverade platserna, med sårbildning och nekros som förekommer hos vissa patienter; mindre ofta är palmer och sulor involverade i hyperkeratos och/eller fissurering. Andra platser inkluderar öronen, näsan och, mycket sällan, stammen. Klåda kan vara ett första symptom, därefter åtföljt av smärta. Sår i tår och fötter kan utveckla ärrbildning . Förekomsten av CHLE har inte rapporterats, även om det är känt att det kan utvecklas år eller årtionden efter de första kliniska tecknen på CLE . Millard och Rowell beskrev 17 fall av CHLE där 3 hade samtidig SLE. Yell et al. rapporterade 15 fall (20,5%) av CHLE i en stor fallserie av SLE. Komori et al. beskrev ett överlappssyndrom med histologiska egenskaper hos CHLE och lichen planus i samma lesion. Raynauds fenomen har sällan associerats .

CHLE kan klassificeras i sporadiska och familjära former. Patogenesen av sporadisk CHLE är inte helt känd men verkar vara relaterad till försämring av mikrocirkulationen, bestämning av blodstasis och vaskulär ocklusion förvärras av kalla temperaturer . Positiviteten hos Ro / SSA-antikroppar har detekterats i en grupp patienter som drabbats av CHLE, inklusive vår patient, men det saknas bevis för den patogenetiska rollen . Det har antagits att Ro-antigenet kan migrera till keratinocytmembranet från kärnan på grund av en fysisk utlösare.

familjär CHLE är relaterad till en mutation i trex1-genen, som kodar för 3 kg-5 kg reparationsexonukleas 1, som presenterar ett autosomalt dominerande arv . Mutationen av trex1-genen är ansvarig för CHLE, Aicardi-Gouti-syndrom och retinal vaskulopati med cerebral leukodystrofi. Intressant är att upp till 40% av patienterna som drabbats av Aicardi-Gouti Augrires syndrom upplever CHLE-liknande lesioner. I CHLE kan en missense-mutation (D18N) detekteras, men också en heterozygot p.F17S-mutation. TREX1 är ett DNase specifikt för ss-DNA (enkelsträngat), skadat av granzyme a-proteas . Ravenscroft et al. rapporterade ett familjärt fall (mor och son) av CHLE som presenterade en heterozygot mutation i SAMHD1-genen. Till skillnad från sporadisk CHLE, som vanligtvis observeras hos medelålders kvinnor, har familjeformen en tidig början i barndomen och kan förbättras med åldern .

chle-diagnos följer Mayo Clinic diagnostiska kriterier som föreslagits av Su et al. 1994. Dessa innehåller två huvudkriterier: (1) kutana akrala lesioner utlösta av kalla eller fuktiga förhållanden och (2) histologiska eller indirekta immunofluorescensbevis för LE och tre mindre kriterier: (1) samexistens av andra former av SLE eller CLE, (2) Svar på specifik behandling och (3) negativa resultat av kryoglobulin-eller kalla agglutininstudier.

båda huvudkriterierna och minst ett mindre kriterium måste vara uppfyllda. Vår patient uppfyllde alla dessa kriterier. Dessutom utförde vi nail fold capillaroscopy för att bestämma närvaron av mikrovaskulära abnormiteter. I själva verket, med tanke på den inflammatoriska rollen i LE för ny bildning av mikrokärl och endotelcellskador, nämligen angiogenes, är nagelveckkapillaroskopi den bästa metoden för att analysera dessa förändringar. Vi tror att denna icke-invasiva teknik kan vara till stor hjälp vid diagnosorientering och motsvarande uppföljning under behandlingen .

antikroppsprofilen i CHLE är ospecifik och korrelerar inte med prognosen eller utvecklingen av SLE. Antikropparna anti-Ro / SSA, antinukleära antikroppar och antifosfolipid kan detekteras tillsammans med en reumatisk faktor (hälften av fallen) eller hypergammaglobulinemi. I vårt fall hade patienten ökat halterna av 1-, 2-och 2-globuliner, tillsammans med antinukleära antikroppar och Ro/SSA.

CHLE-behandling är inte helt standardiserad och effekterna av konventionella medel som används för CLE, inklusive antimalariala medel, har visat sig vara inkonsekventa . I synnerhet är effekten av hydroxiklorokin på CHLE tvivelaktig, även om Chasset et al. nyligen rapporterade en bra svarsfrekvens hos 31% av individerna.

första linjens åtgärd består i att skydda akrala platser från låga temperaturer och kallt väder för att förhindra återfall. Den snabba behandlingen av nekrotiska lesioner med topiska eller systemiska antimikrobiella läkemedel är avgörande för att förhindra överlagrade infektioner. Aktuella steroider har visat sig vara fördelaktiga hos upp till hälften av patienterna, särskilt om de är associerade med en kort kurs av systemiska steroider. Aktuella kalcineurinhämmare (takrolimus salva och pimecrolimus kräm) kan också vara effektiva för att förebygga lokala biverkningar av långvariga aktuella steroider, inklusive hudatrofi. Kalciumkanalblockerare (nifedipin) minskar smärta och erytem på grund av deras effekt mot vasokonstriktion . Rökavvänjning kan betraktas som ett alternativ för att öka fördelarna med behandlingen. Flera författare beskrev framgångsrik behandling med mykofenolatmofetil, vilket kan betraktas som ett tilläggsalternativ vid misslyckande av första linjens terapier . Nyligen har användningen av fumarsyraestrar (dimetylfumarat och monoetylhydrogenfumaratsalter) hos 2 patienter, där annan behandling hade misslyckats, resulterat i förbättring av kutana symtom .

Sammanfattningsvis rapporterade vi ett fall av CHLE med uttryckligt nagelinvolvering. Vaskulär försämring var den direkta orsaken till nagelavvikelser, med konsekvensen av fullständig förstöring av nagelplattan. Vi bekräftar att CHLE-patienter svarar bättre på symtomatiska behandlingar, medan konventionella läkemedel är till hjälp vid behandling av SLE-patienter, men inte patienter med samtidig CHLE.

Etikförklaring

muntligt och informerat samtycke erhölls från patienten.

Disclosure Statement

författarna har ingen intressekonflikt att avslöja.

Author Contacts

artikel / publikation detaljer

Copyright / drog dosering / Disclaimer

Copyright: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.