Charcot Joint i en paraplegisk

historia

den här 48-årige mannen har varit en komplett T10 paraplegisk, rullstolsbunden sedan 22 års ålder. Vid den första skadan hade han ingen operation. Tio år före presentationen i vår klinik hade patienten genomgått en L4-L5 och L5-S1 PLIF någon annanstans, tydligen för låg ryggsmärta (LBP). En av burarna migrerade och patienten genomgick revisionskirurgi 2 år senare någon annanstans. Han presenterade nu med ökande dåligt lokaliserad LBP och episoder av kraftig svettning och ryggkramper när han böjde sig. Det fanns också ett klickande ljud och känsla med rörelse i ryggen. Det fanns inga benvärk eller bensymtom.

undersökning

vid undersökning hade han en T10 sensorisk nivå och inga nedre extremitetsrörelser. Det fanns ingen palpabel lumbar deformitet. Han var rullstolsbunden.

tidigare behandling

vid presentationen hade patienten inte genomgått ytterligare behandling, varken operativ eller icke-operativ sedan den tidigare nämnda revisionskirurgin två år tidigare.

Förbehandlingsbilder

Figur 1: Lateral ryggrad röntgen som visar brutto störning vid L4-L5-nivån. Ingen annan instrumentering än de återstående burarna är närvarande. Bild med tillstånd av Lali Sekhon, MD, och SpineUniverse.com.

Figur 2: preoperativ AP lumbar spine röntgen som visar den pseudoartrotiska klyftan över L4-L5-nivån med den migrerade vänstra L4-L5-buret och koronalöversättning på denna nivå. Bild med tillstånd av Lali Sekhon, MD, och SpineUniverse.com.

Figur 3: preoperativ flexionsröntgen som visar den markerade instabiliteten vid L4-L5-nivån med sannolikt fullständig utplåning av ryggradskanalen vid L4-L5. Bild med tillstånd av Lali Sekhon, MD, och SpineUniverse.com.

Figur 4: preoperativ lateral förlängningsröntgen som bekräftar den markerade hypermobiliteten. Bild med tillstånd av Lali Sekhon, MD, och SpineUniverse.com.

Figur 5: preoperativ rekonstruerad sagittal CT som visar L4-L5 pseudoartros och klyfta. Bild med tillstånd av Lali Sekhon, MD, och SpineUniverse.com.

24568figur 6: preoperativ koronal rekonstruerad CT som visar pseudoartros. Bild med tillstånd av Lali Sekhon, MD, och SpineUniverse.com.

Figur 7: Preoperativ Mr som visar den gamla bröstskadan med fullständig utplåning av cauda equina vid L4-L5-nivån. Bild med tillstånd av Lali Sekhon, MD, och SpineUniverse.com.

diagnos

Bruttoinstabilitet 360 kg instabilitet vid en denerverad L4-L5-nivå med en andra migrerad bur och cauda equina-kompression.

vald behandling

patienten genomgick en re-exploration posteriort med dekompression och interbody fusion vid L3-L4 och L4-L5. Modifierade pedicle subtraktion osteotomier påverkades. På grund av förstörelsen av L4-kotan krävdes inte en stor mängd ryggkroppsresektion. Det var bra restaurering av sagittal och koronalbalans. Den flytande buren togs bort. På grund av hans långvariga förlamning tillät aggressiv mobilisering av cauda equina tillgång till L4-L5-interspace och kropp.

bilder efter behandling

figur 8a: AP-röntgen utförd 3 månader postoperativt visar inget hårdvarufel och återställning av koronalbalans. Bild med tillstånd av Lali Sekhon, MD, och SpineUniverse.com.

figur 8B: Lateral röntgen utförd 3 månader postoperativt visar också inget hårdvarufel och återställning av sagittal balans. Bild med tillstånd av Lali Sekhon, MD, och SpineUniverse.com.

resultat

patienten gjorde det bra. Han släpptes till rehabilitering 3 dagar postoperativt. Han immobiliserades i en TLSO i 3 månader. Hans preoperativa klick, ryggkramper och svettningsepisoder slutade.

röntgenstrålar vid 3 månader postoperativt visade inga komplikationer.

vid klinisk granskning 6 månader postoperativt var han tillbaka till sin baslinjestatus utan smärta i ryggen och inga neurologiska förändringar annars.

Fall diskussion

Professor i neurokirurgi
Vice ordförande forskning, Institutionen för kirurgi

University of Toronto

en av de fördröjda komplikationerna av traumatisk ryggmärgsskada är en Charcot ryggrad, även kallad neuropatisk spinal artropati. Bristen på skyddande känsla i ryggraden sekundär till ryggmärgsskada kan leda till benförstöring, benresorption och eventuell deformitet.

med framsteg inom forskning och hantering av ryggmärgsskador lever patienter både längre och mer aktiva livsstilar. Detta kommer sannolikt att resultera i en ökad förekomst och förekomst av Charcot-leder i ryggraden och därmed göra det tidiga erkännandet och lämplig hantering av detta tillstånd av största vikt för ryggradskirurger.

det aktuella fallet är en typisk försenad presentation av neuropatisk artropati i ryggraden i en posttraumatisk miljö. De närvarande symtomen på ryggsmärta, hörbara klickljud och autonom dysreflexi i vårt fall rapporteras i litteraturen och är viktiga symtom att känna igen i samband med radiografiska förändringar1.

ur ett patofysiologiskt perspektiv tros det att fortsatt aktivitet i en LED som saknar ”skyddande känsla” i slutändan resulterar i ledförstörelse2. Således är immobilisering av den drabbade leden målet för behandlingen. Det finns rapporterade fall av erkända Charcot – leder i ryggraden där ingen behandling initierades, vilket resulterade i neurologisk försämring och slutligen död3.

Haus et al. har rapporterat om 8 fall av Charcot ryggrad med en genomsnittlig uppföljning på 14,3 år. Revideringar krävdes i 75% (6/8) av deras fall på grund av icke-fackliga, intilliggande nivå Charcot-leder, återkommande hårdvarufel och osteomyelit. Enligt deras erfarenhet krävs flera operationer för att uppnå fast fusion ibland4.

vårt fall exemplifierar många av de ovan nämnda utmaningar som Haus et al. På grund av utmaningen att uppnå en fast fusion rekommenderas det att uppnå 3 kolonnstabilisering med antingen en kombinerad främre/bakre eller en bakre inställning med främre stöd. Det rekommenderas också att fortsätta konstruktionen till sakrummet eller bäckenet för att minska risken för att utveckla en ytterligare charcot-LED.

författaren måste berömmas för hanteringen av detta utmanande fall. Trots de utmärkta postoperativa bilderna och upplösningen av patientsymtom rekommenderar vi dock att denna typ av fall övervakas noggrant.

1. Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Charcot – led i ryggraden, en orsak till autonom dysreflexi hos ryggmärgsskadade patienter. ryggrad. 2002;40(9):481-483.
2. Johnson JTH. Neuropatiska frakturer och ledskador: patogenes och motivering för förebyggande och behandling. J ben gemensamma Surg. 1967; 49A: 1-30.
3. Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Charcot ryggrad som en sen komplikation av traumatisk ryggmärgsskada. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:221-225.
4. Haus BM, Hsu AR, Yim ES et al. Långvarig uppföljning av kirurgisk hantering av neuropatisk artropati i ryggraden. Ryggrad J. 2010; 10 (6):e6-e16.