Ceftriaxon bör förbli första linjens behandling för Gonorrhea

bland växande oro över antimikrobiell resistens har forskare identifierat ett potentiellt alternativ till nuvarande förstahands antibiotikabehandling för genital gonorrhea.

resultat från G-ToG, den första randomiserade studien för att jämföra gentamicin (Garamycin) med den nuvarande första linjens alternativ ceftriaxon (Rocephin), visade att gentamicin 240 mg var nästan lika effektivt som ceftriaxon 500 mg för att rensa genital gonorrhea (94% av 174 patienter respektive 98% av 154 patienter; justerad riskskillnad, -4, 4%).

men effekten av gentamicin matchade inte ceftriaxon för att rensa antingen hals eller rektal gonorrhea, Jonathan Ross, PhD, vid universitetssjukhusen Birmingham NHS Foundation Trust, i England, och kollegor rapporterade online i The Lancet.

båda läkemedlen gavs som en enda intramuskulär injektion i kombination med en 1 gram dos oral azitromycin (Zithromax). Clearance av Neisseria gonorrhea bestämdes genom negativ nukleinsyraförstärkningstestning två veckor efter behandlingen.

”vi kunde inte dra slutsatsen att gentamicin inte var sämre än ceftriaxon, och behandlingssvikt med gentamicin var högre än med ceftriaxon för patienter med extra genitala infektioner”, skrev studieförfattarna. ”Ytterligare forskning krävs för att identifiera och testa nya alternativ till ceftriaxon för behandling av gonorrhea.”

utredarna påpekade att globalt står gonorrhea för 78 miljoner infektioner varje år. Dessutom har det förekommit flera rapporter om patienter som inte svarar på första linjens ceftriaxon.

”Ceftriaxon bör förbli den första linjens behandling för gonorrhea, med gentamicin reserverat för användning som ett potentiellt alternativ, särskilt för patienter som är allergiska eller intoleranta mot ceftriaxon eller de som har ett ceftriaxonresistent isolat”, sa Ross till läsrummet.

studien visade att vid en två veckors uppföljning hade faryngeal infektion rensat hos 108 patienter (96%) som fick ceftriaxon jämfört med 82 (80%) på gentamicin (justerad riskskillnad, -15, 3%). Hos patienter med rektal infektion rensades infektionen hos 134 (98%) i ceftriaxongruppen mot 107 (90%) som behandlades med gentamicin (justerad riskskillnad, -7, 8%).

även om biverkningsprofilerna var likartade i båda grupperna rapporterade deltagare som behandlades med gentamicin allvarligare smärta på injektionsstället.

utredarna noterade att kombinationen av azitromycin med antingen antibiotikum sannolikt var otillräcklig för att förhindra utvecklingen av antibiotikaresistens och rekommenderade användningen av azitromycin i kombinationsterapi för gonorrhea att ses över. Faktum är att British Association for Sexual Health and HIV ändrade sin nationella gonorrhea – behandlingsriktlinje, som nu rekommenderar att azitromycin utelämnas som en del av första linjens behandlingsstandard för gonorrhea och att en större dos ceftriaxon används istället.

i en medföljande kommentar, Robert D. Kirkcaldy, MD, MPH, av Centers for Disease Control and Prevention i Atlanta, och Kimberly A. Workowski, MD, av Emory University, även i Atlanta, kallade G-ToG-resultaten ” ett välkommet steg framåt.”

men nya läkemedel som kan rensa infektion på alla platser behövs, påpekade Kirkcaldy och Workowski.

”en hög gonorrhea sjukdomsbörda, ökande priser och växande antimikrobiell resistens ger upphov till en utvecklande global folkhälsokris”, skrev de. ”Effektiv behandling förhindrar följder och överföring. Ändå har Neisseria gonorrhea utvecklat resistens mot varje antimikrobiell som används för behandling. Utvecklingen av nya antimikrobiella medel har inte hållit takten.”

notera att gentamicin rensade infektion hos endast 80% av patienterna med pharyngeal gonorrhea, Kirkcaldy och Workowski varnade för att ”gentamicin plus azitromycin är inte en tillförlitlig behandling.”

faryngeala infektioner kan vara svårare att utrota än infektioner på andra platser. ”han svalg kan fungera som en reservoar av asymptomatisk infektion och resistenta gonokocker,” förklarade de.

bättre förståelse för vävnadspenetration, särskilt vid extra könsorganssjukdomar, behövs för att informera behandlingstiden och med tanke på den nuvarande bristen på behandlingsalternativ för gonorrhea, ”kan vi behöva ompröva befintliga effektivitetsstandarder för behandlingsrekommendationer”, föreslog de. Förebyggande program måste också stärkas och nya tillvägagångssätt, inklusive vacciner, utvecklas.

minska urinvägsinfektioner

sjukhus omfattande användning av 0.1% klorhexidinlösning för rengöring av kött före kateterinsättning minskade dramatiskt förekomsten av kateterassocierad asymptomatisk bakteriuri (CA-ASB) och kateterassocierad urinvägsinfektion (CAUTI), australiensiska forskare publicerade online i The Lancet Infectious Diseases.

”Kateterassocierad UTI har betydande hälso-och ekonomiska konsekvenser för patienter och hälsovårdssystemet”, skrev de i Lancet Infectious Diseases study. ”Även om mindre än en fjärdedel av patienterna med kateterassocierad asymptomatisk bakteriuri utvecklar symptomatisk UTI, ger överskottskostnaderna, ökad vistelsetid på sjukhus och antimikrobiell användning för behandling, i kombination med frekvensen av dessa infektioner, en stark motivering för att förhindra dess förekomst.”

förutom potentiellt ökad patientsäkerhet är interventionen sannolikt kostnadseffektiv och kostnadsbesparande, Brett Mitchell, PhD, av Avondale College of Higher Education i Wahroonga, Australien och kollegor, rapporterade i en uppföljning kostnadseffektivitetsanalys, publicerad i International Journal of Nursing Studies. Med hjälp av en kostnadseffektivitetsredovisningsmodell i uppföljningsstudien bestämde forskarna att denna förebyggande strategi hade en 100% sannolikhet att uppnå kostnadsbesparingar.

i USA., uppskattningar av kostnader relaterade till CA-ASB och CAUTI föreslår att de kan lägga till upp till mer än $1,000 per patient.

att minska förekomsten av kateterassocierad asymptomatisk bakteriuri har potential att minska olämplig antimikrobiell användning, vilket är viktigt bland resistens mot flera läkemedel, sa Mitchell och kollegor.

” effekten av att minska förekomsten av kateterassocierad asymptomatisk bakteriuri bör inte underskattas, med tanke på att andelen inpatienter som får en inneboende urinkateter är mellan 18% och 26%”, skrev de. ”Vi uppmuntrar en uppdatering av befintliga systematiska granskningar som informerar internationella riktlinjer för förebyggande och kontroll av kateterassocierad UTI, utöver lokala sjukhuspolicyer.”

i en medföljande kommentar, Bart J. Laan, MD, PhD och Suzanne E. Geerlings, MD, PhD, från Amsterdam UMC och University of Amsterdam, i Nederländerna, kom överens om att denna studie ger viktiga bevis för att minska förekomsten av kateterassisterad UTI.

men de påpekade att begränsa användningen av urinkatetrar och ta bort dem så snart de inte längre behövs förblir ”det mest effektiva sättet att minska förekomsten av kateterassisterad UTI.”Forskarna demonstrerade denna punkt genom att bedöma en de-implementeringsstrategi i sin senaste RICAT-studie.

redaktörerna noterade att förekomsten av vårdrelaterade infektioner bland inpatienter varierar från 3.2% i USA till 15.5% i utvecklingsländer. Många av dessa infektioner, inklusive kateterassocierade UTI som har en prevalens på 65-70%, kan förebyggas.

Laan och Geerlings pekade dock på ett antal problem med Lancet Infectious Diseases study. Forskarna ifrågasatte valet av CA-ASB som co-primär endpoint, särskilt eftersom riktlinjerna för Infectious Diseases Society of America (IDSA) anger att förhållandet mellan CA-ASB och UTI fortfarande är oklart. De noterade också att i den aktuella studiens kontrollperiod avlägsnades 52% av katetrarna före slutet av uppföljningen medan 79% av katetrarna avlägsnades före slutet av uppföljningen under interventionsperioden.

”eftersom en huvudriskfaktor för kateterassocierad UTI är ett ökat antal på varandra följande kateterdagar är det oklart om ett mer frekvent tidigt avlägsnande av katetern under interventionsperioden har infört förspänning i bedömningen av det primära resultatet”, skrev de.