fall 1
en 63-årig man med en historia av typ 2 diabetes mellitus komplicerad av en tidigare stroke, kroniska fotsår och end-stage-renal disease (ESRD) på hemodialys presenterad med feber och ökad dränering från ett höger fotsår. En datortomografi (CT) av hans fot visade kortikal förstörelse och skleros i överensstämmelse med osteomyelit. Patienten genomgick en tåamputation och en sex veckors kurs av intravenös (IV) cefepime 1g var 24: e timme och vankomycin 1 750 mg med hemodialys tre dagar i veckan. Tre dagar efter start av cefepime blev patienten förvirrad under hemodialys och hade svårt att ta tag i föremål med sin högra hand. Huvudet CT var negativt för akut intrakraniell patologi och hans laboratorietester var unremarkable. Hjärnmagnetisk resonansavbildning (MRI), ländryggspunktur och elektroencefalogram (EEG) avslöjade inte orsaken till hans encefalopati. Trots upphörandet av alla lugnande och psykotropa läkemedel kunde den mentala statusen inte förbättras. Granskning av patientens journaler visade att han hade fått cefepime, med dosering ojusterad för hans nedsatt njurfunktion, i två dagar efter hans procedur. Cefepime avbröts omedelbart vilket motsvarade den 12: e dagen för sjukhusvistelse. Han började sedan på ertapenem. Hans mentala status återvände till baslinjen två dagar senare utan några neurologiska följder. Han fortsatte att vara på ertapenem tillsammans med vankomycin utan att manifestera ytterligare encefalopati under den återstående delen av hans sjukhuskurs.
Fall 2
en 65-årig kvinna med en tidigare medicinsk historia av lupus, hypertoni, ESRD vid dialys och nyligen vänster nedre extremitet transplantatreparation presenterades för sjukhuset med klagomål om feber, smärta och rodnad runt hennes transplantatplats. Vid inträde var hon feber och takykardisk med ett antal vita blodkroppar på 30 000/kubik millimeter. Fysisk undersökning avslöjade erytem och ömhet runt hennes vänstra nedre extremitet transplantat plats. Transplantationskirurgi konsulterades för debridering av hennes infekterade transplantatplats, och hon startades på IV vancomycin och cefepime 2G var 24: e timme. På den andra dagen av sjukhusvistelsen genomgick hon operation men upplevde höger arm svaghet, vänster ögonavvikelse och afasi postoperativt. Patienten överfördes till neuro ICU där hon krävde intubation för luftvägsskydd. CT-angiogrammet och Mr-hjärnan var båda negativa, och elektroencefalogrammet (EEG) visade diffusa trifasiska vågor och svår generaliserad avmattning. Med tanke på den unremarkable workup rekommenderade infektionssjukdomstjänsten att hålla cefepime, vilket resulterade i en förbättring av mental status två dagar efter att läkemedlet stoppats. Patienten extuberades och överfördes till medicingolvet i stabilt tillstånd.
fall 3
en 70-årig afroamerikansk kvinna med en tidigare medicinsk historia som är signifikant för icke-ischemisk kardiomyopati, lunghypertension, kronisk njursjukdom (CKD) steg III och ankelfrakturstatus post öppen reduktion och intern fixering komplicerad av en sårinfektion, presenterad för vårt sjukhus med svårigheter att hitta ord. Tre veckor före var patienten på sjukhus för en sårinfektion på hennes kirurgiska plats med sårkulturer positiva för pseudomonas och enterococcus. Hon genomgick därefter kirurgisk debridering, snitt och dränering och startades på IV piperacillin/tazobactam 4,6 g var sjätte timme. Hon släpptes senare till en subakut rehabilitering på IV vancomycin 1,250 mg var 24: e timme och cefepime IV 2G var 12: e timme. Vid rehabiliteringsanläggningen noterade patientens dotter att patientens kognitiva förmåga hade fortsatt att försämras sedan urladdning från sjukhuset. Patienten hade nu svårt att hitta ord som fick en akutmottagning (ED) utvärdering för en stroke. Vitalerna i ED var inom normala gränser och den fysiska undersökningen var bara anmärkningsvärd för asterixis. Komplett blodantal visade anemi och mild leukocytos och basal metabolisk panel var anmärkningsvärd för ett blodureakväve på 38 mg/dL (ref-intervall: 7-20 mg/dL), bikarbonat på 19meq/L (ref-intervall: 23-29meq/L) och ett kreatinin på 4,66 mg/dL (ref-intervall: 0,8-1,4 mg/dL). CT, bröströntgen, ultraljud och Mr identifierade inga akuta processer som bidrog till hennes presentation. En EEG föreslog måttlig diffus cerebral dysfunktion (encefalopati) med möjliga strukturella eller fysiologiska störningar i vänstra halvklotet. På grund av den höga dosen av antibiotika i samband med kronisk njursjukdom fanns det en hög misstanke om cefepiminducerad neurotoxicitet. Infektionssjukdom bytte antibiotikabehandling till IV meropenem 1g var 24: e timme, och patienten upplevde en drastisk förbättring av mentationen. Patienten släpptes därefter tillbaka till subakut rehabilitering för att avsluta sin antibiotikakurs för sårinfektion.
Fall 4
en 63-årig kaukasisk kvinna med en tidigare medicinsk historia av typ 2-diabetes, neurogen blåsan och en ny diagnos av bilateral hydronephrosis återupptogs på grund av försämrad svaghet och förvirring. Två veckor före hennes återinträde hade hon presenterat för ett externt sjukhus för magkramper och visade sig ha en obstruktiv urinvägsinfektionoin (UTI) med tillväxt av candida glabrata vid urinanalys. Urologi konsulterades för hennes komplicerade pyelonefrit med hydronephrosis, vilket slutligen ledde till bilateral stentplacering. Vid denna tidpunkt hade hon en kreatinin på 1,2 mg/dL. Patienten släpptes sedan ut på flukonazol 200 mg var 12: e timme och cefepime 2G var 12: e timme empiriskt i två veckor. En vecka senare, hon hade klagomål av svaghet, svårt ambulating, och förvirring. Vid baslinjen var patienten funktionell och vaken och orienterad mot tid, plats och person. Men vid inträde var hon förvirrad och inriktad på endast namn och plats men kunde inte komma ihåg sjukhusets namn. Vitals var unremarkable förutom mild takykardi (110 / minut). Fysisk undersökning var signifikant för ömhet i suprapubisk Region vid palpation. Den upprepade urinalysen var positiv med odling växande candida glabrata. Huvud CT och andra laboratorieresultat var unremarkable. Hon började med IV-hydrering och fortsatte med cefepime och flukonazol. Urologi utförde ett CT-cystogram, vilket visade fynd som överensstämde med en kombination av cystit och partiell störning av blåskupolen, och patienten fortsatte därefter på sin Foley-kateter som startades under upptagandet. Antibiotika avbröts efter att patienten avslutat tvåveckorskursen. Inom 24 timmar efter avslutad antibiotika förbättrades patientens mentala status. På grund av ihållande suprapubisk smärta tillsammans med återväxt av candida i urinkulturen startades patienten på flukonazol, som därefter ändrades till amfotericindeoxikolat i sju dagar baserat på känslighet och infektionssjukdomens rekommendationer. Patientens mentala status återvände till baslinjen under sjukhusvistelse parallellt med en förbättring av hennes kreatinin och avbrytande av cefepime, och patienten släpptes ut till en subakut rehabiliteringsanläggning.
Fall 5
en 60-årig man med en tidigare medicinsk historia av astma, spastisk paraplegi, hypertoni, hyperlipidemi, magsårssjukdom och tibial osteomyelit postinfekterad borttagning av hårdvara antogs för förändrad mental status. Han antogs till den ortopediska tjänsten för borttagning av infekterad hårdvara en månad före den nuvarande antagningen. Han startades därefter på IV cefepime 2G var åttonde timme för tibial osteomyelit och släpptes sedan ut till en skicklig vårdanläggning i sex veckor. Cirka 17 dagar senare rapporterade personalen vid vårdanläggningen att patienten var yrande, slurrade sitt tal och drog ut sin perifert införda centrala kateterlinje (PICC) på natten. Han var sedan inlagd på en extern anläggning i fyra dagar där han hade en omfattande upparbetning, inklusive ett CT-Huvud, Mr-huvud och EEG utan någon avgörande etiologi för hans förändrade mentala status. EEG visade generaliserad bromsning och bevis på metabolisk encefalopati och han släpptes ut. Han återvände till en extern akutavdelning tre dagar senare för ihållande neurologiska symtom, där han befanns ha akut njurskada. Efter administrering av IV-vätskor släpptes han ut till sin skickliga vårdanläggning. Hans mentala status förbättrades inte. Efter samråd med infektionssjukdomsteamet togs patienten in på vårt sjukhus för vidare upparbetning. Vid antagning var hans vitaler obemärkliga och fysisk undersökning visade förvirring och desorientering utan några andra fokala neurologiska underskott. Laboratorieresultaten var unremarkable förutom en förhöjd kreatinin på 1, 8 mg/dL (baslinje 1-1, 2 mg/dL) som indikerar olöst akut njurskada. Cefepime avbröts och patientens mentala status och tal förbättrades under de kommande 72 timmarna. Nefrologi konsulterades. Efter omfattande upparbetning antogs akut njurskada vara sekundär till cefepimtoxicitet med en komponent av akut tubulär nekros med tanke på hyalinet och granulära gjutningar som ses vid urinanalys. Patienten släpptes senare tillbaka till anläggningen där han inte hade några ytterligare episoder av förvirring eller förändrad mental status.