CEAP 2020: förstå och tillämpa de uppdaterade klassificeringarna av kronisk venös sjukdom

Dr. Carman: Grattis till slutförandet av en mycket omfattande, nästan 3-årig process som reviderar CEAP-klassificeringssystemet. Med CEAP Senast uppdaterad 2004 och väl inbäddad i venös sjukdomspraxis, varför kände American Venous Forum (avf) att det behövde en uppdatering efter 15 år?

Dr.Lurie: Tack för att du gav mig möjlighet att prata om den reviderade klassificeringen. CEAP-klassificeringen baseras på vår nuvarande förståelse av venös patologi och manifestationer av kroniska venösa störningar, som naturligtvis förändras över tiden. Därför kräver ceap-klassificering periodiska revideringar. De första revideringarna gjordes 2004 efter att CEAP hade funnits i 7 år, och det tog längre tid för den andra uppdateringen. AVF ansåg att det var nödvändigt att analysera om klassificeringen behövde revideras. Det fanns ett antal förslag Över tid som pekade på brister och brister i den befintliga CEAP-klassificeringen. En arbetsgrupp var först tvungen att undersöka om dessa revideringar behövdes, och i så fall föreslå vilka som var rimliga för uppdatering.

Dr. Carman: Kan du kortfattat förklara hur revisionsprocessen började och de fyra viktiga överväganden som användes för revisionen?

Dr.Lurie: det är en mycket viktig fråga. Varje gång du reviderar en klassificering, även om det är nödvändigt, skapas nya problem. Med detta i åtanke beslutade vi att denna översyn bör göras mycket noggrant för att inte påverka de tidigare användningarna av CEAP-klassificering. En viktig faktor var att en reviderad eller uppdaterad klassificering skulle vara bakåtkompatibel. Alla publikationer eller rapporter som använde CEAP tidigare kan fortsätta att analyseras utan avbrott; huruvida vi har uppnått detta återstår att se. Vi beslutade också att dessa förändringar bör vara evidensbaserade. Om en översyn verkar vara rimlig men inte har uppgifter som stöder den, skulle dessa revisioner förmodligen inte accepteras. Den andra viktiga delen var att det finns utövare som anser att CEAP-klassificeringen inte är särskilt praktisk. Vad vi ansåg mycket allvarligt för varje föreslagen förändring var hur praktisk förändringen var, om det skulle öka användningen av CEAP-klassificering eller göra det svårare att genomföra.

vi förstår att ett klassificeringssystem i grunden är ett konsensusdokument. Det är inte en systematisk analys, även om den innehåller detta. Som ett konsensusdokument följer vi den mest lämpliga metoden, som är den modifierade Delphi-processen. Vi delade initialt uppgiften i fyra grupper för var och en av komponenterna i CEAP-klassificering: klinisk, etiologi, anatomi och patologi. Det fanns flera diskussionsrundor för varje förslag som gjordes. En kort sammanfattning av förändringar kan ses i Figur 1.

Dr. Carman: kan du förklara och diskutera skillnaderna mellan diskriminerande instrument och utvärderingsinstrument? Hur förbättrar ett diskriminerande instrument som CEAP vår kliniska praxis?

Dr. Lurie: Diskriminerande instrument är utformade för att beskriva ett tillstånd, patient eller sjukdom som skiljer sig från andra. Med hjälp av detta instrument kan du placera en patient i en viss kategori, som skiljer sig från en annan patient. Den kategori som tilldelas en patient kan och förändras över tiden. Vid varje punkt hjälper ett diskriminerande instrument att avgöra om patientens tillstånd är annorlunda eller detsamma. Dessa instrument kan inte användas för att mäta storleken på en skillnad, för att bedöma svårighetsgraden av tillståndet eller för att mäta resultat. De visar helt enkelt om villkoret är detsamma eller om det är annorlunda. Utvärderingsinstrument mäter svårighetsgraden av ett tillstånd och dess förändring över tid eller som ett resultat av en behandling. De inkluderar frågeformulär för livskvalitet och svårighetsgrader, såsom den venösa kliniska svårighetsgraden.

ceap-klassificering är ett diskriminerande instrument. Undersökning av en patient med kronisk venös sjukdom måste innehålla en detaljerad beskrivning för var och en av de nedre extremiteterna. CEAP-klassificeringen ger en struktur som hjälper till att ta itu med alla viktiga aspekter av manifestationerna av kronisk venös sjukdom. Tecknen och den symptomatiska statusen är komponenter i den kliniska klassen, eller” C. ” En fullständig beskrivning av en lem som drabbats av kronisk venös sjukdom bör alltid inkludera etiologin, liksom den anatomiska fördelningen av förändringarna, och om det är refluxobstruktion eller en kombination av dessa. Detta görs rutinmässigt i varje övning, men när du gör det systematiskt och tillämpar en CEAP-klassificering kommer det att ge dig en struktur och ett enkelt sätt att kommunicera resultaten.

Dr. Carman: möjligen är den mest använda komponenten i CEAP C eller den kliniska komponenten. Men i de två senaste revisionerna är etiologin, anatomin och fysiologikomponenterna de som verkligen har utvidgats mest och har blivit mer inkluderande och beskrivande i naturen. Ur ditt perspektiv, tycker du att detta är mer användbart kliniskt eller från ett rapporteringsändamål? När vi rapporterar utvidgade delar, särskilt de anatomiska och fysiologiska delarna, rapporterar vi inte riktigt dem på ett forskningsmode. Vad är det praktiska med dessa pågående förlängningar?

Dr.Lurie: det har varit en omtvistad fråga genom CEAP-klassificeringens historia. Låt mig ta upp detta ur två perspektiv—forskningsperspektivet och sedan det kliniska perspektivet. Som klinisk forskare, jag drabbas av samma fråga upprepade gånger: Vi har en bra fråga och vi vet att vi har tillräckligt med erfarenhet av patienter för att ta itu med frågan, men när vi tittar på journalerna hittar vi luckor varje gång; vi är inte perfekta. När vi skriver klinikanteckningen missar vi ofta något som blir mycket viktigt i framtiden. Detta är den allvarligaste begränsningen av alla retrospektiva studier; vi samlar inte systematiskt in information.

låt mig nu ta itu med detta ur det kliniska perspektivet. När vi till exempel undersöker en patient med kronisk venös sjukdom med lipodermatoskleros börjar vi titta på möjliga orsaker. Vi vill veta om det är en primär sjukdom begränsad till ytlig återflöde, en obstruktiv sjukdom i femoropoplitealsegmentet eller en obstruktion i iliacvenen, eftersom behandlingen kommer att vara annorlunda för varje inställning. Identifiering och dokumentation av denna information är komponenter i lämplig klinisk vård. Det är E -, A-och P-komponenterna i CEAP-klassificering. Istället för att skriva en hel beskrivning av patienten och beskriva ultraljud eller andra avbildningsfynd varje gång kan vi helt enkelt skriva en CEAP-formel som innehåller all denna information. I praktiken skapar det en enkel struktur för att ta itu med den viktigaste delen av sjukdomen.

Dr. Carman: Vad tycker du är de tre bästa styrkorna i CEAP-klassificeringsuppdateringen 2020?

Dr.Lurie: för det första tror jag att den viktigaste uppdateringen gjordes för etiologi: en separat distinktion för extravenösa och intravenösa orsaker till sekundär sjukdom. Dessa tillstånd kan se liknande ut, med patienter som har samma tecken och symtom, men de kräver mycket olika behandlingar. Ibland är kliniska rapporter i tidskrifterna inte meningsfulla eftersom vi inte vet hur många av de inskrivna patienterna i en studie har en sjukdom orsakad av fetma eller extern kompression jämfört med hur många som orsakades av som en följd av djup venetrombos. Jag tror att de två underkategorierna av sekundär kronisk venös sjukdom är en av de stora styrkorna i den reviderade klassificeringen.

andra är beslutet att ersätta siffrorna i den anatomiska beskrivningen med vanliga förkortningar, vilket gör det till ett mer naturligt språk för klinikerna och gör CEAP lättare att använda. Jag tror inte att många utövare kommer ihåg att A4 i CEAP står för den lilla saphenösa venen. Att ersätta nummer fyra med förkortningen ” SSV ”kan vara till stor hjälp, särskilt i kombination med” P ” i CEAP. När det skrivs som” As, PrSSV ” beskriver det tydligt att endast ytliga vener påverkas, och specifikt att det finns återflöde i den lilla saphenösa venen.

för det tredje är modifieraren R för återkommande åderbråck och återkommande sår en utmärkt revision. Återkommande sår och återkommande åderbråck har olika naturhistoria och kräver olika hantering jämfört med den första episoden av sår eller obehandlade åderbråck.

Dr. Carman: ur ditt perspektiv vet du att sår inte alltid återkommer på samma plats. Vi ser patienter som har haft flera episoder men inte nödvändigtvis på samma plats. Fanns det någon hänsyn till platsen för återfall?

Dr. Lurie: Utmärkt fråga, och ja det diskuterades flera gånger. Min erfarenhet är att ett återkommande sår på samma plats kan vara mer av ett kroniskt hudtillstånd och inte alltid förknippat med korrigerbara venösa avvikelser. Tvärtom indikerar en återkommande på en annan plats oftast pågående problem med venös hemodynamik, ofta korrigerbar genom ingrepp. Att inkludera en plats för såret i CEAP kan vara en lösning, men det kommer att öka komplexiteten och göra CEAP mindre användbar. Du har helt rätt, kronisk venös sjukdom är inte en enkel sjukdom, och ibland bör komplexiteten offras av praktiska skäl.

Dr. Carman: Vad ser du som den största begränsningen av CEAP-uppdateringen 2020?

Dr.Lurie: det finns ett par betydande begränsningar. Den första är praktisk-det finns alltid en kompromiss. Om du gör det väldigt praktiskt offrar du information, men om du använder för mycket information blir det opraktiskt. Den balansen rör sig fram och tillbaka hela tiden. Det kommer alltid att vara en begränsning av någon klassificering, inklusive CEAP.

en annan begränsning är att CEAP endast är inriktat på kroniska venösa störningar. Vi vet att kroniska tillstånd ibland är resultatet av akuta händelser, och akuta tillstånd kan komplicera kroniska störningar. Till exempel kan flebit vara en komplikation av åderbråck. Det kan vara rimligt att inkludera några av komplikationerna i framtida revideringar av CEAP. För att göra det behöver vi mer information om förekomsten av dessa tillstånd hos patienter med olika kliniska klasser och hur dessa komplikationer påverkar sjukdomen naturhistoria. Ceap: s begränsningar bör ses som en möjlighet att utforska relevanta frågor och förbättra klassificeringarna i framtiden.

Dr.Carman: för den första konsensuspublikationen 1996 sökte AVF godkännande från joint council of the Society for Vascular Surgery (SVS) och det nordamerikanska kapitlet i International Society for Cardiovascular Surgery. Du hänvisade tidigare till CEAP-klassificeringen som konsensusdokument, men med tanke på det växande utbudet av kliniker som är involverade i venös sjukdomspraxis, varför var detta dokument begränsat till avf-medlemmar utan att inkludera andra samhällsmedlemskap i panelerna eller godkännanden från andra samhällen?

Dr.Lurie: först måste jag avslöja att jag inte pratar på AVF: s vägnar just nu. Du har helt rätt. Historien om CEAP-klassificering är att den ursprungligen utvecklades vid Pacific Vascular Symposium. Detta gick till AVF: s kommission, och det slutfördes där som ett samförstånd som krävde tid, deltagande och godkännande av alla samhällen för att göra den helt nya klassificeringen tillgänglig och användbar.

det var en mycket framgångsrik insats. Med tiden är CEAP-klassificeringen i sig inte längre ett konsensusdokument; det är ett klassificeringssystem som har använts i mer än 20 år. Det är ett instrument som var mycket väletablerat och praktiskt använt, och AVF äger det instrumentet. När det gällde revidering av denna klassificering fanns det ingen önskan att få det att vara en komplicerad politisk process som kan pågå mycket länge utan att förbättra klassificeringen.

AVF har sammanställt en mycket varierande arbetsgrupp för revision. Även om medlemmarna i arbetsgruppen är medlemmar i AVF, är de också framstående medlemmar i andra samhällen internationellt och nationellt. Arbetsgruppen är också betydande i storlek. Med detta sagt är publicering av denna klassificering en inbjudan för andra samhällen och andra utövare att uttrycka sina åsikter och förslag. Ännu viktigare är det en inbjudan att aktivt delta med AVF, undersöka och publicera nya bevis som stöder föreslagna revideringar.

Dr. Carman: finns det några planer för AVF att arbeta med större elektroniska journalföretag för att inkludera CEAP-rapporteringsstandarden och klassificeringssystemet som en modul för att underlätta rapportering? De kliniska forskarna har ett sätt att använda prospektivt insamlade data, även om det är på ett retroaktivt sätt och har den konsistens som du letar efter eller inkluderar den i SVS-databasen. Tror du att det skulle hjälpa, eller skulle det ha en skadlig effekt på att utveckla venös sjukdom?

Dr. Lurie: det kommer definitivt att vara till stor hjälp. Vi började faktiskt arbeta med SVS Vascular Quality Initiative (VQI) för att integrera CEAP 2020 i att använda VQI: s venösa moduler. Från och med juni 2020 lärde jag mig att den reviderade CEAP-klassificeringen användes som den webbaserade kalkylatorn som är mycket lätt att använda på spanska, italienska, portugisiska och ryska; det är dock ännu inte tillgängligt på engelska.

om du använder den kalkylatorn på din telefon blir det verkligen praktiskt. Jag tittar på ett par av dem som jag kan förstå (t.ex. https://ceap.phlebology-sro.ru/), och det är verkligen ett enkelt verktyg att använda i en klinisk praxis. Det tar sekunder att generera en komplett CEAP och det kommer att vara mycket användbart om det ingår i de elektroniska journalerna.