Carcinoid hjärtsjukdom (CaHD) är en följd av effekterna av överskott av hormonproduktion (vanligtvis från levermetastaser i tunntarmsnätet). Serotonin i höga koncentrationer som kommer in i hjärtat från levern orsakar fibros, särskilt i tricuspid-och pulmoniska ventiler, vilket resulterar i högersidigt hjärtsvikt. Femtio till sjuttio procent av patienterna med karcinoidsyndrom (CS) kommer att utveckla CaHD i tid. Därför bör varje patient med CS ha ett ekokardiogram utfört av en erfaren ekokardiograf. Progressiv CaHD har en hög sjuklighet och bör betraktas som livshotande som kräver kirurgisk ventilbyte. Den lämpligaste sekvenseringen av kirurgiska ingrepp bör övervägas noggrant inom ett tvärvetenskapligt team.
karcinoid hjärtsjukdom detalj
Definition
karcinoid hjärtsjukdom (CaHD), en följd av effekterna av serotonin som utsöndras i överskott av en neuroendokrin tumör, kännetecknas av ärrbildningseffekterna orsakade av stimulering av fibroblastproliferation när serotonin stimulerar serotoninytreceptorer på hjärtendokardiet. Den resulterande plackbildningen påverkar vanligtvis innerfodret i den nedre vena cava, höger atrium, höger kammare, de två högra hjärtventilerna (tricuspid och pulmonic) och lungartärerna. CaHD är typiskt resultatet av en funktionell midgut neuroendokrin tumör i terminal ilium som har metastaserat till levern där tumören frisätter serotonin i hög koncentration i den sämre vena cava. Serotoninet bärs övervägande i blodplättar och påverkar receptorer tills det når lungan där det genom oklara mekanismer avaktiveras innan det passerar till vänster hjärta. Om det finns tecken på fibros av vänstra hjärtventiler måste man söka efter en eller flera av 3 huvudorsaker: en patent foramen ovale, bronkial karcinoid tumör eller en extremt hög serotoninnivå.
diagnos / vem ska testas
50-70% av patienterna med Karcinoidsyndrom (CS) kommer att utveckla CaHD under sjukdomsförloppet. Därför förtjänar varje CS-patient en screeningundersökning med målet att upptäcka ett murmur och/eller tecken och symtom på höger hjärtsvikt: ödem, ascites, en överbelastad lever, pleural effusion och jugulär venös distension. Dessutom bör alla CS-patienter ha ett ekokardiogram utfört av en ekokardiograf som har erfarenhet av bedömningen av de högra hjärtventilerna samt de karakteristiska förändringarna av karcinoid valvulopati: ventilbroschyr förtjockning, indragning och orörlighet, och klaffstenos och insufficiens. Ett patent foramen ovale bör uteslutas, och trycket i den sämre vena cava uppskattas vid den tiden.
behandling
behandlingen av CaHD innefattar initialt mediciner för att kontrollera effekterna av höger hjärtsvikt med målet att diuresing patienten till sin torrvikt. Detta görs som förberedelse för hjärtventilkirurgi (ersättning av deformerade ventiler). Ofta måste kirurgisk reparation av hjärtat föregå varje tumörreducerande procedur i buken, eftersom om trycket i den nedre vena cava är förhöjt ökar risken för blödning under bukoperation. Om det fastställs att svårighetsgraden av ventilskador är tillräckligt stor för att ha orsakat rätt hjärtsvikt, bör ventilkirurgi genomföras; vanligtvis innebär detta att tricuspid-och pulmoniska ventiler ersätts, en lappförstoring av höger ventrikulär utflödeskanal (för att rymma en större pulmonisk ventil) och stängning av ett patent foramen ovale om en existerar.
i allmänhet träffas ett team av Net-specialister (bestående av en NET-onkolog, en kirurgisk onkolog, en kardiolog och en hjärtkirurg) för att diskutera patoanatomi, bestämma den lämpligaste sekvenseringen av procedurer och för att välja den lämpligaste typen av protesventil(er) för patienten. Eftersom det finns en hög frekvens av återfall av karcinoid valvulopati på nyimplanterade bioprostetiska (vävnads) ventiler när serotoninnivån förblir förhöjd, måste ett beslut fattas baserat på sannolikheten för att serotonin snabbt kan minskas efter hjärtventilkirurgi. Tyvärr visade två retrospektiva studier av frågan om återkommande valvulopati på nyimplanterade bioprostetiska ventiler att före 2017 är förekomsten av återkommande fibros av dessa vävnadsventiler nästan 50% inom de första 2 åren på grund av att nästan alla patienter misslyckades med att uppnå en normal serotoninnivå.
den enda strålen av hopp kom tidigt i 2017 med FDA-godkännandet av telotristat etyl (Xermelo), den första säkra orala medicinen som förutsägbart minskar produktionen av serotonin i neuroendokrina tumörceller genom att blockera tryptofanhydroxylas, enzymet i det första steget i omvandlingen av tryptofan till serotonin. Telotristatetyl reducerar serotonin snabbt, ofta till normala nivåer, och hos de flesta patienter är dess effekter snabbt uppenbara och kvarstår under behandlingstiden. Telotristat etyl är FDA-godkänt för behandling av diarre hos patienter som suboptimalt behandlas med en somatostatinanalog ensam. Det har ännu inte fått godkännande för det enda syftet att minska serotonin.
i horisonten
en 10-årig retrospektiv litteraturöversikt av förhållandet mellan serotonin och dödlighet har lämnats in för ePoster-presentation vid 2018 NANETS symposium i oktober 2018 och det har också lämnats in för publicering. Det belyser den linjära korrelationen mellan serotonin surrogat, urin 5hiaa och dödlighet. Och studier har föreslagits för att dokumentera effekten av telotristat etyl på dödlighet och relaterade händelser. När detta skrivs, medan det verkar rimligt att inkludera telotristat etyl för att förhindra fibros i hjärtat såväl som i hela kroppen, saknas fortfarande data som visar effektivitet för att uppnå dessa mål. Därför är det mest som kan anges vid denna tidpunkt att i de flesta CS-patienter är serotoninreduktionen som uppnås med tillsats av telotristat-etyl större i storlek än de kombinerade effekterna av alla andra för närvarande tillgängliga terapeutiska metoder.
av Jerome S. Zacks, kardiolog vid Mount Sinai