bröstsmärta

allt som glittrar är inte guld ” är ett välbekant ordstäv. På samma sätt är allt som kallas bröstsmärta inte nödvändigtvis ett resultat av hjärtsjukdom. Sambandet mellan bröstsmärta (angina pectoris*) och hjärtsjukdom går tillbaka till sin ursprungliga beskrivning av Heberden 1772. Hans beskrivning var en ” strypande känsla i bröstet.”Även om angina pectoris inte är det enda symptomet på hjärtsjukdom, är det det vanligaste och är ett bra ställe att börja en kort diskussion om hjärtsmärta.

bröstsmärta och hjärtsjukdom

en spännande fråga som har förbryllat både läkare och lekmän gäller förhållandet mellan skada på ett inre organ och känslan av den skada som uppfattas av patienter som arm -, bröst -, rygg-eller käksmärta. Överföringen av smärtimpulsen från hjärtat till hjärnan via ryggmärgen är fortfarande inte helt förstådd. Eftersom platsen i ryggmärgsområdet där smärtsignaler från hjärtat tas emot ligger nära områden där liknande smärtsignaler för bröstväggen och armarna tas emot, antas det att ”spillover” i dessa ryggmärgsområden är ansvarig för uppfattningen av hjärtbesvär i armar, bröst och ibland ryggen.

patienter är vanligtvis inte medvetna om skador på inre organ om inte det drabbade organet sväller, vilket orsakar tryck på nervändarna, och dessa nervfibrer överför sedan smärtimpulser till hjärnan. Denna neurologiska väg gäller lever, lunga, tarmar och hjärta. När det gäller hjärtat orsakar inflammation i dess yttre foderyta, perikardiet, skarp smärta vid andning och med vissa kroppsrörelser, som på många sätt liknar pleurisy, en inflammation i lungans yttre foder. Bröstsmärta orsakad av otillräcklig blodtillförsel till hjärtmuskeln (ett tillstånd som kallas ischemi) är vanligtvis annorlunda: vanliga fraser som används av patienter för att beskriva den tryckkänsla de känner är ”skruvliknande” och ”en elefant som står på mitt bröst.”Skarpa stickande smärtor är inte typiska för angina eller av den allvarligaste formen av ischemi (hjärtinfarkt, även känt som hjärtinfarkt), men som tidigare noterat indikerar denna typ av smärta ibland inflammation i hjärtat av hjärtat (perikardit). Intressant är att kvinnor med hjärtsjukdom är mer benägna att uppleva atypiska symtom som andnöd och trötthet av skäl som inte är väl förstådda.

varje patient måste känna till sina symtom och känna igen dem när de uppstår. Det låter enkelt, men vi känner till en läkare som upplevde anginal obehag i form av ryggsmärta (detta var hans anginal ekvivalent) och så småningom genomgick bypassoperation. Men när ryggsmärtor återvände flera år senare, han igen tillskrivs det till en muskel vrickning och förnekade det var hjärt ursprung tills ett stresstest bekräftade att så var fallet.

diagnos av bröstsmärta

om alla bröstsmärtor inte orsakas av hjärtsjukdomar, vad är deras ursprung och hur kan vi se skillnaden? Denna fråga är grunden för läkarens system för att diagnostisera orsaken till bröstsmärta. Om bröstväggen är öm vid beröring, eller om smärtan uppstår med rörelse av axeln, armen, etc, misstänks en muskuloskeletal orsak. Om obehag i bröstet är relaterat till att äta, föreslås gallblåsesjukdom. Om en tom mage orsakar symtom, kan återflöde av magsyra eller sår sjukdom vara den skyldige. Det kan tyckas konstigt att dessa exempel på gastrointestinala sjukdomar kan upplevas som obehag i bröstet, men det är inte alls ovanligt. Andra orsaker till bröstsmärta hänvisas nervsmärta från tillstånd som artrit i livmoderhalsen.

den viktigaste särskiljningspunkten för att diagnostisera bröstsmärta orsakad av aterosklerotiska blockeringar i blodkärlen i hjärtat (kranskärlssjukdom) är i sin relation till fysisk ansträngning. Om obehag i bröstet inte utfälls av fysisk ansträngning är det högst osannolikt att kranskärlssjukdom av någon signifikant grad är närvarande. Således kommer läkaren att rekommendera ett viktigt diagnostiskt test (stresstestet eller träningstestet) där ett försök görs att reproducera bröstsmärtan medan elektrokardiografiska (EKG) ledningar är fästa vid patienten och därmed registrera förändringar i hjärtats elektriska aktivitet. Några av dessa förändringar kan föreslå att det finns obalanser i utbud och efterfrågan i blodflödet och syreavgivning till hjärtmuskeln (ischemi, som noterat tidigare). Löpbandsövningstestet är mindre tillförlitligt hos kvinnor och det kan därför finnas behov av alternativa stresstester hos kvinnor, som beskrivs i nästa avsnitt.

huvudsakliga orsaker till bröstsmärta

• • hjärtsjukdomar

• (1) som härrör från blockeringar i kransartärer

• (2) till följd av andra hjärtproblem (såsom perikardit)

• • muskuloskeletala sjukdomar i bröstväggen, axlarna etc.

• • gastrointestinala sjukdomar (särskilt gallblåsa, surt återflöde, sår)

• • cervikal artrit eller andra neurologiska tillstånd

typer av stresstester

olika typer av stresstester används beroende på om patienten kan gå på ett löpband, om det finns ett onormalt EKG i vila eller andra faktorer. Dessa tester är inte bara till hjälp vid diagnos av kranskärlssjukdom, men de ger viktiga data för att förutsäga den möjliga utvecklingen av ytterligare komplikationer. Till exempel ger närvaron eller frånvaron av elektrokardiografiska och andra stresstestavvikelser viktiga ledtrådar om möjligheten att framtida kardiovaskulära incidenter såsom svår bröstsmärta (instabil angina) kommer att inträffa. Förutom elektrokardiografiska förändringar kan stresstester som involverar nukleära skanningar också visa områden av hjärtmuskeln som är underperfuserade med blod, vilket tyder på närvaron av en blockering i blodtillförseln. På samma sätt kan det ekokardiografiska (ultraljud) stresstestet avslöja ett område av hjärtmuskeln som inte kontraherar ordentligt på grund av ett blodförsörjningsproblem.

när stresstestet är onormalt är nästa steg i diagnosen kranskärlssjukdom hjärtkateteriseringsproceduren, även känd som koronarangiogrammet. Detta är ett förfarande som bär en liten men bestämd risk för allvarliga komplikationer. Ändå representerar koronarangiogrammet det bästa sättet för diagnos och används också i modern medicinsk praxis för att behandla symtom. Till exempel kan angioplastik och/eller stentprocedurer eliminera blockeringar som visas på angiogrammet och kan utföras samtidigt som diagnosproceduren.

typer av stresstester som kan användas för diagnostiska ändamål

• • rutin löpband övning test

• • löpbandstest med nukleär skanning*

• • Nontreadmill kemiskt test med nukleär skanning*

• • Ekokardiografiskt stresstest med motion eller kemikalier*

*föredragen för kvinnor.

sammanfattning

bröstsmärta kan vara en ledtråd till underliggande kranskärlssjukdom, men det kan också orsakas av icke-hjärtliga tillstånd, varav de flesta är mindre allvarliga. Korrekt uppmärksamhet på kvaliteten på smärtan och de faktorer som föregick den kan användas som ett verktyg för att avgöra om ursprunget är hjärtligt eller inte. Ett stresstest indikeras när det finns tvivel.

ingen diskussion om bröstsmärta är komplett utan att nämna den välkända observationen att allvarlig hjärtsjukdom kan existera utan de vanliga symtomen (tyst ischemi, en form av tyst hjärtsjukdom). Om läsarna söker en mer detaljerad förklaring av hjärtsmärtsmekanismer, tyst ischemi eller läkemedelsbehandling för kranskärlssjukdom, hänvisas de till 2 böcker som uttryckligen skrivits av författarna för lekmannen. Dessa har titeln Heart Talk1 och en uppdaterad version som bekämpar Silent Killer2.

för ytterligare information, se följande webbplatser:

1. Ornato JP, hand MM. varningssignaler om en hjärtattack. Omsättning. 2001;104:1212–1213. Finns på: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/104/11/1212. Åtkomst 1 Juli 2002.

2. American Heart Association. Angina Pectoris. Finns på: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4472. Åtkomst 1 Juli 2002.

fotnoter