behandling av esofageala varicer i levercirros

Abstrakt

Bakgrund: utvecklingen av cirros med resulterande portalhypertension kan leda till esofageala varicer med en hastighet av 7% per år. Blödning från varicer händer när portaltrycket är 12 mm Hg och kan hota livet. Sammanfattning: att eliminera etiologin för cirros är ett avgörande steg för att förhindra bildandet av varicer. Hos patienter med etablerade varicer kan primärprofylax med icke-selektiva betablockerare (NSBB) bromsa utvecklingen av varicer och förhindra den första varicealblödningen. NSBB, som liknar andra medel såsom renin / angiotensinblockerare, statiner och rifaximin, kan ha den ytterligare fördelen att avtrubba inflammatoriska stimuli, vilket kan bidra till utvecklingen av varicer. Varicealbandligering är ett alternativ för primär blödningsprofylax med utmärkta resultat. Eventuell akut varicealblödning bör hanteras med bandligering efter noggrann återupplivning. Tidig förebyggande transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) hos dekompenserade cirrotiska patienter är mycket effektiv för att kontrollera blödningen och förbättrar överlevnaden. Sekundär profylax mot ytterligare varicealblödning med NSBB och bandligering rekommenderas hos de flesta andra patienter. TIPS kan övervägas hos lämpliga patienter som en sekundär profylax mot återkommande varicealblödning. Framtida forskning bör riktas mot förebyggande av varicer och inriktning på inflammation för att minska cirrotiska komplikationer. Viktiga Budskap: Behandlingsstrategier beror på det stadium patienten befinner sig längs varices naturhistoria: NSBB eller bandligering för primär profylax; bandligering eller tidiga TIPS för akut blödning; och en kombination av NSBB + bandligering eller TIPS för sekundär profylax (Fig. 1).

2018 S. Karger AG, Basel

bildning av varicer och förekomst av Varicealblödning

levercirros är den vanligaste orsaken till obstruktion av blodflödet i portalvensystemet, vilket leder till bildandet av kollaterala kärl som återvänder blodet till höger atrium. Dessa säkerheter-huvudsakligen belägna i slemhinnan och submukosa i den distala matstrupen, den gastroesofageala korsningen eller gastrisk fundus – kan brista och orsaka livshotande blödning. Det antas att när portaltrycket överstiger 10 mm Hg, utvecklas varicer. Ytterligare höjning av portaltrycket till 12 mm Hg, som bedömts genom mätning av blodtryckets lutning mellan portalen och den sämre vena cava (HVPG) , är förutsättningen för varicealblödning. Detta, tillsammans med utvecklingen av ascites, gulsot och encefalopati, är tecken på dekompensation i levercirros. Blödningspotentialen sker över ett tröskelvärde på 12 mm Hg. Förutom blodtrycket i kärlet bestäms risken för blödning av morfologiska parametrar (varicealstorlek och plats) . Vid kompenserad cirros utan esofageala varicer utvecklas sådana säkerheter med en hastighet av 7-8% per år .

behandling av cirros etiologi

leverfibros och leverinflammation främjar portalhypertension och bildning av varicer. Således är det främsta målet att behandla varicer snabb behandling av cirros etiologi, vare sig det är överdrivet alkoholintag – den vanligaste orsaken till levercirros – eller närvaron av hepatotropa virus. Hos patienter med kronisk leversjukdom kräver detta diagnos av etiologin vid pre-cirrotisk stadium före utvecklingen av signifikant portalhypertension . Flera verktyg för icke-invasiv tidig diagnos av fibros finns tillgängliga, vilket möjliggör tidig behandling för förebyggande av cirros och dess komplikationer . Tyvärr hänvisas patienter med levercirros ofta efter att cirros är väl etablerad , särskilt vid alkoholanvändningsstörningar. Trots detta finns det åtgärder som kan vidtas för att förhindra progression av cirros, såsom mer uppmärksamhet på livsstilen, eftersom övervikt, diabetes och överskott av alkoholintag delar vägar för patogenesen av kronisk leversjukdom, cirros och portalhypertension .

avtrubbning av varicer

vid avancerad leversjukdom är eliminering av etiologi av cirros fortfarande nyckelfaktorn vid hanteringen av dessa patienter. Emellertid kan intrahepatiska inflammatoriska stimuli och portalhypertension kvarstå . Större studier krävs för att undersöka om patienter som framgångsrikt behandlats för hepatit B-och hepatit C-infektioner och de med alkoholfri steatohepatit med ihållande metabolisk skada kan dra nytta av adjuvansläkemedel, såsom icke-selektiva betablockerare (NSBB) , renin-angiotensinsystemhämmare , statiner eller rifaximin , ensamma eller i kombination . Alla dessa läkemedel dämpar inflammatoriska stimuli och minskar portaltrycket.

bedömning av varicer och blödningsrisk

även om endoskopi förblir guldstandarden för diagnos av esophageal varices – frånvarande hos ungefär hälften av patienterna vid diagnos av cirros – är det nu accepterat att denna procedur kan undvikas hos patienter med leverstyvhet på < 20 kPa som bedömts genom kontrollerad transient elastografi och ett trombocytantal över 150 kcal 109/L . De flesta av dessa patienter har kompenserat kliniskt ouppenbar cirros (Child-Pugh grupp A). I alla andra patienter bestämmer endoskopi ytterligare behandling. Storleken på esophageal varices och det så kallade röda färgtecknet på kärlen (röda wales och körsbärsröda fläckar) – som delvis motsvarar intraepiteliala små blodkanaler och högt intravaricealt blodtryck – liksom samtidiga gastriska varicer är viktiga morfologiska parametrar som förutsäger varicealblödning, särskilt om de kombineras med avancerad grad av dekompensation (hög Child-Pugh-poäng) och etiologi (med högre blödningsrisk vid alkoholisk vs alkoholfri cirros) .

förebyggande av första blödning

patienter med små varicer, kompenserad cirros (Child-Pugh klass A) och inga röda wale-tecken kräver inga åtgärder för primär blödningsprofylax, men uppföljning endoskopi bör utföras för snabb bedömning av progression till en högre blödningsriskkategori. Kontrollintervallen beror på progression av leversjukdom. Om etiologi eller patogenes av ytterligare leverskador kan stoppas är endoskopisk uppföljning var 3: e år tillräcklig . Annars ska patienterna få övre endoskopi var 1-2 år. Patienter med små varicer med antingen röda wale-tecken eller dekompenserad cirros är kandidater för NSBB, förutsatt att behandlingen tolereras av patienten och det finns inga kontraindikationer som förekommer hos cirka en fjärdedel av patienterna . Patienter med stora varicer, särskilt med samtidiga röda wale-tecken, bör få NSBB eller endoskopisk bandligering (vid intolerans eller kontraindikationer för NSBB) för förebyggande av första blödning . NSBB minskar risken för första blödning från cirka 35 till 20% inom 2 år . Även om mekanismen för båda metoderna är helt annorlunda (NSBB minskar Portalens venösa biflodblodflöde, medan bandligering utplånar kärl med hög blödningsrisk), finns det inga bevis för att kombinera båda – i motsats till sekundär profylax av blödning – är överlägsen ligering eller läkemedelsbehandling ensam. Båda är lika effektiva med en trend till förmån för ligering . NSBB kan vara skadligt hos patienter med dekompenserad cirros med lågt systoliskt blodtryck (< 90 mm Hg), tecken på njursvikt (kreatinin > 1, 5 mg/dL) och/eller låg hjärtproduktion . Här bör NSBB stoppas eller dosen minskas . Även om det rekommenderas att titrera NSBB tills en 25% minskning av basal hjärtfrekvens har uppnåtts, finns det bevis för att lägre doser kan vara lika effektiva , förmodligen med mindre biverkningar. Karvedilol, en NSBB med ytterligare alfa-1-adrenoceptorblockerande egenskaper, inducerar ett bättre hemodynamiskt svar än propranolol och kan förhindra progression av varicer . Det rekommenderas också för primär profylax av blödning. Läkemedlet bör startas med låga doser under noggrann övervakning. Tyvärr finns det otillräcklig information hittills om huruvida standard hemodynamisk kontroll av svar på NSBB förbättrar hanteringen av primär profylax.

patienter på NSBB för primär profylax av varicealblödning kräver ingen uppföljning endoskopi så länge det inte finns några tecken på tarmblödning, medan de som får ligering gör det.

hantering av akut blödning

under de senaste decennierna har 30-dagars dödlighet av varicealblödning förbättrats. Det ligger nu i intervallet 10-20%.

patienter med levercirros som misstänks för blödning från varicer behöver omedelbar hemodynamisk stabilisering, noggrann transfusion upp till ett mål hemoglobin inte högre än 7-8 g/dL för att förhindra volyminducerad ökning av portaltrycket, vasoaktiva läkemedel för att minska portalflödet, antibiotika (till trubbiga inflammatoriska stimuli) och endoskopi så snart som möjligt för att definiera och behandla blödningskällan under noggrant luftvägsskydd. Patienter med kompenserad cirros (barn A och blödning) ska få standardbehandling av varicealblödning utan TIPS. Det finns ökande bevis för att förebyggande TIPS placering med PTFE-täckta stenter uppnår snabb och permanent hemostas och förbättrar överlevnaden hos patienter med aktiv blödning och dekompenserad levercirros . Tillgängligheten av denna procedur är dock ofta begränsad. Hos patienter med ascites har TIPS den ytterligare fördelen att förbättra natriumutsöndringen, vilket förhindrar förekomst av ascites eller behandlar eventuella samtidiga ascites. Förebyggande tidiga TIPS kan också ersätta andra riskabla överbryggningsprocedurer, såsom esophageal kompressionsstenter eller ballongtamponad. Patienterna ska vara i ett stabilt hemodynamiskt tillstånd för denna procedur.

förebyggande av återblödning beroende på Stadium och etiologi av cirros

patienter hos vilka varicealblödning har behandlats framgångsrikt och som har nått dag 5 Efter den akuta händelsen utan ytterligare komplikationer behöver återblödningsprofylax om inga TIPS infördes under akutperioden, eftersom dessa patienter har en 60-70% återblödningsrisk inom 2 år. Denna risk kan minskas till 45% av NSBB , genom bandligering till cirka 30% och till cirka 25% genom kombinerad terapi. Således anses kombinationen av NSBB och upprepad ligering tills utplåning av varicer anses vara standard för vård för återblödningsprofylax . Det finns bevis för att tillsats av NSBB eller nsbb ensam – förutom deras effekt på blödningsförebyggande – minskar dödligheten jämfört med bandligering som enda återblödningsprofylax. Denna fördelaktiga effekt på överlevnad är mest framträdande hos patienter som visar adekvat minskning av portaltrycket med NSBB . Tyvärr har det ännu inte utvärderats om hemodynamiska icke-svarande drar nytta av ytterligare applicering av NSBB vid inställning av återblödningsprofylax eller inte . Det finns bevis för att patienter med högre portaltryck visar bättre hemodynamiskt svar på NSBB än patienter med låg HVPG (< 10 mm Hg) . Det är fortfarande oklart om de positiva effekterna av NSBB på mortaliteten beror på dess portaltrycksreducerande effekt eller på grund av andra postulerade mekanismer, såsom avtrubbning av inflammatoriska stimuli från tarmen . Trots dessa positiva effekter måste applicering av NSBB övervägas med försiktighet hos patienter med hemodynamisk instabilitet och/eller njursvikt.

insättning av TIPS är betydligt effektivare för att förebygga återblödning än något annat icke-shuntförfarande. Detta översätts emellertid inte till en överlevnadsfördel och den bättre återblödningsprofylaxen sker på bekostnad av en högre frekvens av öppen encefalopati . Hepatisk encefalopati sänks med placeringen av täckta små lumenstentar . Med tanke på de positiva effekterna av TIPS om förbättring av njurfunktionen, förebyggande av ascites och möjlig förbättring av överlevnad , bör TIPS placering betraktas som en sekundär profylaxintervention, särskilt hos yngre patienter med högt portaltryck och begränsad leverdysfunktion. Huruvida TIPS placering bör bli standard initial behandling för variceal blödning hos alla patienter med dekompenserad cirros måste studeras ytterligare.

öppna frågor och område för vidare forskning

nya koncept för förebyggande av bildandet av varicer och första blödning baseras huvudsakligen på att avbryta etiologin hos varicer, eller avtrubbning av inflammation och ombyggnad av levern. För de flesta av dessa strategier saknas adekvata kontrollerade försök. Här behöver vi mer information.

när det gäller akut blödning och förebyggande av återblödning är små lumentips mycket effektiva. Dess införande avbryter risken för kontinuerlig och återkommande blödning och förhindrar bildandet av ascites eller förbättrar behandlingen av eventuella samexisterande ascites. Men livskvaliteten förbättras inte jämfört med kombinationen av läkemedel och/eller ligering . Ny eller försämring av hepatisk encefalopati är det största problemet med TIPS placering. En terapi som effektivt förhindrar hepatisk encefalopati och riktar sig mot samtidig inflammation hos patienter med levercirros skulle vara ett perfekt komplement till TIPS. Det är värt att ytterligare klinisk forskning etablerar ett sådant kombinerat tillvägagångssätt.

Viktiga Punkter

1. Antingen NSBB eller bandligering kan användas som primär profylax mot varicealblödning.

2. Akut varicealblödning bör behandlas med bandligering i kombination med tidiga TIPS hos patienter med svår leverdysfunktion.

3. Sekundär profylax kan uppnås med en kombination av NSBB och bandligering.

4. Patienter som är intoleranta mot NSBB bör utvärderas för TIPS som sekundär profylax, särskilt om ascites också är närvarande.

5. Använd nsbb med försiktighet hos patienter med hemodynamisk kompromiss eller nedsatt njurfunktion vid baslinjen!

6. NSBB används inte för preprimär profylax av varicer eftersom det inte finns tillräckligt med bevis för att de trubbar bildandet av varicer i tidig kompenserad levercirros. Här är behandlingen av etiologi nyckeln, och förmodade antifibrotiska läkemedel kan testas.

författare kontakter

artikel – / Publikationsdetaljer

Copyright / drog dosering / Disclaimer

Copyright: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.