begränsningar för användning av kodein för smärtlindring hos barn – Cmdh stöder PRAC-rekommendationen

samordningsgruppen för ömsesidigt erkännande och decentraliserade förfaranden-Human (Cmdh) har enhälligt godkänt en rad riskminimeringsåtgärder för att ta itu med säkerhetsproblem med kodeininnehållande läkemedel när de används för behandling av smärta hos barn. Kodein är en opioid som är godkänd som smärtstillande medel hos vuxna och barn. Effekten av kodin på smärta beror på dess omvandling till morfin i patientens kropp.

detta följer en granskning av dessa läkemedel av Europeiska läkemedelsmyndighetens Riskbedömningsutskott (PRAC), som undersökte rapporter om allvarlig och dödlig andningsdepression hos barn efter att ha tagit kodin för smärtlindring. De flesta av fallen inträffade efter kirurgiskt avlägsnande av tonsiller eller polyper för obstruktiv sömn apnoea (frekvent avbrott i andning under sömnen).

några av de barn som hade drabbats av allvarliga biverkningar hade bevis för att de var ’ultrasnabba metaboliserare’ av kodin. Hos dessa patienter omvandlas kodin till morfin i kroppen i snabbare takt än normalt, vilket resulterar i höga nivåer av morfin i blodet som kan orsaka toxiska effekter som andningsdepression.

PRAC drog slutsatsen att ett antal riskminimeringsåtgärder är nödvändiga för att säkerställa att endast barn för vilka fördelarna är större än riskerna ges läkemedlet för smärtlindring. Cmdh instämde i PRAC: s slutsatser och godkände följande rekommendationer:

• kodinhaltiga läkemedel ska endast användas för att behandla akut (kortlivad) måttlig smärta hos barn över 12 år, och endast om det inte kan lindras av andra smärtstillande medel som paracetamol eller ibuprofen, på grund av risken för andningsdepression i samband med kodinanvändning.
• kodein ska inte användas alls hos barn (under 18 år) som genomgår operation för avlägsnande av tonsiller eller adenoider för att behandla obstruktiv sömnapnoea, eftersom dessa patienter är mer mottagliga för andningsbesvär.
• produktinformationen för dessa läkemedel bör innehålla en varning om att barn med tillstånd som är förknippade med andningsproblem inte ska använda kodein.

risken för biverkningar med kodin kan också gälla för vuxna. Kodein ska därför inte användas till personer i alla åldrar som är kända för att vara ultrasnabba metaboliserare eller hos ammande mödrar (eftersom kodein kan passera till barnet genom bröstmjölk). Produktinformationen för kodein bör också innehålla allmän information för vårdpersonal, patienter och vårdare om risken för morfinbiverkningar med kodein och hur man känner igen deras symtom.

eftersom PRAC-rekommendationen godkändes genom konsensus av CMDh, kommer den nu att genomföras direkt av alla medlemsstater, enligt en överenskommen tidtabell.

Information till patienter

• på grund av risken för andningsproblem har användningen av kodinläkemedel för smärtlindring hos barn begränsats: dessa läkemedel ska nu endast användas för att behandla akut (kortlivad) måttlig smärta hos barn över 12 år, och endast om det inte kan lindras av andra smärtstillande medel som paracetamol eller ibuprofen.
• alla barn (under 18 år) som genomgår operation för avlägsnande av tonsiller eller adenoider för att behandla obstruktiv sömnapnoea (ofta avbrott i andning under sömnen) ska inte ges kodin eftersom de löper större risk för andningsproblem.
• mödrar som ammar bör inte ta kodin eftersom kodin kan passera till barnet genom bröstmjölk.
• patienter som är kända för att vara ultrasnabba metaboliserare, vilket innebär att de löper större risk för allvarliga biverkningar med kodein, bör inte använda kodein som smärtlindring.
• föräldrar och vårdgivare som märker något av följande symtom hos en patient som får kodein ska sluta ge läkemedlet och omedelbart söka läkarvård: långsam eller ytlig andning, förvirring, sömnighet, små elever, känsla eller sjukdom, förstoppning och aptitlöshet.
• om du eller ditt barn behandlas med kodein och har några frågor eller funderingar om din behandling, tala med din läkare eller apotekspersonal.

Information till vårdpersonal

• kodein är nu endast indicerat hos patienter äldre än 12 år för behandling av akut måttlig smärta som inte kan lindras av andra analgetika som paracetamol eller ibuprofen (ensam).
• kodein ska användas vid den lägsta effektiva dosen under kortast möjliga tid.
• kodein är nu kontraindicerat hos alla pediatriska patienter (0-18 år) som genomgår tonsillektomi eller adenoidektomi för obstruktiv-sömn-apnoea-syndrom och hos patienter i alla åldrar som är kända för att vara ultrasnabba CYP2D6-metaboliserare (upp till cirka 10% av kaukasierna är ultrasnabba CYP2D6-metaboliserare, men prevalensen varierar beroende på ras och etnisk grupp), på grund av en ökad risk att utveckla allvarliga och livshotande biverkningar och hos kvinnor som ammar.
• kodein rekommenderas inte för barn hos vilka andningsfunktionen kan äventyras eftersom detta kan förvärra symtomen på morfintoxicitet.

dessa rekommendationer följer en genomgång av tillgängliga säkerhets-och effektdata om kodin när det används för smärtlindring hos barn, inklusive farmakokinetiska data, kliniska studier, data efter marknadsföring i Europa och annan publicerad litteratur:

• även om morfininducerade biverkningar kan förekomma i alla åldrar, tyder nuvarande bevis på att barn under 12 år har särskild risk för livshotande andningsdepression med kodin. Det verkar också finnas en särskild risk hos de pediatriska patienter som kanske redan har komprometterat luftvägarna och som behöver smärtlindring efter tonsillektomi eller adenoidektomi.
• sex fall (inklusive tre med dödlig utgång) av andningsdepression hos barn behandlade med kodin i rekommenderade doser efter att ha genomgått tonsillektomi för obstruktiv sömnapnoea granskades. Några av barnen befanns vara CYP2D6 ultrasnabba metaboliserare. Dessutom beskrev en publicerad fallrapport ett fall av andningsdepression som resulterade i dödsfall hos ett ammat barn vars kodinanvändande mor var en CYP2D6 ultrasnabb metaboliserare.
• kodeins farmakokinetiska profil har studerats hos vuxna men begränsad information finns tillgänglig hos barn. Tillgängliga data tyder på att det finns en minskad förmåga att metabolisera kodin hos yngre barn, men att det enzymsystem som ansvarar för metabolismen av kodin kan anses vara fullt mognat vid 12 års ålder.
• tillgängliga effektdata om kodin för smärtlindring hos barn tyder på att den analgetiska effekten av kodin på smärta inte är överlägsen den för andra analgetika, såsom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och icke-opioidanalgetika. Det anses dock att kodein fortfarande har en plats i behandlingen av akut smärta hos den pediatriska populationen och med tanke på farhågorna om dess risker bör det endast användas i enlighet med den uppdaterade indikationen, kontraindikationerna, varningarna och andra ändringar av produktinformationen som beskrivs ovan.

mer om läkemedlet

kodein är ett allmänt använt opioidmedicin för smärtlindring. Det används också vid behandling av hosta, även om denna användning inte omfattas av den aktuella översynen. I Europeiska unionen (EU) har kodinhaltiga läkemedel godkänts via nationella förfaranden och finns antingen receptbelagda eller receptfria i de olika medlemsstaterna. Kodin marknadsförs som ett läkemedel med en ingrediens eller i kombination med andra ämnen som aspirin eller paracetamol.

effekten av kodin på smärta beror på dess omvandling till morfin. Kodein omvandlas till morfin i kroppen av ett enzym som kallas CYP2D6. De barn som hade drabbats av allvarliga biverkningar hade bevis för att vara ’CYP2D6 ultrasnabba metaboliserare’ av kodein. Hos dessa patienter omvandlas kodin till morfin i kroppen i snabbare takt än normalt, vilket resulterar i höga nivåer av morfin i blodet som kan orsaka toxiska effekter som andningssvårigheter.

mer om förfarandet

översynen inleddes den 3 oktober 2012 på begäran av Förenade kungarikets läkemedelsmyndighet enligt artikel 31 i direktiv 2001/83/EG. Efter diskussioner utvidgades den 31 oktober 2012 omfattningen av översynen från smärtlindring efter kirurgi hos barn till smärtlindring hos barn.

en granskning av dessa data utfördes först av Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). Eftersom kodinhaltiga läkemedel alla är godkända nationellt skickades PRAC-rekommendationerna till samordningsgruppen för ömsesidigt erkännande och decentraliserade förfaranden-Human (Cmdh), som antog en slutlig ståndpunkt. CMDh, ett organ som företräder EU: s medlemsstater, ansvarar för att säkerställa harmoniserade säkerhetsstandarder för läkemedel som godkänts via nationella förfaranden i hela EU.

eftersom CMDh: s ståndpunkt antogs med konsensus kommer den att genomföras direkt av medlemsstaterna.