vi fann att kinesiska kvinnor som diagnostiserats med bröstcancer i USA mellan 2004 och 2015 hade betydligt bättre överlevnadsnivåer än vita kvinnor med bröstcancer. Under en 10-årig uppföljning upplevde Kinesiska kvinnor med bröstcancer en 30% lägre årlig dödsfall än en jämförbar grupp vita kvinnor med bröstcancer. Efter justering för storlek, nodalstatus, tumörkvalitet och er-status var de råa och justerade timmarna nästan identiska.
det fanns demografiska och kliniska skillnader mellan kinesiska och vita kvinnor med bröstcancer i Seer-databasen som kunde förklara överlevnadsskillnaden, men skillnaderna var små. Från 2004 till 2015 hade en större andel vita kvinnor mer avancerad nodal (N2 eller N3) och klinisk stadium (III och IV) sjukdom än kinesiska kvinnor. En större andel Kinesiska kvinnor än vita kvinnor fick kemoterapi. Kinesiska kvinnor hade också en högre hushållsinkomst, vilket tyder på större socioekonomisk status och tillgång till vård. Även om dessa skillnader inte är kvantitativt stora, kan dessa flera små skillnader i standard onkologiska resultatdeterminanter bidra till den lilla dödlighetsskillnaden som observerades vid 10 år i vår studie.
vi mätte också initiering av systemisk terapi och inte slutförande. Det är möjligt att kinesiska kvinnor i Seer-databasen var mer benägna än vita kvinnor att slutföra ordinerad behandling. Även om vi inte hade information om endokrin terapi som kan ha ordinerats till kvinnorna, använde vi ER-och PR-status som ett surrogat för att få endokrin terapi. Kinesiska kvinnor i ER-positiva och stadium i-tumörundergrupper hade bättre överlevnad än vita kvinnor; detta kan till viss del bero på skillnader i behandlingsöverensstämmelse och slutförande.
våra data tyder inte på mer frekvent screening bland kinesiska jämfört med vita kvinnor i USA: den genomsnittliga storleken på cancer vid diagnos i båda grupperna var densamma. Om screening av bröstcancer var vanligare bland kinesiska kvinnor, skulle vi förvänta oss en mindre tumörstorlek vid diagnos och en högre andel cancer i steg i.9
det är också möjligt att de observerade överlevnadsskillnaderna kan återspegla skillnader i underliggande comorbida sjukdomar (t.ex. fetma, diabetes, hjärt-kärlsjukdom). Flera rapporter i olika populationer har visat sämre onkologiska resultat hos kvinnor med signifikant komorbid sjukdom.10-12 i vår studie dog 3,2% av vita kvinnor av hjärtsjukdom jämfört med 1.4% av kinesiska kvinnor, vilket tyder på en högre förekomst av hjärt-kärlsjukdom hos vita kvinnor. Dessutom dog 2,7% av vita kvinnor av andra (icke-hjärt) sjukdomar, jämfört med 1,0% av kinesiska kvinnor.
ett annat övervägande är att inneboende genetisk predisposition kan förbättra överlevnaden för Kinesiska kvinnor med bröstcancer. Även om flera konsortier har publicerat om genetisk variation som förutsäger överlevnad hos patienter med bröstcancer, har inga specifika genetiska markörer identifierats som förutsäger skillnader i överlevnadsmått enligt ras.13-16 det finns begränsade bevis för att genomiska mutationer hos kinesiska kvinnor med bröstcancer skiljer sig avsevärt från de hos vita kvinnor, såsom en ökad prevalens av TP53-och AKT1-mutationer,4 som kan översättas till skillnader i onkologiska resultat.
för att bättre förstå skillnader i dödlighet övervägde vi både incidens och fall-dödsfall. Mellan 2003 och 2011 rapporterades bröstcancerdödligheten i USA till 9,9 per 100 000 för Kinesiska kvinnor och 23,3 per 100 000 för vita kvinnor.17 Den åldersjusterade bröstcancerincidensen hos kinesiska och vita kvinnor i USA mellan 2009 och 2011 var 82,8 respektive 134,4 per 100 000.18 WHO GLOBOCAN 2018 rapporterar åldersjusterad bröstcancerincidens och dödlighet för bröstcancer för Kina och USA. År 2018 var bröstcancerincidensen 36,1 och 84,9 per 100 000 för Kina respektive USA.19 bröstcancerdödligheten 2018 var 8,8 och 12,7 per 100 000 för Kina respektive USA.19 Från de olika databaserna kan vi uppskatta att den lägre dödligheten som observerats hos kinesiska kvinnor i USA jämfört med vita kvinnor kan förklaras av en kombination av både lägre bröstcancerincidens och bättre överlevnadsnivåer (Tabell 4). Det är anmärkningsvärt att kvinnorna i Kina upplevde en liknande dödlighet som Kinesiska kvinnor i USA, trots att de hade en mycket högre fall-dödlighet. Det finns två möjliga förklaringar. Den konventionella tolkningen är att när kvinnor emigrerar från Kina till USA ökar cancerincidensen som en följd av att man antar en västerländsk livsstil, inklusive en förändring av kost, motion och reproduktionsmönster. Denna ökade incidens kompenseras emellertid av en bättre överlevnad, förmodligen som ett resultat av förbättrad tillgång till vård, inklusive tidigare upptäckt och snabb och lämplig behandling. En alternativ tolkning är att överskottet av cancer som diagnostiseras per 100 000 kvinnor beror på ökad screening och andra metoder för tidig upptäckt i USA, och screening identifierar i stor utsträckning indolenta cancerformer som bidrar lite till det totala antalet dödsfall (dvs. överdiagnos). Det är också en möjlighet att i Kina är förekomsten underrapporterad men alla dödsfall från bröstcancer fångas.
|
tidigare rapporter om överlevnad hos kinesiska kvinnor och (icke-spansktalande) vita kvinnor med bröstcancer i SEER-registret visade ingen skillnad, inklusive en rapport från 1988-2008 (HR, 0.98; 95% CI, 0.91 till 1.05),20 en rapport från 1991-2007 (HR, 0.96; 95% CI, 0.87 till 1.05),21 och en rapport från 1991-2011 (HR, 0.90; 95% CI, 0,83 till 0,99).22 En SEER-analys från 1990 till 2009 rapporterade att kinesiska kvinnor med bröstcancer hade signifikant bättre total överlevnad (HR, 0,68; 95% ki, 0,63 till 0,74) men liknande bröstcancerspecifik överlevnad (HR, 0,90; 95% ki, 0,81 till 1,0) än vita kvinnor.23 våra studieresultat skiljer sig från dessa tidigare rapporter i flera avseenden, inklusive en större och nyare kohort och en längre uppföljningsperiod. Vi fokuserade på en cancerplats (bröstcancer) och en etnisk grupp (kinesiska kvinnor); tidigare studier var mycket mer omfattande. Vi genomförde en detaljerad analys av en enda slutpunkt (bröstcancerspecifik överlevnad). Vår studie är en direkt jämförelse av kinesiska och vita kvinnor med bröstcancer som behandlas i samma hälsovårdssystem. Vi justerade för prognostiska faktorer, demografiska faktorer och kliniska faktorer. Detta matchade tillvägagångssätt är ett samtida statistiskt tillvägagångssätt för att analysera observationsdata. Vår studie undviker begränsningarna att jämföra Kinesiska kvinnor i Kina med västerländska kvinnor, där studieskillnader kan förklaras av olika hälsovårdssystem och kulturella hinder för kvinnor i Kina, såsom tillgång till vård, fatalism av cancer och beroende av traditionell medicin.4
det finns begränsningar för vår studie.24 information om endokrin terapi samlas inte in i Seer-databasen. Möjligheten till differentiella frekvenser av endokrin terapiöverensstämmelse kan potentiellt förvirra vår mortalitetsanalys, men detta bör bara påverka kvinnor med ER-positiva cancerformer. Raseffekten var närvarande i både ER-positiva och ER-negativa undergrupper men var mindre uttalad (och obetydlig) i ER-negativa cancerformer. Vi har data om kemoterapi initiering, men data om avslutad behandling ingår inte. Strålterapi är underrapporterad i SEER-databasen.25 dessutom identifierar en stor del av den amerikanska befolkningen inte sig själv som en enda ras och därför kan inte alla kinesiska kvinnor med bröstcancer ha fångats. Vi kunde inte heller skilja mellan kinesiska kvinnor som föddes i Kina och de som föddes i USA.26,27 behandlingstilldelningen var inte slumpmässig. Således kan det finnas latent förvirring genom att behandlingsbeslut var associerade med andra gynnsamma prognostiska faktorer relaterade till demografiska, kliniska eller tumörfaktorer som inte ingår i vår matchade analys.
vi observerade att efter 9 år efter diagnos börjar den årliga dödligheten för Kinesiska kvinnor överstiga den för vita kvinnor med bröstcancer. Vi tror att detta kan vara en manifestation av vårt tidigare rapporterade allmänna förhållande mellan risken att dö av bröstcancer och fördelningen av tider till döds; det vill säga patientkohorter med en inneboende låg risk att dö har en längre tid till döds och många dödsfall försenas. Till exempel är den kliniska kursen av lågrisk ER-positiv bröstcancer i sig oförutsägbar, med döden som sannolikt kommer att inträffa vid år 3 och år 20.28 den latenta perioden när tumören förblir vilande tills den återaktiveras kan variera beroende på etnicitet. I den aktuella studien, Kinesiska kvinnor upplevde en mediantid till döds ungefär 1 år senare än vita kvinnor; 78% av dödsfallet inträffade hos vita kvinnor, medan 74% av dödsfallet inträffade hos kinesiska kvinnor före 5 år efter diagnos. Därför föreslår vi att en längre period av tumördval för kineser än för vita kvinnor kan redogöra för observationen att den årliga dödligheten korsar efter 9 år, men det kommer att vara nödvändigt att följa kohorten längre för att bekräfta detta.
Sammanfattningsvis observerade vi en 30% lägre årlig dödsfall bland kinesiska kvinnor med bröstcancer jämfört med vita kvinnor med bröstcancer i Seer-databasen. Detta observerades i både rådata och en benägenhetsmatchad analys. Den lägre dödligheten från bröstcancer hos kinesiska kvinnor i USA återspeglar en kombination av lägre förekomst och bättre överlevnad. Skillnaden i bröstcancerspecifik överlevnad mellan kinesiska och vita kvinnor kan vara en följd av skillnader i biologisk aggressivitet, men vi kan inte utesluta kvarvarande skillnader i patientdemografi, komorbiditet och tumöregenskaper.