introduktion
under de senaste åren har antalet kirurgiska ingrepp som utförts på ambulatorisk basis ökat över hela världen:1 mellan 50% och 70% av alla operationer utförs för närvarande som öppenvårdsprocedurer i Nordamerika ensam.2
spinalanestesi är en säker och pålitlig teknik för kirurgi i underlivet och underbenen.3,4 ändå kan vissa av dess egenskaper begränsa dess användning för ambulatorisk kirurgi, inklusive försenad ambulation, risk för urinretention och smärta efter blockregression.5 valet av rätt lokalbedövning för ryggradsbedövning är därför avgörande i ambulerande miljö: den ideala anestetiken bör möjliggöra snabb inbrott och kompensera för sin egen effekt för snabb patientutmatning med minimala biverkningar.6
tidigare har bristen på den ideala lokalbedövningen i ryggraden och tillgången på snabbverkande läkemedel som remifentanil och propofol gjort allmänbedövning till det föredragna valet för korta öppenvårdsprocedurer.7,8 för att undersöka den mest lämpliga anestesitekniken för dagkirurgi publicerade Liu et al en metaanalys 2005 som jämförde regional och allmän anestesi, inklusive mer än 1300 patienter.9 regionalbedövning minskade smärtpoäng och Begäran om smärtstillande läkemedel i vårdavdelningen efter anestesi. Men varken centralt neuraxiellt block eller perifera nervblock minskade den totala ambulatoriska operationsenhetstiden och båda krävde längre induktionstid kontra allmänbedövning.9 majoriteten av studierna som ingår i metaanalysen av Liu et al använde emellertid långverkande eller mellanverkande lokalbedövningsmedel för regionalbedövning, vilket kan ha försenat uppfyllandet av urladdningskriterier. Även om låga doser av långverkande lokalbedövningsmedel såsom bupivakain, ropivakain och levobupivakain vanligtvis administreras intratekalt, är de förknippade med betydande risk för förseningar i sjukhusutsläpp och mindre tillförlitlighet av blockeffektivitet, start och spridning.10
kortverkande lokalbedövningsmedel kan därför utgöra ett giltigt alternativ i denna inställning. Lidokain har varit det anestetiska valet i flera år i samband med polikliniska förfaranden. Ändå har dess användning associerats med en signifikant risk för övergående neurologiska symtom (TNS) och de flesta anestesiologer har därför övergivit användningen.11,12 mepivakain har också associerats med övergående neurologiska symtom.12
den senaste återinförandet av intratekal artikain, kloroprokain (CP) och prilokain kan erbjuda en lösning i ambulerande miljö, med en något snabbare profil för CP.13
CP
CP är en lokalbedövning med amino – ester med mycket kort halveringstid.7 det introducerades och har framgångsrikt använts för spinalanestesi sedan 1952.14 natriumbisulfit tillsattes sedan som konserveringsmedel efter 1956 till det kommersiellt tillgängliga CP-preparatet, som heter Nesacaine-caudal och epidural. Läkemedlet användes som en epiduralbedövning för obstetriska patienter. I början av 1980-talet publicerades flera rapporter om neurologiska underskott som eventuellt var förknippade med oavsiktlig intratekal injektion av stora volymer CP under labor analgesi.15-18
djurstudier visade irreversibelt block efter exponering av kaninnerver för Nesacaine-caudal och epidural.19 Eftersom en lösning av 2 mg/mL natriumbisulfit och lågt pH utan CP på liknande sätt ledde till irreversibelt block endast vid lågt pH, konserveringsmedlet natriumbisulfit ansågs ofta vara ansvarig för neurala skador i en sur miljö.19 i en annan studie utvecklade råttor dock allvarligare skador efter CP enbart genom intratekala katetrar än efter CP med 2 mg/mL natriumbisulfit. I samma studie var dessutom den intratekala administreringen av bisulfit ensam jämförbar med normal saltlösning hos råttor.20 även om orsaken till sådana divergerande fynd inte är tydlig, spelades förmodligen en nyckelroll inte bara av olika relativa doser av CP och bisulfit, utan särskilt av olika modellsystems olika känslighet för svaveldioxid. Det senare kommer från bevisen att olika nivåer/aktivitet av sulfitoxidas (det skyddande enzymet som katalyserar omvandlingen av sulfiter till de mindre toxiska sulfaterna) finns i däggdjursvävnader.21,22
alla konserveringsmedel och antioxidanter har tagits bort från två av de tre för närvarande tillgängliga beredningarna av CP. I Europa finns konserveringsfritt 2-kloroprokain (2-CP) tillgängligt som en 10 mg/mL lösning (Ampres, Sintetica ,Mendrisio, Schweiz), som nyligen godkändes av Europeiska läkemedelsmyndigheten för intratekal användning, medan den för närvarande finns i USA som en bisulfitfri lösning (Nesacaine-MPF Kazaki från Astra Pharmaceuticals, Wilmington, DE, USA; Generisk CP Från Bedford Pharmaceuticals, Bedford, OH, USA) samt med konserveringsmedel, men i en lägre dos (Generisk CP från Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA; natriumbisulfit =1, 8 mg/mL mot 2, 0 mg/mL av den ursprungliga beredningen). På grund av tillgången på konserveringsfria lösningar och eftersom humanstudier har utförts med den bisulfitfria CP, är den bisulfitinnehållande formuleringen inte indicerad för intratekal administrering.
Spinal användning av 2-CP
användningen av konserveringsfri 2-CP för spinalbedövning har studerats både hos friska frivilliga och hos patienter.23-28 huvudresultat från randomiserade kontrollerade studier om intratekal användning av CP som publicerades mellan 2004 och 2015 rapporteras i Tabell 1.
  |
Tabell 1 huvudresultat från randomiserade kontrollerade studier publicerade om kloroprokain mellan 2004 och 2015 |
förutom volontärstudier utvärderade en kartgranskning vid Virginia Mason Medical Center, publicerad 2004, de första 122 patienterna som fick spinalanestesi med 2-CP: när det gäller säkerhet fann författarna inget övergående neurologiskt symptom eller något tecken på neurotoxicitet.29 fyra patienter krävde generell anestesi för att slutföra operationen på grund av blockupplösning under proceduren, medan två av tre patienter med kombinerad spinal/epidural anestesi krävde epiduraldoser på grund av kirurgisk längd utöver den schemalagda tiden. De 116 återstående patienterna tolererade operationens varaktighet (60 minuter i 60 minuter) med adekvat kirurgisk anestesi och inga komplikationer.29 denna kliniska retrospektiva analys bekräftar också data om CP-effekt från volontärstudier.23-28 majoriteten av patienterna fick en dos på 40 mg 2-CP, vilket också var den vanligaste dosen i prekliniska studier. Tidsintervall fram till ambulation för 30 och 40 mg spinal 2-CP överensstämde med tidigare volontärstudier, medan tiden till sjukhusutsläpp var något längre hos kirurgiska patienter.29
en annan recension från samma Institution publicerades 2011 inklusive 563 patienter som genomgick 601 ambulerande operationer med ryggradsanestetika mellan augusti 2004 och mars 2006.30 de 601 granskade ryggradsanestetika inkluderade 503 (84%) vanlig 2-CP och en lägre andel hyperbar lidokain, hyperbar bupivakain, hyperbar prokain och vanlig mepivakain, och säkerhet och effekt av CP bekräftades i ambulerande miljö i genitourinära förfaranden i de allra flesta fall, sedan ortopediska, allmänna och gynekologiska operationer. En konserverings-och antioxidantfri formulering av 2% vanlig 2-CP (AstraZeneca plc, London, UK) administrerades. Kirurgi varade en genomsnittlig tid på 38 23 minuter. Primär misslyckande av spinalblock hade en total förekomst av 1.2% på grund av otillräcklig spinalanestesi och ett sekundärt misslyckande på 0,8% på grund av oförutsedd kirurgisk procedurlängd som kräver omvandling till allmänbedövning.
postoperativ smärta och urinretention var de främsta orsakerna till försenad urladdning från sjukhus i studien av Yoos och Kopacz.29 ändå genomgick de fem patienterna som visade urinretention operationer som ökar risken för urinretention i sig (trans-uretral resektion av blåstumör och perirektal kirurgi).31 också i granskningen av Hejtmanek och Pollock bekräftades 30 urinretention som den vanligaste biverkningen efter anestesi, även om 83% av patienterna också genomgick procedurer som kännetecknades av en högre risk för urinretention, såsom cystoskopi, extrakorporeal chockvåg litotripsy, peri-rektal eller bråckoperation.32 urinretention är i själva verket en möjlig bieffekt av ryggradsblock, särskilt med användning av bupivakain och/eller tillsats av epinefrin till lokalbedövningen.32 trots en ökad risk fann Smith et al ingen skillnad i förekomsten av urinretention med tillsats av epinefrin till 2-CP i sina volontärstudier, men 100% av volontärerna rapporterade vaga, flulike – symtom med dess användning-en bieffekt som inte tidigare rapporterats med tillsats av epinefrin till andra lokalbedövningsmedel.23 författare antog att dessa symtom kunde relateras till det sura pH-värdet (3,5) av kombinerad 2-CP och epinefrin och eventuellt till spårmängderna av bisulfit i epinefrinflaskorna. Användning av epinefrin bör därför undvikas i kombination med 2-CP för spinal injektion.23 även om det för närvarande debatteras har tömning traditionellt ansetts vara en förutsättning för hemutsläpp för att undvika urinretention, särskilt efter spinalanestesi utförd med långverkande lokalbedövningsmedel.33 detta kan dock förlänga sjukhusvistelsen i onödan. Intressant har det rapporterats att om inga kirurgiska relaterade eller underliggande riskfaktorer för urinretention är närvarande och kortverkande lokalbedövningsmedel administreras för neuraxialblock är förekomsten av urinretention acceptabelt låg.34 Mulroy et al föreslog en avslappning av kraven för tömning före utskrivning från sjukhus hos öppenvårdspatienter som fick spinalblock med kortvariga Läkemedel och genomgick kirurgiska ingrepp med låg risk för urinretention, såsom kirurgi i nedre extremiteterna.35
förutom urinretention är ett annat möjligt klagomål efter ryggradsbedövning förekomsten av övergående neurologiska symtom, varav litotomi eller böjda knäpositioner (knäartroskopi) är oberoende riskfaktorer.36 i undersökningen av Yoos och Kopacz finns det dock inga fallrapporter om TNS även om 50% av patienterna befann sig i litotomi eller böjda knäpositioner under operationen och 10% av fallen hade operation i benägen jackknivposition.29 även i följande retrospektiv analys av Hejtmanek och Pollock rapporterades inget fall av TNS-liknande symtom eller neurotoxicitet och den konserveringsfria formuleringen av 2-CP har blivit den kortverkande lokalbedövningen som valts vid Virginia Mason Medical Center som ett säkert och effektivt alternativ till lidokain och prokain för korta ambulatoriska förfaranden.30
många författare undersökte rätt spinaldos av 2-CP för att säkerställa adekvat effekt och snabb upplösning av block i ambulerande miljö. Sälj och Pitkanen testade fyra olika doser av spinal 2-CP (35, 40, 45 och 50 mg) i en kohort av 64 patienter planerade för valfria nedre extremitetsprocedurer. Regressionen av sensoriskt block och tid till urladdning var snabbare i de lägre dosgrupperna (35 och 40 mg), även om den högre nivån blockerad och tid till fullständig blockregression var jämförbar i alla fyra grupperna.37
i ett försök att hitta den minsta effektiva dosen för intratekal injektion testade Kopacz 10 och 20 mg vanlig 2-CP.38 Den lägre dosen, 10 mg, bör betraktas som ingen effektdos för spinalbedövning, även om den gav viss övergående motorisk svaghet. På samma sätt producerade 20 mg-dosen inte tillförlitligt tätt motorblock, även om det kunde producera en cephalad-nivå av sensorisk anestesi på minst L1 hos alla ämnen.38
Casati et al testade tre olika doser (30, 40 och 50 mg) för intratekal administrering hos 45 patienter som genomgår valfria nedre extremiteter som varar mindre än 60 minuter och med en nödvändig dermatomernivå vid T10.39 som förväntat var upplösning av spinalblock och tid till återhämtning av ambulationsresultat dosrelaterade. Casati et al inkluderade patienter som genomgick procedurer som varade mellan 45 och 60 minuter och fann att 33% av patienterna i 30 mg-gruppen krävde intraoperativt smärtstillande tillskott som ett resultat av otillräcklig analgesi. Författarna drog slutsatsen att 30 mg-dosen kanske inte är lämplig för procedurer i nedre extremiteterna som varar i 60 minuter.39
Yoos och Kopacz fann istället en ökande tendens mot administrering av den lägsta dosen på 30 mg 2-CP i deras ambulerande miljö och en minskning av tillsatsen av fentanyl bland deras anestesiologer, vilket indikerar att rätt patient-och kirurgiska val möjliggör en framgångsrik användning också av 30 mg-dosen.29
2-CP jämfört med andra snabbverkande lokalbedövningsmedel
i den retrospektiva granskningen av Hejtmanek och Pollock visade 30 2-CP en snabbare profil än lidokain när det gäller tid från injektion till ambulation och tid från injektion till sjukhusutsläpp med en jämförbar förekomst av urinretention.
jämförelsen med lidokain, liksom med andra kortverkande lokalbedövningsmedel, har utvärderats omfattande i litteraturen. Kouri och Kopacz jämförde intratekal injektion av 40 mg 2% lidokain med 40 mg 2% 2-CP hos åtta friska frivilliga och visade en snabbare profil för 2-CP, vilket visade kortare upplösningstid för sensoriskt block och en signifikant kortare tid för att slutföra blockregression och tömning.27 konsekvent med dessa volontärdata fann Casati et al en snabbare återhämtningsprofil för sensoriska och motorblock och snabbare tid till ambulation efter 2-CP än efter en lika stor dos lidokain hos 30 patienter som genomgick knäartroskopi. Inga signifikanta skillnader noterades i tider för sjukhusutsläpp på grund av jämförbara tider med spontan tömning, vilket krävdes som kriterium för patienternas urladdning.40
även Vaghadia et al jämfört lidokain och 2-CP i kombination med fentanyl, för att ge selektiv spinalanestesi för poliklinisk transuretral resektion av prostata. Författarna hittade ingen statistisk skillnad mellan de två grupperna med avseende på Start och förskjutning av ryggradsvariabler. Författarna rapporterade fyra fall av övergående neurologiska symtom efter lidokain och ett fall av cauda andom-liknande syndrom efter CP hos en 66-årig patient, som utvecklade symtom inom 24 timmar efter en händelselös L3-L4 spinalanestesi med en 25 G nål, som kvarstod i flera veckor. Patienten klagade över domningar i båda skinkorna som sträckte sig ner i de bakre låren till båda fötterna, lårsvaghet, stickande smärta i hans främre ben bilateralt kräver behandling med oral oxikodon och urinretention. Ändå återhämtade sig patienten efter några veckor.41
en nyare studie av Breebart et al, randomiserade 100 patienter som genomgår artroskopi i dagfall för att få antingen lidokain 60 mg eller CP 40 mg intratekalt med eller utan en 500 mL förbelastning av kristalloid. Författarna fann inga skillnader i tömningstid inom CP – eller lidokaingrupperna, även om urladdning och miktion var snabbare med CP än lidokain. När man tittade på undergrupper släpptes endast CP-gruppen som fick förbelastning snabbare än både lidokaingrupperna och allvarligare micturitionsproblem (kräver enkel in och Ut blåsevakuering) inträffade i lidokaingruppen med förbelastning jämfört med båda CP-grupperna, vilket visar en mer gynnsam profil för CP i ambulerande miljö.42
CP 30 mg jämfördes också med en annan snabbverkande lokalbedövning, prokain 80 mg, som visar liknande kirurgisk effekt men signifikant kortare sensoriska block-och urladdningstider.28
f Exceplirster et al jämförde articaine 40 mg till CP 40 mg hos 36 patienter planerade för knäartroskopi med dagfall. Författarna fann jämförbar start och maximal spridning av spinalanestesi, medan offset var signifikant långsammare med articaine än CP.43
CP kontra bupivakain
2-CP har jämförts med bupivakain i studierna av Yoos och Kopacz35 och Lacasse et al.44 i den första studien jämfördes 40 mg 2-CP med 7.5 mg bupivakain i en dubbelblind, randomiserad, crossover, volontärstudie när det gäller pinprickbedövning, motorstyrka, tolerans mot tourniquet och elektrisk stimulering och simulerade urladdningskriterier.37 Lacasse et al jämförde 7,5 mg hyperbar bupivakain 0,75% till 40 mg 2-CP 2% hos 106 patienter.44 författarna i båda studierna fann signifikant längre urladdningstider med lågdos bupivakain än med 2-CP. Alla offsetvariabler visade en snabbare upplösning av spinalblocket efter 2-CP, inklusive tid för tvåsegmentregression, tid för regression till L1, tid för fullständig regression till S2, varaktighet av motorblockad, tid-till-ambulation samt tid till första smärtstillande krav. Lacasse et al rapporterade ett fall av TNS efter spinal 2-CP och ett fall efter spinal bupivakain, båda identifierade vid 24-timmars uppföljningssamtal. Symtom definierades som smärta eller dysestesi i benen och/eller skinkorna under de första 24 timmarna efter återhämtning hos två kvinnliga patienter i åldern 50 till 60 år som genomgick transobturator spänningsfri urinrörsuspension i litotomipositionen. Som författarna hävdar inkluderar differentialdiagnos de väl beskrivna neuropatierna som är kända för att vara associerade med litotomipositionen såväl som kirurgiskt trauma på grund av infångning av obturatornerven under placering av slingan. Författarna kunde därför inte vara avgörande för diagnosen TNS.44 patienter som fick intratekal 2-CP visade snabbare tider till miktion och tider mellan första försöket och framgångsrik tömning. Camponovo et al utförde också en klinisk studie som visade att spinalanestesi utförd med 50 mg vanlig 1% 2-CP ger adekvat spinalanestesi för öppenvårdsprocedurer i nedre buken och underbenen som varar mindre än 40 minuter, med snabbare återhämtning från anestesi och behörighet för hemutsläpp i jämförelse med 10 mg vanlig 0,5% bupivakain.45 författarna fann att starttiden var nästan densamma med 1% 2-CP 50 mg och 10 mg bupivakain 0.5% och bekräftade snabbare förskjutningstider efter 2-CP spinalanestesi.45
slutsats
tillgången på tillförlitliga och säkra kortverkande lokalbedövningsmedel har nyligen förnyat intresse för spinalteknik för öppenvårdskirurgi och erbjuder ett alternativ till allmänbedövning.
intratekal 1% eller 2% 2-CP representerar ett intressant alternativ till lidokain för kirurgiska block och korta eller ultrakorta kirurgiska ingrepp. Jämfört med spinal bupivakain resulterade det i en signifikant snabbare förskjutning av sensoriska och motorblock med liknande starttid. Säkerheten vid intratekal användning av den konserveringsfria 2-CP-formuleringen upprätthålls för närvarande både genom frivilliga och kliniska studier. Litteratur föreslår en dos som sträcker sig mellan 30 och 60 mg för procedurer som varar 60 minuter eller mindre, medan 10 mg anses vara dosen utan effekt. Ytterligare undersökningar är nödvändiga för att ta itu med lämpligheten av den lägre rekommenderade dosen på 30 mg i ultrakorta procedurer som varar 40 minuter i nedre extremiteterna (krävs dermatomnivå vid T12).
Disclosure
Stefano Bonarelli och Daniela Ghisi rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.