Akut cerebellit hos pediatriska patienter: vår erfarenhet / neurologi Acuica (engelsk utgåva)

Inledning

akut cerebellit, en sällsynt, nyligen beskriven sjukdom, utgör den allvarligaste formen av cerebellär infektiös/inflammatorisk sjukdom.1,2 detta kliniska / radiologiska syndrom kan vara associerat med akut eller subakut encefalopati, intrakraniell hypertoni (huvudvärk, kräkningar och minskad medvetenhetsnivå) och cerebellärt syndrom (ataxi, dysmetri, dysartri och svindel).3 från en radiologisk synvinkel avslöjar T2-viktade och FLAIR Mr-sekvenser ensidiga eller bilaterala cerebellära cortex hyperintensiteter, medan CT kan visa mild dilatation av den tredje och laterala ventrikeln, markerad hydrocephalus, en liten fjärde ventrikel och kompression av bakre fossa strukturer.2 akut cerebellit utvecklas vanligtvis under en primär infektion i cerebellum eller efter infektion eller vaccination.4 den kliniska kursen varierar mycket, allt från en relativt godartad, självbegränsad kurs till en extremt svår presentation5-7 vars associerade komplikationer (posterior fossa–kompression, akut hydrocephalus, intrakraniell hypertoni) kan äventyra patientens liv. Denna medicinska och kirurgiska nödsituation kan reagera på högdos kortikosteroider; i mer allvarliga fall kan det kräva en extern ventrikulär dränering eller till och med dekompressiv operation.

vi presenterar vår erfarenhet av akut cerebellit hos pediatriska patienter, med fokus på symtom, diagnostiska verktyg, behandling och progression.

patienter och metoder

vår studie inkluderade alla patienter som diagnostiserats med cerebellit och ingår i databasen för neuropaediatrics department vid Hospital Universitario Miguel Servet, i Zaragoza (första fallet, maj 2007; sista fallet, November 2016). Databasen,som har använts i andra studier,8, 9 innehåller detaljerade uppföljningsdata om alla patienter som deltog vid neuropediatrikavdelningen. Patientdata samlades in från databasen och patienternas medicinska historia.

resultat

nio barn (5 pojkar och 4 flickor), i åldern 3,5-12,2 år, uppfyllde våra inklusionskriterier. Tabellerna 1-4 sammanfattar kliniska, laboratorie-och radiologiska fynd, använda behandlingar och långtidsuppföljningsdata.

den vanligaste initiala manifestationen var huvudvärk (7 patienter), följt av kräkningar (6) och minskad medvetenhetsnivå eller sömnighet (5). Fyra patienter visade tecken och symtom på cerebellär involvering (ataxi, dysmetri, dysartri och svindel) (Tabell 1). När det gäller laboratoriefynd uppvisade 5 patienter feber eller mild feber, 4 patienter hade leukocytos (neutrofili) och 6 hade höga C-reaktiva proteinnivåer (2 av dessa hade också höga prokalcitoninnivåer) (Tabell 2).

i de mikrobiologiska studierna upptäckte CSF-polymeraskedjereaktion humant herpesvirus 6-DNA hos patient 3, medan patient 5 testade positivt för Mycoplasma pneumoniae (IgM och IgG) i en serologistudie.

alla patienter genomgick CT-och MR-studier (tabell 3). Tre patienter visade CT-förändringar som indikerar posterior fossa-kompression och triventrikulär hydrocephalus, som var i de inledande stadierna hos 2 patienter (Fig. 1a). Alla patienter visade Mr-förändringar: 7 patienter visade bilaterala cerebellära hyperintensiteter (Fig. 1B), associerad med cerebellär vermis hyperintensitet hos en patient, och 2 visade ensidiga cerebellära hyperintensiteter (en på vänster halvklot och den andra till höger) (Fig. 2a och b). Två patienter visade nedåtgående förskjutning av cerebellära tonsiller genom foramen magnum. MR avslöjade också triventrikulär hydrocephalus hos 4 patienter. Patient 4 genomgick en MR-studie som en del av rutinuppföljningen för Gorlin syndrom, 3 år efter de första manifestationerna av cerebellit. MR-studien avslöjade hyperintensiva områden i cerebellär cortex bilateralt. CT-och Mr-skanningsresultat var initialt normala hos patient 7, med bilaterala cerebellära hyperintensiteter detekterade i en ytterligare MR-skanning utförd 7 dagar senare på grund av ihållande symtom och diagnostisk misstanke om störningen. Patient 9 visade normala CT-resultat och genomgick en MR-skanning 11 dagar efter symtomdebut (6 dagar efter inläggning på sjukhus), vid vilken tidpunkt han var asymptomatisk och fick ingen behandling.

sex patienter genomgick uppföljning av MR-skanningar mellan 1 och 30 månader efter symtomdebut. Fem patienter uppvisade cerebellär atrofi, som var bilateral i 3 och ensidig i 2 (Fig. 3 och 4). Patienter 7 och 9 har ännu inte genomgått en uppföljande MR-studie.

sex patienter fick kortikosteroider (Tabell 4): en fick 1 mg/kg/dag i 7 dagar och 5 fick 30 mg/kg/dag i 5 dagar; dosen minskade därefter hos 2 patienter (8 och 15 dagar). Tre patienter fick antibiotika (2 cefotaxim och 1 azitromycin) och 3 aciklovir. Tre patienter togs in på den pediatriska intensivvården, varav en (patient 2) krävde intubation och mekanisk ventilation på grund av minskad medvetenhetsnivå och tecken på hjärnbråck (arteriell hypertoni och svår bradykardi), förutom placering av intrakraniell tryckgivare och antiödembehandling. Patient 8 fick operation för hydrocephalus; efter en misslyckad ventrikulostomi placerades ett yttre ventrikulärt avlopp.

Progression var gynnsam hos 8 patienter (uppföljningstiden varierade från 3 till 63 månader, med undantag för patient 9, som var asymptomatisk 11 dagar efter symtomdebut, utan behandling). Vid 4 månaders uppföljning visade patient 8 mild till måttlig vänstersidig hemipares efter intraparenkymal blödning som involverade den inre kapseln och thalamus, en kirurgisk komplikation.

diskussion

akut cerebellit, vars förekomst är okänd, verkar vara underdiagnostiserad snarare än sällsynt.1,4 vår serie innehåller 9 patienter som diagnostiserats under en period av 9 år, även om vissa fall (särskilt milda fall, som hos patient 6) lätt kunde ha förblivit oupptäckta, eftersom identifiering av tillståndet kräver hög misstanke och i de flesta fall en MR-studie.

även om vissa författare skiljer akut cerebellit från postinfektiös akut cerebellär ataxi (ACA),anser 4 andra det som den allvarligaste formen av samma autoimmuna/inflammatoriska process som är involverad i ACA.10

ACA kännetecknas av plötslig gånginstabilitet utan meningeala symtom, kramper, förändrad medvetenhetsnivå eller neurologiska tecken som inte förklaras av förändringar i rhombencephalon.11 akut cerebellit kan uppvisa ett bredare spektrum av symtom, inklusive cerebellära symtom, ataxi, kräkningar, huvudvärk, feber, meningeal symtom, kramper och förändrad medvetenhetsnivå. MR visar normala resultat eller icke-specifika fynd hos patienter med ACA,11-13 Men avslöjar ensidiga eller bilaterala cerebellära cortexhyperintensiteter hos patienter med akut cerebellit. Cerebellit kan inte uteslutas utan en MR-studie.14

dess kliniska kurs är mycket varierande, allt från en relativt godartad självbegränsad process till fulminant presentation med akut hydrocephalus, svår intrakraniell hypertoni och risk för dödsfall. I vår serie utvecklades vissa patienter positivt utan specifik behandling (patienter 4 och 9), medan andra, svårare fall (patienter 2 och 8) innebar en hög vital risk. Ingen patient dog, även om patient 8 lämnades med allvarliga följder på grund av den gradvisa utvecklingen av sjukdomen och de kirurgiska komplikationerna.

klinisk presentation av akut cerebellit varierar mycket13; huvudformen för presentation inkluderar intrakraniell hypertoni (associerad med huvudvärk, illamående, kräkningar, minskad medvetenhetsnivå och/eller sömnighet), även om patienter kan uppvisa andra, mindre specifika manifestationer, inklusive feber. Intrakraniell hypertoni kan orsakas av obstruktiv hydrocephalus sekundär till kompressionen som utövas av inflammation på akvedukten i Sylvius och den fjärde ventrikeln. Patienter kan uppvisa cerebellära symtom: ataxi, dysartri, dysmetri eller avsikts tremor. Fem patienter från vår serie visade tecken på intrakraniell hypertoni och 4 presenterade cerebellära symtom.

Neuroimaging är viktigt för diagnos. Våra Resultat (Tabell 3) visar att MR är den diagnostiska tekniken som valts, eftersom det är det verktyg som bäst identifierar inflammation i centrala nervsystemet. Om symtomen kvarstår trots normala initiala MR-resultat, bör en ytterligare MR-skanning utföras; hos patient 7, en andra MR-skanning utförd 7 dagar efter den första studien ledde till diagnos av akut cerebellit. CT är ineffektivt vid diagnos av inflammatoriska processer i allmänhet, och denna enhet i synnerhet. Dess användbarhet är begränsad till att upptäcka indirekta tecken på bakre fossa-involvering, såsom triventrikulär hydrocephalus och morfologiska förändringar av strukturerna i regionen, vilket ses hos 3 av våra patienter.

laboratorietester bidrog lite, vilket bekräftar att diagnosen huvudsakligen är klinisk och radiologisk (Tabell 2). Enligt litteraturen är upp till 24% av fallen av akut cerebellit associerad med ett brett spektrum av smittämnen, inklusive mässlingvirus, rubellavirus, påssjukevirus, varicella-zostervirus, Epstein-Barr-virus, herpes simplexvirus 1, rotavirus, cytomegalovirus, poliovirus, influensavirus, respiratorisk syncytialvirus, coxsackievirus, Salmonella, Borrelia, Bordetella, Coxiella, Streptococcus pneumoniae och Mycoplasma pneumoniae.1,15-17 i vår serie upptäcktes infektion hos endast 2 patienter (humant herpesvirus 6 hos patient 3 och Mycoplasma pneumoniae hos patient 5). Intressant visade dessa 2 patienter ingen leukocytos och ökade endast något C-reaktiva proteinnivåer (0, 85 och 1, 22 mg/dL). CSF-analys (ländryggspunktur utfördes endast hos patienter utan kontraindikation för proceduren på grund av misstänkt intrakraniell hypertoni) avslöjade inga abnormiteter, förutom förhöjda proteinnivåer hos patienten med humant herpesvirus 6-infektion (1,73 g/L) och hos patient 9 (1,03 g/L); detta överensstämmer med litteraturen.2

även om få studier har behandlat de patogena mekanismerna hos denna enhet, tyder tillgängliga bevis på ödem medierat av autoimmuna mekanismer och associerat med lymfocytisk och eosinofil infiltration utan tecken på demyelinisering; detta är den största skillnaden mellan akut cerebellit och akut spridd encefalomyelit. Sjukdomen tros förmedlas av autoimmuna mekanismer, eftersom den vanligtvis manifesteras efter en infektion och är associerad med närvaro av antikroppar mot Purkinje-celler, centrosomer, glutamatreceptorer, gangliosider, kardiolipin och glutaminsyradekarboxylas.15,18-21 patofysiologin för akut cerebellit är emellertid ännu inte fullständigt förstådd.

antimikrobiell behandling bör övervägas hos dessa patienter eftersom akut cerebellit kan associeras med ett antal patogener: ataxi kan vara ett tecken på viral encefalit eller bakteriell meningit. Empirisk antibiotikabehandling är nödvändig när ländryggspunktur inte kan utföras på grund av risken för cerebral herniation.22-24

akut cerebellit är en medicinsk och kirurgisk nödsituation; högdos kortikosteroider verkar vara hörnstenen i effektiv behandling. Lämpligheten för dessa läkemedel och rollen för andra adjuvansbehandlingar diskuteras dock mycket; Inga konsensusriktlinjer för behandlingen av denna enhet har publicerats. Förutom att minska cerebralt ödem, som kan spela en avgörande roll för att minska ventrikulär dilatation och den resulterande intrakraniella hypertoni, har kortikosteroider en immunmodulerande effekt.25 i en serie av 7 patienter med cerebellitis, g Excepzylhlich-Ratmann et al.26 rapporterar att de 3 patienter som fick högdos kortikosteroider uppnådde fullständig återhämtning, medan ingen av de 4 patienter som dog eller uppvisade följder hade behandlats med kortikosteroider. Andra serier, som de som publicerats av Roldan et al.25 och Noguera-Juli Avsugningar et al., 27 visar bättre långsiktig prognos och kortare sjukdomstid i samband med kortikosteroidbehandling.

andra immunmodulerande behandlingar, inklusive intravenösa immunoglobuliner och plasmaferes, har föreslagits för behandling av akut cerebellit3,4 och till och med ACA.28-30

mer aggressiva tillvägagångssätt kan vara nödvändiga, inklusive extern ventrikulär avloppsplacering31 och posterior fossa dekompressionskirurgi. I vår serie krävde endast en patient ett externt ventrikulärt avlopp (ventrikulostomi försökte initialt).

akut cerebellit verkar vara ett frekventare tillstånd än tidigare trott. Diagnos kräver en hög nivå av misstanke och en akut MR-skanning i hjärnan.

intressekonflikter

författarna har inga intressekonflikter att förklara.