în August anul trecut, XIFIN a raportat că a colectat dovezi ale utilizării abuzive pe scară largă și de lungă durată a Codului de motiv al sfaturilor de remitență CO-45 (RARC). CO – 45 este o taxă care depășește programul de taxe/acordul maxim admisibil sau contractat/legiferat. Reprezintă obligația contractuală de plată a facilității, iar pacientul nu poate fi facturat pentru suma respectivă, care, în schimb, ar trebui ajustată din factura pacientului. Conform specificațiilor X12, CARC45 nu poate fi utilizat pentru ajustarea întregii cantități a codului de procedură. XIFIN a reușit să identifice o multitudine de plătitori care foloseau în mod constant codul CARC45 în acest mod.
datele XIFIN au arătat că mulți plătitori sau furnizori ERA foloseau CO/PR-45 pentru a gestiona refuzurile complete sau neplata creanțelor în loc de un cod de refuz sau motiv mai aplicabil pentru situații precum serviciile neacoperite, gruparea codului de procedură etc. Această încălcare directă a standardului RARC, în cazul în care se aplică codul de serviciu greșit, va determina adesea furnizorii să factureze în mod necorespunzător pacientul sau să anuleze cererea.
după ce a identificat primii 32 de plătitori cu cele mai mari apariții de abuz Co/PR45, XIFIN a contactat plătitorii și a început să lucreze cu ei pentru a obține remedieri de sistem care să abordeze abuzul. Mulți plătitori au corectat de atunci problemele, dar câțiva sunt încă încălcați, inclusiv Anthem, care are cel mai mare volum dintre furnizorii rămași.
Iată o privire asupra progreselor recente pe care echipa de experți în rezoluția CO-45 a XIFIN le-a făcut prin clasificarea plătitorilor în funcție de etapa de rezoluție:
escaladări-XIFIN nu a primit niciun răspuns, iar echipa de operațiuni EDI escaladează această problemă în organizațiile plătitoare respective. Membrii seniori ai echipei EDI vor gestiona escaladările care nu răspund.
soluția de cercetare — plătitorul cercetează problema cu echipele sale tehnice. Când cercetarea este completă și o actualizare este în curs, Plătitorul va trece la rezoluția în așteptare.
rezoluție în așteptare — plătitorul lucrează activ la rezolvarea problemei. Echipei XIFIN nu i s — a furnizat o dată estimată de implementare
rezolvată-plătitorul a finalizat lucrările în sistemul său.
pentru a demonstra cât de dificil poate fi corectarea acestor erori și abuzuri, iată un instantaneu al activității recente.
octombrie 2019
echipa de experți a XIFIN a contactat plătitorii pentru a cerceta în mod proactiv problema primirii ECD-urilor suplimentare. Din cei 22 de plătitori enumerați în categoria rezolvată, 16 și-au actualizat sistemele pentru a remedia problema, iar trei au avut ECD-uri viitoare. BCBSAL și-a mutat ECD în noiembrie 2019, astfel încât o verificare de confirmare a rezoluției a fost reprogramată. XIFIN a continuat, de asemenea, să ia legătura cu ultimii doi plătitori (Centen și afinitate) în ceea ce privește confirmarea rezoluției lor privind utilizarea abuzivă a CARC45.
noiembrie 2019
echipa XIFIN a raportat că Blue Cross California încă folosea în mod abuziv codul CARC45 și, începând cu 3 August 2019, planul comunitar de sănătate a scăzut semnificativ utilizarea necorespunzătoare a CARC45. Echipa XIFIN continuă să monitorizeze orice utilizare necorespunzătoare.
într-o a doua actualizare din noiembrie 2019, XIFIN a menționat că Blue Cross California încă folosea codul CARC45 și că rezoluția Anthem ar rezolva și problema Blue Cross California. Prin urmare, XIFIN a contactat Anthem în încercarea de a accelera rezolvarea problemelor ambilor plătitori. De asemenea, Centene și Affinity au furnizat ECD-uri din iunie 2019 și August 2019. Analiza XIFIN a acestor date a arătat că acești plătitori încă foloseau greșit codul. XIFIN a încercat să rezolve și abuzul de cod.
decembrie 2019
Anthem a raportat că și-a rezolvat problema CARC45 pentru exemplul oferit de echipa XIFIN. XIFIN l-a întrebat pe Anthem dacă a stabilit că remedierea se aplică tuturor viitoarelor 835. Anthem a spus că analizează întrebarea și va răspunde în termen de trei săptămâni. De asemenea, doi dintre plătitorii rezolvați ai lui XIFIN aveau ECD-uri care au trecut. XIFIN a continuat să ajungă la confirmarea faptului că problema a fost rezolvată.
februarie 2020
XIFIN face în prezent progrese cu Anthem, care are cel mai mare volum de utilizare necorespunzătoare a plătitorilor rămași. XIFIN programează un apel cu Anthem pentru a rezolva problema și a-i ajuta să stabilească modul în care pot rezolva această utilizare necorespunzătoare. Căutați mai multe actualizări pe această temă într-o postare suplimentară pe blog.
XIFIN rămâne dedicat obținerii remedierii complete a acestui abuz și continuă să urmărească, să analizeze și să urmărească plătitorii. Este doar un exemplu al naturii extraordinare a serviciilor gestionate de XIFIN, precum și capacitatea companiei de a identifica probleme ca aceasta care traversează plătitorii și afectează mai multe laboratoare. XIFIN, cu datele și analizele sale bogate și volumul ridicat al tranzacțiilor, este poziționat în mod unic pentru a angaja plătitorii și pentru a schimba efectul.