tulburarea fazei de trezire a somnului întârziat (DSWPD) este o tulburare de somn cu ritm circadian caracterizată printr-o nepotrivire între ceasul biologic intern al unei persoane (sau ritmul circadian) și normele societale. Ca urmare a încercării de a dormi sincronizat cu ceasul biologic intern, persoanele cu DSWPD raportează un debut semnificativ prelungit al somnului, dificultăți de trezire dimineața, durata somnului suboptim și somnolență excesivă în timpul zilei. Dacă programul preferat este permis (de exemplu, individul se culcă târziu și doarme târziu dimineața), durata somnului și întreținerea sunt normale.
debutul DSWPD apare adesea în timpul adolescenței ca urmare a factorilor comportamentali și fiziologici. Estimările prevalenței DSWPD la adolescenți variază; cu toate acestea, au fost raportate intervale de la 3,3% la 16%.1-3
evaluarea DSWPD
prezentarea simptomelor DSWPD imită adesea cele ale altor tulburări de somn, inclusiv insomnie sau hipersomnie. Polisomnografia nu este indicată decât dacă sunt prezente simptome ale altor tulburări de somn. Strategiile sugerate pentru evaluarea DSWPD sunt prezentate în tabelul 1.
evaluarea tiparelor de somn, inclusiv rutinele de culcare, orele de culcare, latența cu debut de somn, orele de veghe și mediul de somn sunt esențiale pentru un diagnostic diferențial eficient. Diferențierea caracteristicilor de insomnie implică înțelegerea programului adolescentului în timpul școlii, comparativ cu weekendurile sau sărbătorile. Persoanele cu DSWPD raportează adesea latența normală a somnului și durata somnului la sfârșit de săptămână, sărbători sau vacanțe școlare atunci când li se permite să doarmă în programul preferat. În schimb, cei cu insomnie vor raporta o latență lungă a somnului, indiferent de momentul în care se culcă. În plus, cei cu insomnie pot raporta dificultăți în menținerea somnului-o caracteristică care nu este la fel de caracteristică a DSWPD.
igiena somnului este, de asemenea, un domeniu important de evaluare. Adolescenții cu DSWPD pot dezvolta comportamente compensatorii pentru a gestiona frustrările legate de latența lungă a somnului. Astfel de comportamente funcționează adesea pentru a atenua frustrarea la debutul somnului (de exemplu, utilizarea telefonului) sau pentru a compensa somnolența în timpul zilei (de exemplu, napping). Cu toate acestea, restricționarea comportamentelor de inhibare a somnului ca tratament autonom rareori ajută la scăderea latenței de debut a somnului în DSWPD.
jurnalele de somn/actigrafia
deoarece evaluarea și gestionarea tulburărilor de ritm circadian se bazează pe informații granulare despre modelele de somn de noapte, jurnalele de somn sunt de obicei recomandate. Diferențierea programelor și latența cu debut de somn între zilele școlare și weekend-uri poate oferi dovezi către o fază de somn întârziată în raport cu insomnia. Adolescentul ar trebui să fie antrenat să mențină jurnalele de somn timp de aproximativ 2 săptămâni, deoarece părinții au adesea informații limitate despre modelele de somn ale adolescentului.
Actigrafia implică utilizarea unui dispozitiv portabil, purtat pe încheietura mâinii non-dominante pe o perioadă de timp pentru a urmări mișcarea. Este frecvent utilizat în cercetare și în practica clinică. Actigrafia poate fi de neprețuit atât în evaluarea DSWPD, cât și în evaluarea intervenției. În practica clinică, actigrafia poate fi dificil de obținut în afara unui cadru de somn, iar interpretarea datelor necesită o anumită expertiză. Dispozitivele Comerciale (de exemplu, FitBit) sunt mai puțin fiabile decât actigrafia și, de obicei, nu ar trebui utilizate ca înlocuitor.
tratamentul DSWPD
strategiile de Management includ utilizarea programelor de somn temporizate, melatonina, terapia cu lumină puternică și cronoterapia. Nu există dovezi suficiente pentru a recomanda utilizarea hipnoticelor la debutul somnului sau utilizarea stimulentelor pentru a promova starea de veghe. Acest lucru este în contrast cu ceea ce este obișnuit în multe practici medicale. Un rezumat al opțiunilor de tratament poate fi găsit în tabelul 2.
cuprinzând 2 faze-faza activă și faza de întreținere-cronoterapia este o intervenție intensivă care ajută la resetarea ceasului intern. Faza activă implică o întârziere secvențială a timpului de pat și trezire cu 2 până la 3 ore pe zi până când se atinge un program de somn dorit. După faza activă a tratamentului, trebuie menținut un program strict de somn, ceea ce face ca acest tratament să fie dificil de implementat. Din punct de vedere clinic, beneficiile intervenției includ schimbarea rapidă a programului, care poate fi critică dacă pacientul este frecvent absent sau întârzie la școală.
vinietă de caz
Kate, o tânără de 14 ani, se prezintă la Clinica de somn pediatrică din cauza dificultăților cu debutul somnului. La momentul inițial, ea descrie latența cu debut de somn de 3 până la 5 ore, cu o oră de culcare de 10 pm, cu mai multe treziri nocturne. În zilele de școală, din cauza programului de autobuz, se trezește între 5 și 6 dimineața. Ea raportează oboseală semnificativă, mai ales în timpul orelor de dimineață.
în weekend, Kate se culcă la 2 dimineața; în consecință, latența cu debut de somn este mai scurtă și poate dormi până la 9 dimineața. Ea raportează o creștere a energiei la sfârșit de săptămână, când doarme în programul preferat.
activitățile de inhibare a somnului la debutul somnului includ utilizarea telefonului și a computerului în pat. De asemenea, petrece mult timp în pat, fără să doarmă, ca mijloc de a scăpa de interacțiunile negative cu părinții și pentru că preferă să-și facă temele în camera ei.
în timpul evaluării inițiale, nu există preocupări legate de respirația dezordonată de somn, narcolepsie sau parasomnii.
Kate descrie somnul ei ca o problemă ușoară, deși observă că îi poate afecta negativ starea de spirit. Ea afirmă că este pe cale să intre în liceu și intenționează să se implice puternic în atletism și alte activități extracurriculare. Ea crede că problemele ei de somn i-ar limita capacitatea de a se angaja în astfel de activități.
părinții lui Kate au descris preocupările ei de somn ca fiind în intervalul moderat. Acestea descriu dificultăți semnificative care o ajută să se trezească dimineața, ceea ce duce la o tensiune crescută care persistă pe tot parcursul zilei. În plus, părinții ei exprimă o frustrare semnificativă cu somnul de după-amiază al lui Kate-simt că somnul îi agravează problemele de somn.
având în vedere latența scăzută a somnului și menținerea îmbunătățită a somnului atunci când i se permite să aibă programul de somn preferat, evaluarea inițială indică necesitatea mai multor informații legate de DSWPD. Se recomandă ca Kate să mențină jurnalele de somn timp de 2 săptămâni.
la a doua vizită, jurnalele de somn susțin un diagnostic de DSWPD. Kate și părinții ei primesc informații despre DSWPD pentru a difuza tensiunea din jurul tiparelor de somn ale lui Kate. Atunci când discută opțiunile de tratament, familia își exprimă preferința de a nu utiliza melatonina din cauza frustrărilor legate de utilizarea trecută. În plus, părinții ei nu cred că este posibil ca Kate să se trezească mai devreme pentru a folosi terapia cu lumină puternică. Având în vedere întârzierea semnificativă a debutului somnului, precum și necesitatea de a-și ajusta rapid Ora de culcare pentru a o ajuta pe Kate să rămână la școală, cronoterapia este cea mai bună opțiune.
faza activă a terapiei înseamnă că timpul de culcare/trezire se mișcă „în jurul ceasului” timp de 6 până la 8 zile. Menținerea timpului de somn la mai puțin de 9 ore recomandat pentru adolescenți este utilizată pentru a crește unitatea de somn. Cronoterapia începe cu ora 3 dimineața înainte de culcare în ziua 1. Acest timp este selectat în speranța scăderii latenței cu debut de somn. Zilele următoare sunt prezentate împreună cu familia și este furnizat un program de cronoterapie (Tabelul 3).
la încheierea fazei active, progresul lui Kate este revizuit în timpul celei de-a treia vizite. Ea raportează că este capabilă să fie aderentă pe tot parcursul săptămânii și menține un timp regulat de pat și trezire, dar continuă să fie obosită la trezire. Accentul se pune pe menținerea aceluiași pat și a timpului de trezire, indiferent dacă este o zi de școală sau un weekend (faza de întreținere). Rezolvarea problemelor are loc în timpul acestei vizite pentru a ține cont de activități speciale (de exemplu, bal, sleepovers). Faza de întreținere durează aproximativ 2 luni. În acest timp, este esențial să păstrați aceleași ore de culcare și ore de trezire pentru a „seta” ceasul intern. Timpul de somn recomandat pentru Kate este de la 10 pm la 5: 30 am.
o vizită finală este programată 2 luni mai târziu pentru a evalua faza de întreținere. Kate raportează că activitățile ei de weekend o ajută să mențină programul de somn, deoarece promovează trezirea timpurie. Nu mai doarme și adoarme în 30 de minute de la culcare și este capabilă să doarmă 7,5 ore pe noapte. Având în vedere menținerea câștigurilor, vizitele sunt mutate la o bază după cum este necesar.
concluzie
Kate este un pacient relativ simplu, fără diagnostice psihiatrice sau medicale comorbide. Ar trebui făcute modificări în cazul diagnosticelor psihiatrice în care pacientul nu trebuie să fie nesupravegheat pentru perioade lungi de timp (de exemplu, depresie cu ideație suicidară, abuz de substanțe). În aceste situații, am avut părinți care trec prin faza activă a cronoterapiei cu copilul lor pentru a oferi monitorizare și sprijin. Privarea de somn poate exacerba, de asemenea, depresia și este necesară o monitorizare atentă cu astfel de pacienți.
DSWPD este o tulburare circadiană a somnului frecvent întâlnită la adolescenți. Evaluarea aprofundată și atentă este esențială pentru diferențierea caracteristicilor DSWPD de alte probleme comune de somn. DSWPD poate afecta starea de spirit a pacientului și poate duce la privarea cronică de somn. Există mai multe opțiuni pentru a ajuta la gestionarea DSWPD-toate acestea necesită o urmărire atentă, deoarece recidiva este obișnuită.
dezvăluiri:
Dr. Dore-Stites este profesor asistent clinic de Pediatrie și Boli Transmisibile, Michigan Medicine, Universitatea din Michigan, Ann Arbor, MI; Dr. Conroy este profesor asociat clinic de Psihiatrie și Director clinic al Programului de Medicină a somnului comportamental, Michigan Medicine, Spitalul Universității din Michigan, Ann Arbor.
autorii nu raportează niciun conflict de interese cu privire la subiectul acestui articol.
1. Sivertsen B, Pallesen S, Stormark K și colab. Sindromul fazei de somn întârziat la adolescenți: prevalența și corelarea într-un studiu bazat pe populație. BMC Sănătate Publică. 2013;13:1163.
2. Saxvig I, Pallesen S, Wilhelmsen-Langeland A, și colab. Prevalența și corelațiile fazei de somn întârziat la elevii de liceu. Somn Med. 2012;13:193-199.
3. Bartlett D, Biggs s, Armstrong S. tulburări de ritm Circadian în rândul adolescenților: Opțiuni de evaluare și tratament. Med J Aust. 2013;199:16-20.