această serie de caracteristici a fost preluată de la al 4-lea Curs postuniversitar anual și atelier de lucru în medicină
micologie-dermatomicologie în perioada 27-30 iulie 1979 în Newport Beach, CA.
Dr.Graham a fost fostul șef de Dermatopatologie la Institutul de Patologie al Forțelor Armate și fostul președinte de Dermatologie la UC Irvine din Irvine, CA. El și-a pus la dispoziție biblioteca personală de kodachromes, diapozitive și prelegeri colectate de-a lungul carierei sale, cu o donație generoasă către Biblioteca Centrului Medical Baptist al Universității Wake Forest. Prelegerile și imaginile personale ale Dr. Graham în dermatomicologie vor fi evidențiate în această serie pentru a reîmprospăta clinicianul practicant asupra bolii micotice cutanate profunde.
Cromoblastomicoza sau cromomicoza este o infecție fungică subcutanată, dematiaceoasă, rezultată din inocularea pielii de ciuperci pigmentate, inclusiv Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea compacta și wangiella dermatitidis.1 F. pedrosoi și C. carrionii sunt cele mai frecvente cauze ale cromoblastomicozei.2
infecția a fost identificată pentru prima dată la începutul anilor 1910 și primele câteva cazuri au fost descrise în Brazilia în anii 1920.3 Cromoblastomicoza a fost considerată cândva o boală a lucrătorilor din mediul rural, dar acum este descoperită la persoanele care lucrează în alte sectoare.4 în timp ce cromoblastomicoza nu este caracterizată ca o boală fatală, este o infecție cronică lentă, asociată cu rezultate slabe ale tratamentului și rate persistente de recidivă.
Epidemiologie și patogeneză
majoritatea ciupercilor pigmentate se găsesc în medii care conțin lemn, resturi vegetale sau sol. Aceste micoze sunt de obicei izolate în climatele subtropicale și tropicale, în special în America Centrală și de Sud, Africa, Japonia și Australia.3 Fonsecaea pedrosi este cel mai frecvent agent etiologic și se găsește în pădurile tropicale tropicale cu cantități mari de precipitații, inclusiv în regiunile amazoniene și temperate din America Centrală și de Sud.5 Cladophialophora carrionii este principalul agent infecțios din țările uscate și regiunile deșertice, în special Australia, Africa de Sud și Cuba.5 aceste ciuperci saprofite se implantează în piele după leziuni traumatice, în special în zonele care nu sunt protejate de îmbrăcăminte sau încălțăminte.4 deoarece infecția apare din implantarea traumatică a pielii, este frecvent observată la lucrătorii agricoli din mediul rural și la mâinile fermei, în special la cei care sunt desculți.5 Cromoblastomicoza este frecvent întâlnită la bărbați și apare după adolescență, deși poate infecta indivizi de orice vârstă.5
Figura 1. Chromoblastomycosis care se prezintă pe degetele de la picioare, picior și gleznă. Sursa: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Departamentul de Dermatologie 2009 Wake Forest University Dermatologie
prezentare clinică
site-ul inițial al infecției este de obicei pe brațe, trunchi superior, picioare sau picioare, deoarece aceste zone sunt cel mai puțin susceptibile de a fi acoperite de îmbrăcăminte sau echipament de protecție. Au fost raportate site-uri neobișnuite de infecție la nivelul organelor genitale și nasului.3,5 prezentarea clinică a leziunilor variază și include 5 apariții distincte: leziuni nodulare cu suprafețe ridicate care sunt acoperite de cruste asemănătoare conopidei; leziuni tumorale extinse; leziuni extinse, neregulate, verrucose, hiperkeratotice; plăci roșiatice, plate, solzoase; și leziuni cutanate atropice cicatriciale cu economisire în centru.2-4 dintre acestea, leziunile hiperkeratotice nodulare și verrucoase sunt cele mai frecvente, în special în stadiile inițiale ale infecției.
leziunile timpurii se formează la locul inoculării și se răspândesc lent pe parcursul mai multor săptămâni până la Luni. Leziunile cutanate pot fi ușor pruriginoase sau chiar asimptomatice, cu excepția cazului în care apar alte complicații precum ulcerații, infecții bacteriene secundare sau limfadenopatie. Infecția este cel mai adesea localizată și limitată la țesutul subcutanat. Leziunile prin satelit pot apărea datorită auto-inoculării prin zgâriere și din distribuția limfatică.2,5 după câțiva ani, leziunile se pot dezvolta în mase asemănătoare tumorii, în formă de conopidă sau se pot vindeca lăsând plăci sclerotice sau cheloide.5 deși rare, aceste leziuni pot suferi transformări maligne în carcinom cu celule scuamoase.5
Figura 2. Cromoblastomicoza. Cultură colorată cu 10% KOH care dezvăluie corpurile Medlar, corpurile muriforme sau celulele sclerotice cu celule rotunde, maro, cu pereți groși și multi-septate. Sursa: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Departamentul de Dermatologie 2009 Wake Forest University Dermatologie
Histopatologie
examenul histopatologic relevă un proces granulomatos cu hiperplazie epitelială marcată, infiltrat limfohistiocitar cu neutrofile și prezența celulelor muriforme.5 infiltratul inflamator cu celule multinucleate, fibroza, acantoza, papilomatoza, hiperkeratoza și hiperplazia pseudoepiteliomatoasă pot fi observate histologic.2 organismul poate fi vizibil în celule gigantice sau în abcese neutrofile și apare individual sau în grupuri mici de celule pigmentare brune, adesea cu un sept unic sau dublu și perete celular gros.2,5-7
Figura 3. Cromoblastomicoza. Probă histologică colorată cu hematoxilină și eozină care prezintă corpurile Medlar pigmentate maro. Sursa: Graham Biblioteca de imagini digitale, Wake Forest University Departamentul de Dermatologie 2009 Wake Forest University Dermatologie
diagnostic diferențial
din cauza prezentării diverse a leziunilor de cromoblastomicoza, diagnosticul diferențial este destul de mare. Diagnosticul diferențial al cromoblastomicozei include Leishmanioza, tuberculoza, sporotricoza, prototecoza, lupusul eritematos, lepra, granulomul cutanat, sarcoidoza cutanată și carcinomul cu celule scuamoase, toate acestea putând produce leziuni verucoase.2,8 examinarea microscopică a leziunilor folosind pata KOH este considerată suficientă pentru a confirma cromoblastomicoza și a ignora celelalte cauze posibile ale leziunilor, dar identificarea culturii este standardul de aur pentru diagnostic.2,5
Figura 4. Cromoblastomicoza. Infiltrate inflamatorii și celule multi-nucleate care înconjoară corpurile Medlar infectate. Corpurile Medlar sau celulele sclerotice se găsesc în țesutul pacienților și sunt în mod caracteristic în formă de Glob, de culoare trabuc și au pereți groși (4-12 mm în diametru). Sursa: Graham Biblioteca de imagini digitale, Wake Forest University Departamentul de Dermatologie 2009 Wake Forest University Dermatologie
teste de Diagnostic
pentru a diagnostica cromoblastomicoza, răzuirea leziunilor trebuie examinată la microscop în pata KOH (10% hidroxid de potasiu).5 corpuri de Medlar, corpuri muriforme sau celule sclerotice vor fi vizibile cu pata de hidroxid de potasiu ca celule rotunde, maronii, cu pereți groși și multi-septate.3-5, 7 leziuni care sunt mai susceptibile de a da un rezultat pozitiv au puncte negre vizibile pe suprafața leziunii.2,5 aceste puncte negre reprezintă eliminarea transepidermică a agenților fungici și, dacă este posibil, trebuie luate resturi în jurul acestor puncte negre.2,5 răzuirea pielii este, de asemenea, colorată cu hematoxilină și eozină pentru a dezvălui corpurile Medlar.5
este necesară o cultură a leziunii pentru identificarea speciilor responsabile de infecție, dar creșterea lentă a acestor ciuperci și diferența morfologică slabă între specii fac dificilă identificarea speciilor. Resturile sau fragmentele de biopsie trebuie cultivate folosind agar Sabouraud dextroză.2 coloniile ulterioare ar trebui să apară catifelate în decurs de 10 zile. Identificarea se face prin vizualizarea microscopică a structurilor reproductive asexuale.2 teste PCR sunt de asemenea disponibile pentru identificarea speciilor Fonsecaea și C. carrionii.
Figura 5. Cromoblastomicoza. Hiperplazia pseudoepiteliomatoasă și fibroza. Sursa: Graham Biblioteca de imagini digitale, Wake Forest University Departamentul de Dermatologie 2009 Wake Forest University Dermatologie
tratament
Cromoblastomicoza are rate scăzute de vindecare și rate ridicate de recidivă. Opțiunile de tratament depind de mai mulți factori: agentul etiologic; dimensiunea și amploarea leziunilor; topografia clinică; și prezența complicațiilor. Cel mai frecvent agent, F. pedrosi, este, de asemenea, cel mai puțin sensibil la terapia antifungică.
principalele tratamente pentru cromoblastomicoză sunt itraconazol 200 mg pe zi, terbinafină 250 mg pe zi, flucitozină 50-150 mg/kg pe zi în 4 doze, fluconazol 200-600 mg/zi, ketoconazol 200-400 mg/zi sau, în cazuri extreme, amfotericină B intravenoasă până la 1 mg/kg pe zi.2,3,5-9 itraconazol, Amfotericină B și tiabendazol sunt adesea administrate în asociere cu flucitozină. Chirurgia poate fi efectuată dacă leziunile sunt mici, dar riscul de răspândire a infecției este o preocupare majoră.
în plus față de tratamentele de mai sus, căldura locală aplicată leziunilor mici are un efect modest pentru reducerea dimensiunii lor.Crioterapia 7,10 o dată pe lună are rezultate promițătoare atunci când este utilizată cu tiabendazol.7,11,12 căldura locală și crioterapia trebuie utilizate numai pentru leziuni mai mici, în timp ce terapia combinată este recomandată pentru forme moderate până la severe de cromoblastomicoză.7,10 – 12 cele mai bune rezultate au fost observate cu itraconazol și terbinafină în doze mari timp de 6-12 luni.9
tratamentul de succes depinde de agentul cauzal și de severitatea bolii. Leziunile mici prinse într-un stadiu incipient răspund cel mai bine. Tratamentul trebuie continuat până la rezolvarea leziunilor, care durează de obicei câteva luni de tratament. Recidiva este, din păcate, foarte frecventă cu cromoblastomicoza.9-12
puncte cheie
• Cromoblastomicoza este o infecție cronică, subcutanată, micotică cauzată de ciuperci saprofite pigmentate care se găsesc în principal în sol, lemn și resturi vegetale.
• cei mai comuni agenți etiologici sunt Fonsecaea pedrosoi și Cladophialophora carrionii.
• Cromoblastomicoza este observată în climatele tropicale și subtropicale, în special în America Centrală și de Sud, Africa, Australia și Japonia.
• infecția se datorează inoculării traumatice a organismului în piele și este frecvent observată pe mâini, picioare, picioare, brațe și alte zone care nu sunt protejate de îmbrăcăminte.
• infecția cu creștere lentă are diverse prezentări la locul inoculării, dar cele mai frecvente leziuni sunt papulele asemănătoare verucilor sau plăcile verucoase.
• examinarea microscopică directă a răzuirilor de leziuni utilizând KOH este necesară pentru a identifica cromoblastomicoza.
• examenul histopatologic relevă un proces inflamator cu neutrofile, celule multinucleate, fibroză și prezența celulelor muriforme rotunde, maronii, cu pereți groși, multi-septate în interiorul celulelor gigantice sau neutrofilelor.
• opțiunile de tratament includ itraconazol, fluconazol, flucitozină, terbinafină, amfoterină B și ketoconazol timp de câteva luni până la dispariția simptomelor clinice.
• recidiva este frecventă, iar ratele de vindecare sunt foarte scăzute pentru cromoblastomicoză.
dna Culp este cu Centrul de cercetare Dermatologie, și Departamentul de Dermatologie la Wake Forest School of Medicine din Winston-Salem, NC.
Domnul Al-Dabagh este student la medicină în anul 4 la școala de Medicină a Universității Case Western Reserve din Cleveland, OH.
Dr.Feldman este alături de Centrul de cercetare dermatologică și departamentele de Dermatologie, patologie și științe ale sănătății publice de la școala de Medicină a Universității Wake Forest.
dezvăluiri: Centrul de cercetare Dermatologie este susținut de un grant educațional nerestricționat de la laboratoarele Galderma, L. P. Dr.Feldman este consultant și vorbitor pentru Galderma, Stiefel/GlaxoSmithKline, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec și Bristol Myers Squibb. Dr. Feldman a primit granturi de la Galderma, Astellas, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, Coria/Valeant, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3m, Bristol Myers Squibb, Stiefel/GlaxoSmithKline, Novartis, medici, Leo, HanAll Pharmaceuticals, Celgene, Basilea și Anacor și a primit opțiuni pe acțiuni de la Photomedex. El este proprietarul www.DrScore.com și un fondator al cercetării Causa. Dna Culp și Dl al-Dabagh nu au conflicte de dezvăluit.
1. Esterre P. Cromoblastomicoza. În: WG Merz, RJ Hay, ed. Microbiologia și infecțiile microbiene ale lui Topley și Wilson: Micologie medicală. Londra: Hodder Arnold; 2004: 356.
2. L.L. L. L. L. L. L. L. L. L. L. L. L. L. L. L. L. L. Clin Exp Dermatol. 2007;25(2):188-194.
3. Correia RT, Valente NY, Criado PR, Martins JE. Cromoblastomicoza: studiul a 27 de cazuri și revizuirea literaturii medicale. Un Dermatol Sutiene. 2010;85(4):448-54.
4. Goette DK, Robertson D. eliminarea Transepitelială în cromomicoză. Arch Dermatol. 1984;120(3):400-401.
5. Ameen M. Chromoblastomycosis: prezentare clinică și management. Clin Exper Dermatol. 2009;34(8):849-854.
6. Lupi O, Tyring, SK, McGinnis, Mr.Dermatologie tropicală: boli tropicale fungice. Sunt Acad Dermatol. 2005;53(6):931-951.
7. Bonifaz a, sa Inqultl A, Paredes-Solis V, Araiza J, Fierro-Arias L. tratamentul cromoblastomicozei cu terbinafină: experiență cu patru cazuri. J Dermatol Trata. 2004;16(1):47-51.
8. Restrepo A. tratamentul micozelor tropicale. Sunt Acad Dermatol. 1994; 31:S91-S102.
9. Garnica m, Nucci M, Queiroz-Telles F. micoză dificilă a pielii: Progrese în epidemiologia și gestionarea eumicetomului, feohifomicozei și cromoblastomicozei. Curr Opin Infecta Dis. 2009;22(6):560-565.
10. Hirume H, Kawada A, Yoshida M, Kouya M. tratamentul hipertermic al cromomicozei cu încălzitoare chimice de buzunar de unică folosință. Micopatologia. 1993;122(2):107-114.
11. Hiruma M, Ohsishi Y, Ohata H, și colab. Cromomicoza sânului. Int J Dermatol.1992;31(3):184-185.
12. Bonifaz A, Martinez-Soto e, Carassco-Gerard e, Peniche J. tratamentul cromoblastomicozei cu itraconazol, criochirurgie și o combinație a ambelor. Int J Dermatol. 2008;36(7):542-549.