tratamentul varicelor esofagiene în ciroza hepatică

Posted on by admin

rezumat

context: dezvoltarea cirozei cu hipertensiune portală rezultată poate duce la varice esofagiene cu o rată de 7% pe an. Sângerarea din varice se întâmplă atunci când presiunea portalului este de 12 mm Hg și poate amenința viața. Rezumat: eliminarea etiologiei cirozei este un pas esențial pentru prevenirea formării varicelor. La pacienții cu varice stabilite, profilaxia primară cu beta-blocante neselective (NSBB) poate încetini progresia varicelor și poate preveni prima sângerare variceală. NSBB, similar cu alți agenți, cum ar fi blocanții reninei/angiotensinei, statinele și rifaximina, poate avea avantajul suplimentar al diminuării stimulilor inflamatori, care pot contribui la progresia varicelor. Ligarea benzii variceale este o alternativă pentru profilaxia sângerării primare cu rezultate excelente. Orice sângerare variceală acută trebuie tratată cu ligatura de bandă după o resuscitare atentă. Șuntul portosistemic intrahepatic transjugular preemptiv precoce (TIPS) la pacienții cirotici decompensați este foarte eficient în controlul sângerării și îmbunătățește supraviețuirea. Profilaxia secundară împotriva sângerărilor variceale ulterioare utilizând NSBB și ligarea benzii este recomandată la majoritatea celorlalți pacienți. Sfaturi pot fi luate în considerare la pacienții adecvați ca profilaxie secundară împotriva sângerării variceale recurente. Cercetările viitoare ar trebui să fie îndreptate spre prevenirea varicelor și direcționarea inflamației pentru a reduce complicațiile cirotice. Mesaje Cheie: Strategiile de tratament depind de stadiul în care se află pacientul de-a lungul istoricului natural al varicelor: NSBB sau band ligation pentru profilaxia primară; band ligation sau sfaturi timpurii pentru sângerare acută; și o combinație de NSBB + band ligation sau sfaturi pentru profilaxia secundară (Fig. 1).

2018 S. Karger AG, Basel

formarea varicelor și apariția sângerărilor variceale

ciroza hepatică este cea mai frecventă cauză de obstrucție a fluxului sanguin în sistemul venos portal, ceea ce duce la formarea vaselor colaterale care returnează sângele în atriul drept. Aceste colaterale-localizate în principal în mucoasa și submucoasa esofagului distal, a joncțiunii gastroesofagiene sau a fundului gastric – se pot rupe și pot provoca sângerări care pot pune viața în pericol. Se presupune că, odată ce presiunea portalului depășește 10 mm Hg, se dezvoltă varice. Creșterea suplimentară a presiunii portalului la 12 mm Hg, evaluată prin măsurarea gradientului tensiunii arteriale dintre portal și vena cavă inferioară (HVPG) , este condiția prealabilă pentru sângerarea variceală. Aceasta, împreună cu dezvoltarea ascitei, icterului și encefalopatiei, sunt semne de decompensare în ciroza hepatică. Potențialul sângerării are loc dincolo de un prag de 12 mm Hg. Pe lângă tensiunea arterială din vas, riscul de sângerare este determinat de parametrii morfologici (mărimea și localizarea varicelei) . În ciroza compensată fără varice esofagiene, astfel de garanții se dezvoltă la o rată de 7-8% pe an .

Fig. 1.

tratamentul varicelor esofagiene.

/WebMaterial/ShowPic/1004112

tratamentul etiologiei cirozei

fibroza hepatică și inflamația hepatică promovează hipertensiunea portală și formarea varicelor. Astfel, scopul principal al tratării varicelor este tratamentul în timp util al etiologiei cirozei, fie că este vorba de consumul excesiv de alcool – cea mai răspândită cauză a cirozei hepatice – sau de prezența virusurilor hepatotrope. La pacienții cu boală hepatică cronică, acest lucru necesită diagnosticarea etiologiei în stadiul pre-cirotic, înainte de dezvoltarea hipertensiunii portale semnificative . Sunt disponibile mai multe instrumente pentru diagnosticarea precoce neinvazivă a fibrozei , permițând tratamentul precoce pentru prevenirea cirozei și a complicațiilor acesteia . Din păcate, pacienții cu ciroză hepatică sunt adesea menționați după ce ciroza este bine stabilită, în special în cazul tulburărilor de consum de alcool. În ciuda acestui fapt, există măsuri care pot fi luate pentru a preveni progresia cirozei, cum ar fi mai multă atenție la stilul de viață, deoarece excesul de greutate, diabetul și consumul excesiv de alcool împărtășesc căi pentru patogeneza bolilor hepatice cronice, cirozei și hipertensiunii portale .

tocirea formării varicelor

în cazul bolii hepatice avansate, eliminarea etiologiei cirozei rămâne factorul cheie în gestionarea acestor pacienți. Cu toate acestea, stimulii inflamatori intrahepatici și hipertensiunea portală pot persista . Sunt necesare studii mai mari pentru a investiga dacă pacienții tratați cu succes pentru infecțiile cu hepatită B și hepatită C și cei cu steatohepatită nealcoolică cu leziuni metabolice persistente pot profita de medicamente adjuvante, cum ar fi beta-blocante neselective (NSBB) , inhibitori ai sistemului renină-angiotensină , statine sau rifaximină , singuri sau în combinație . Toate aceste medicamente reduc stimulii inflamatori și reduc presiunea portalului.

evaluarea varicelor și a riscului de sângerare

deși endoscopia rămâne standardul de aur pentru diagnosticul varicelor esofagiene – absentă la aproximativ jumătate dintre pacienți la momentul diagnosticării cirozei – acum este acceptat faptul că această procedură poate fi evitată la pacienții cu rigiditate hepatică de < 20 kPa, evaluată prin elastografie tranzitorie controlată și un număr de trombocite peste 150 109/l . Majoritatea acestor pacienți au compensat ciroza clinic neafectată (grupul Child-Pugh a). La toți ceilalți pacienți, endoscopia determină terapia ulterioară. Mărimea varicelor esofagiene și așa – numitul semn de culoare roșie pe vase (țara Galilor roșii și pete roșii de cireș) – parțial corespunzătoare canalelor mici de sânge intraepiteliale și tensiunii arteriale intravariceale ridicate – precum și varicele gastrice concomitente sunt parametri morfologici importanți care prezic sângerarea variceală, mai ales dacă sunt combinați cu un grad avansat de decompensare (scor mare Child-Pugh) și etiologie (cu risc crescut de sângerare în ciroza alcoolică vs .non-alcoolică).

prevenirea primei hemoragii

pacienții cu varice mici, ciroză compensată (clasa Child-Pugh A) și fără semne Wale roșii nu necesită măsuri pentru profilaxia sângerării primare, dar trebuie efectuată endoscopia de urmărire pentru evaluarea în timp util a progresiei către o categorie de risc de sângerare mai mare. Intervalele de control depind de progresia bolii hepatice. Dacă etiologia sau patogeneza leziunilor hepatice ulterioare pot fi oprite, este suficientă urmărirea endoscopică la fiecare 3 ani . În caz contrar, pacienții trebuie să primească endoscopie superioară la fiecare 1-2 ani. Pacienții cu varice mici cu semne roșii sau ciroză decompensată sunt candidați pentru NSBB, cu condiția ca tratamentul să fie tolerat de pacient și să nu existe contraindicații, care apar la aproximativ un sfert dintre pacienți . Pacienții cu varice mari, în special cu semne wale roșii concomitente, trebuie să primească NSBB sau ligatura endoscopică a benzii (în caz de intoleranță sau contraindicații pentru NSBB) pentru prevenirea primei sângerări . NSBB reduce riscul primei sângerări de la aproximativ 35 la 20% în decurs de 2 ani . Deși mecanismul ambelor abordări este total diferit (NSBB reduce fluxul sanguin afluent venos portal, în timp ce ligarea benzii obliterează vasele cu un risc ridicat de sângerare), nu există dovezi că combinarea ambelor – spre deosebire de profilaxia secundară a sângerării – este superioară ligării sau terapiei medicamentoase singure. Ambele sunt la fel de eficiente, cu o tendință în favoarea ligării . NSBB poate fi dăunător la pacienții cu ciroză decompensată cu tensiune arterială sistolică scăzută (< 90 mm Hg), semne de disfuncție renală (creatinină > 1,5 mg/dL) și/sau debit cardiac scăzut . Aici, NSBB trebuie oprit sau doza redusă . Deși se recomandă titrarea NSBB până la atingerea unei reduceri de 25% a frecvenței cardiace bazale, există dovezi că dozele mai mici pot fi la fel de eficiente , probabil cu mai puține efecte secundare. Carvedilolul, un NSBB cu proprietăți suplimentare de blocare a adrenoceptorului alfa-1, induce un răspuns hemodinamic mai bun decât propranololul și poate preveni progresia varicelor . De asemenea, este recomandat pentru profilaxia primară a sângerării. Medicamentul trebuie început cu doze mici sub supraveghere atentă. Din păcate, până în prezent nu există informații suficiente cu privire la faptul dacă controlul hemodinamic standard al răspunsului la NSBB îmbunătățește gestionarea profilaxiei primare.

pacienții tratați cu NSBB pentru profilaxia primară a hemoragiei variceale nu necesită endoscopii de urmărire atâta timp cât nu există semne de sângerare intestinală, în timp ce cei care primesc ligare nu.

Managementul sângerării Acute

în ultimele decenii, mortalitatea de 30 de zile a sângerării variceale s-a îmbunătățit. Acum este în intervalul de 10-20% .

pacienții cu ciroză hepatică care sunt suspectați de sângerare din varice au nevoie de stabilizare hemodinamică imediată, transfuzie atentă până la o hemoglobină țintă nu mai mare de 7-8 g/dL pentru a preveni creșterea presiunii portale indusă de volum, medicamente vasoactive pentru a reduce fluxul tributar portal, antibiotice (pentru a reduce stimulii inflamatori) și endoscopie cât mai curând posibil pentru a defini și trata sursa de sângerare sub o protecție atentă a căilor respiratorii. Pacienții cu ciroză compensată (copil A și sângerare) trebuie să primească tratament standard al sângerării variceale fără vârfuri. Există dovezi din ce în ce mai mari că plasarea vârfurilor preventive folosind stenturi acoperite cu PTFE realizează o hemostază rapidă și permanentă și îmbunătățește supraviețuirea la pacienții cu sângerare activă și ciroză hepatică decompensată . Cu toate acestea, disponibilitatea acestei proceduri este adesea limitată. La pacienții cu ascită, TIPS are avantajul suplimentar de a îmbunătăți excreția de sodiu, care previne apariția ascitei sau tratează orice ascită concomitentă. Sfaturile timpurii preventive pot înlocui, de asemenea, alte proceduri riscante de punte, cum ar fi stenturile de compresie esofagiană sau tamponada balonului. Pacienții trebuie să fie într-o stare hemodinamică stabilă pentru această procedură.

prevenirea sângerării repetate în funcție de stadiul și etiologia cirozei

pacienții la care sângerarea variceală a fost tratată cu succes și care au ajuns în ziua 5 după evenimentul acut fără complicații suplimentare au nevoie de profilaxie a sângerării repetate dacă nu s-au introdus vârfuri în perioada de urgență, deoarece acești pacienți au un risc de 60-70% de sângerare în decurs de 2 ani. Acest risc poate fi redus la 45% prin NSBB , prin ligarea benzii la aproximativ 30% și la aproximativ 25% prin terapie combinată. Astfel, combinația dintre NSBB și ligarea repetată până la obliterarea varicelor este considerată standard de îngrijire pentru profilaxia rebleeding . Există dovezi că adăugarea NSBB sau NSBB în monoterapie – pe lângă efectul lor asupra prevenirii sângerărilor-reduce mortalitatea în comparație cu ligatura de bandă ca profilaxie unică a sângerării. Acest efect benefic asupra supraviețuirii este cel mai proeminent la pacienții care prezintă o reducere adecvată a presiunii portale cu NSBB . Din păcate, nu a fost încă evaluat dacă Non-respondenții hemodinamici profită de aplicarea ulterioară a NSBB în stabilirea profilaxiei rebleeding sau nu . Există dovezi că pacienții cu presiune portală mai mare prezintă un răspuns hemodinamic mai bun la NSBB decât pacienții cu HVPG scăzut (< 10 mm Hg) . Rămâne neclar dacă efectele benefice ale NSBB asupra mortalității se datorează efectului său de reducere a presiunii portale sau datorită altor mecanisme postulate, cum ar fi estomparea stimulilor inflamatori din intestin . În ciuda acestor efecte pozitive, aplicarea NSBB trebuie luată în considerare cu grijă la pacienții cu instabilitate hemodinamică și/sau disfuncție renală.

introducerea vârfurilor este semnificativ mai eficientă în prevenirea sângerării repetate decât orice altă procedură non-șunt. Cu toate acestea, acest lucru nu se traduce într-un avantaj de supraviețuire, iar profilaxia mai bună a sângerării are loc în detrimentul unei rate mai mari de encefalopatie evidentă . Encefalopatia hepatică este redusă prin plasarea stenturilor lumen mici acoperite . Având în vedere efectele pozitive ale TIPS asupra îmbunătățirii funcției renale, prevenirea ascitei și posibila îmbunătățire a supraviețuirii , plasarea TIPS trebuie considerată o intervenție de profilaxie secundară, în special la pacienții mai tineri cu presiune portală ridicată și disfuncție hepatică limitată. Dacă plasarea sfaturilor ar trebui să devină standard tratamentul inițial pentru sângerarea variceală la toți pacienții cu ciroză decompensată trebuie studiat în continuare.

întrebări deschise și zonă pentru cercetări ulterioare

noile concepte pentru prevenirea formării varicelor și a primei sângerări se bazează în principal pe întreruperea etiologiei varicelor sau pe reducerea inflamației și remodelarea ficatului. Pentru majoritatea acestor strategii, lipsesc studii controlate adecvate. Aici, avem nevoie de mai multe informații.

în ceea ce privește sângerarea acută și prevenirea sângerării, vârfurile mici ale lumenului sunt foarte eficiente. Inserția sa întrerupe riscul de sângerare continuă și recurentă și previne formarea ascitei sau îmbunătățește tratamentul oricărei ascite coexistente. Dar calitatea vieții nu este îmbunătățită în comparație cu combinația de medicamente și/sau ligare . Noua sau agravarea encefalopatiei hepatice este preocuparea majoră a plasării sfaturilor. O terapie care previne în mod eficient encefalopatia hepatică și vizează inflamația concomitentă la pacienții cu ciroză hepatică ar fi un acompaniament ideal pentru sfaturi. Merită ca cercetările clinice ulterioare să stabilească o astfel de abordare combinată.

Puncte Cheie

1. Fie NSBB, fie ligatura de bandă pot fi utilizate ca profilaxie primară împotriva sângerării variceale.

2. Sângerarea variceală acută trebuie tratată cu ligatură de bandă, combinată cu sfaturi timpurii la pacienții cu disfuncție hepatică severă.

3. Profilaxia secundară poate fi realizată cu o combinație de NSBB și ligare de bandă.

4. Pacienții care prezintă intoleranță la NSBB trebuie evaluați pentru sfaturi ca profilaxie secundară, mai ales dacă este prezentă și ascita.

5. Utilizați NSBB cu precauție la pacienții cu compromis hemodinamic sau disfuncție renală inițială!

6. NSBB nu sunt utilizate pentru profilaxia preprimară a varicelor, deoarece nu există suficiente dovezi că acestea împiedică formarea varicelor în ciroza hepatică compensată precoce. Aici, tratamentul etiologiei este esențial, iar medicamentele anti-fibrotice pot fi testate.

  1. Kitano s, Terblanche J, Kahn D, BORNMAN PC: anatomia venoasă a esofagului inferior în hipertensiunea portală: implicații practice. Br J Surg 1986; 73: 525-531.
  2. Spence RA, Sloan JM, Johnston GW, Greenfield A: modificări ale mucoasei esofagiene la pacienții cu varice. Intestin 1983; 24: 1024-1029.
  3. Vorobioff JD, Groszmann RJ: măsurarea gradientului presiunii venoase hepatice în profilaxia pre-primară și primară a hemoragiei variceale. Ann Hepatol 2013; 12: 22-29.
  4. Kleber G, Sauerbruch T, Ansari H, Paumgartner G: Predicția hemoragiei variceale în ciroză: un studiu prospectiv de urmărire. Gastroenterologie 1991; 100: 1332-1337.
  5. D ‘Amico G, Morabito A, D’ Amico M, Paste L, Malizia G, Rebora P, și colab: Stări clinice de ciroză și riscuri concurente. J Hepatol 2018; 68: 563-576.
  6. Williams R, Aspinall R, Bellis m, Camps-Walsh G, Cramp M, Dhawan a și colab.: abordarea bolilor hepatice în Marea Britanie: un plan pentru atingerea excelenței în îngrijirea sănătății și reducerea mortalității premature din cauza problemelor legate de stilul de viață al consumului excesiv de alcool, obezitate și hepatită virală. Lancet 2014; 384: 1953-1997.
  7. Gin-uri P, Graupera I, Lammert F, Angeli P, Caballeria l, Krag A și colab.: Screening pentru fibroza hepatică în populația generală: Un apel la acțiune. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1: 256-260.
  8. Marcellin P, Gane e, Buti m, Afdhal N, Sievert W, Jacobson IM și colab.: regresia cirozei în timpul tratamentului cu fumarat de tenofovir disoproxil pentru hepatita cronică B: un studiu deschis de urmărire de 5 ani. Lancet 2013; 381: 468-475.
  9. Toccaceli F, Laghi V, Capurso l, Koch M, Sereno s, Scuderi M și colab.: îmbunătățirea histologiei hepatice pe termen lung la pacienții cu hepatită cronică C și răspuns susținut la interferon. J Hepat Viral 2003; 10: 126-133.
  10. van Der Meer AJ, Feld JJ, Hofer H, Almasio PL, Calvaruso V, Fern Inktifndez-Rodr Inktguez cm și colab.: risc de complicații legate de ciroză la pacienții cu fibroză avansată în urma eradicării virusului hepatitei C. J Hepatol 2017; 66: 485-493.
  11. Shah ND, Cots MV, Zhang c, Zahiragic n, Yu Y, Yacoub M și colab.: lipsa la nivel mondial a sesizării timpurii a pacienților cu boli hepatice alcoolice: rezultatele sondajului global al bolilor hepatice alcoolice (GLADIS). J Hepatol 2017; 66: S107–S108.
  12. Oktsberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P, F Oktsrkkil Oktsr, Jula A: Interacțiunea dintre consumul de alcool și sindromul metabolic în prezicerea bolilor hepatice severe la populația generală. Hepatologie 2018; 67: 2141-2149.
  13. Lens s, Alvarado-Tapias E, mari Inktico Z, Londo Inktico Mc, LLop e, Martinez J și colab.: efectele terapiei antivirale all-orale asupra HVPG și hemodinamicii sistemice la pacienții cu ciroză asociată virusului hepatitei C. Gastroenterologie 2017; 153: 1273-1283.e1.
  14. D ‘ Ambrosio R, Aghemo A, Rumi MG, Ronchi G, Donato MF, Paradis V, și colab: Un studiu morfometric și imunohistochimic pentru a evalua beneficiul unui răspuns virusologic susținut la pacienții cu virus hepatitic C cu ciroză. Hepatologie 2012; 56: 532-543.
  15. Turco l, Villanueva C, Mura VL, Garcia-Pagan JC, Reiberger T, Genesca J și colab.: o reducere a gradientului de presiune venoasă hepatică (HVPG) previne rezultatele clinice în ciroza compensată și decompensată: o meta-analiză. J Hepatol 2017; 66: S103–S104.
  16. Tandon P, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC, Bosch J: Inhibitori de renină-angiotensină-aldosteron în reducerea presiunii portale: o revizuire sistematică și meta-analiză. J Hepatol 2010; 53: 273-282.
  17. Schierwagen R, Uschner FE, Magdaleno F, Klein s, Trebicka J: rațiune pentru utilizarea statinelor în bolile hepatice. Am J Physiol Gastrointest Ficat Physiol 2017; 312: G407-G412.
  18. Vlachogiannakos J, Saveriadis AS, Viazis N, Theodoropoulos I, Foudoulis K, Manolakopoulos S și colab.: decontaminarea intestinală îmbunătățește hemodinamica hepatică la pacienții cu ciroză decompensată legată de alcool. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 992–999.
  19. Lim il, Kim MY, Jang YO, Baik SK, Kwon SO: terapia combinată cu rifaximină și propranolol este mai eficientă decât monoterapia cu propranolol pentru reducerea presiunii portalului: un studiu pilot controlat randomizat deschis. Ficat Intestinal 2017; 11: 702-710.
  20. Schepke M, Wiest R, Flacke s, Heller J, Stoffel-Wagner B, Herold T și colab.: Irbesartan plus propranolol în doză mică față de propranolol în doză mică în monoterapie în ciroză: un studiu dublu-orb controlat cu placebo. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1152-1158.
  21. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs Ak, Planas R și colab.: Beta-blocante pentru prevenirea varicelor gastroesofagiene la pacienții cu ciroză. N Engl J Med 2005; 353: 2254-2261.
  22. de Franchis R; Baveno VI Facultatea: extinderea consensului în hipertensiunea portală: raportul atelierului de consens Baveno VI: stratificarea riscului și individualizarea îngrijirii pentru hipertensiunea portală. J Hepatol 2015; 63: 743-752.
  23. Kleber G, Sauerbruch T, Fischer G, Paumgartner G: presiunea varicelor intraesofagiene evaluată prin puncția fină a acului: relația sa cu semnele endoscopice și severitatea bolii hepatice la pacienții cu ciroză. Intestin 1989; 30: 228-232.
  24. Clubul Endoscopic din nordul Italiei pentru studiul și tratamentul varicelor esofagiene: Predicția primei hemoragii variceale la pacienții cu ciroză hepatică și varice esofagiene. Un studiu multicentric prospectiv. N Engl J Med 1988; 319: 983-989.
  25. Bosch J, Sauerbruch T: varice esofagiene: algoritm de tratament dependent de etapă. J Hepatol 2016; 64: 746-748.
  26. Schepke M, Kleber G,n Elixtrnberg D, Willert J, Koch L, Veltzke-Schlieker W, și colab.: ligaturarea versus propranolol pentru profilaxia primară a sângerării variceale în ciroză. Hepatologie 2004; 40: 65-72.
  27. Poynard T, Cal Inkts P, Paste l, Ideo G, Pascal JP, Pagliaro l și colab.: medicamente beta-adrenergice-antagoniste în prevenirea sângerărilor gastrointestinale la pacienții cu ciroză și varice esofagiene. O analiză a datelor și a factorilor de prognostic la 589 de pacienți din patru studii clinice randomizate. Grupul De Studiu Multicentric Franco-Italian. N Engl J Med 1991; 324: 1532–1538.
  28. Funakoshi n, Duny Y, Valats J-C, S Inktiggalas-Largey F, Flori n, bismut M, și colab.: Meta-analiză: beta-blocante versus ligatura de bandă pentru profilaxia primară a sângerării variceale esofagiene. Ann Hepatol 2012; 11: 369-383.
  29. Gluud LL, Krag a: ligaturarea benzilor comparativ cu beta-blocantele pentru prevenția primară a varicelor esofagiene la adulți. Cochrane baza de date Syst Rev 2012; CD004544.
  30. Reiberger T, Mandorfer M: bloc Beta adrenergic și ciroză decompensată. J Hepatol 2017; 66: 849-59.
  31. Sauerbruch T, Mengel M, Dollinger m, Zipprich A, R Inktssle M, Panther E și colab.: prevenirea sângerării din varicele esofagiene la pacienții cu ciroză care primesc stenturi cu diametru mic față de terapia medicală controlată hemodinamic. Gastroenterologie 2015; 149: 660-668.e1.
  32. Sauerbruch T, Schierwagen R, Trebicka J: gestionarea hipertensiunii portale la pacienții cu ciroză hepatică. F1000Res 2018; 7: 533.
  33. Jairath V, Rehal s, Logan R, Kahan B, Hearnshaw s, Stanworth S și colab.: hemoragie variceală acută în Regatul Unit: caracteristicile pacientului, managementul și rezultatele într-un audit la nivel național. Dig Dis Ficat 2014; 46: 419-426.
  34. Garcia Elixta-Pag Elixtn JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca a și colab.: utilizarea timpurie a sfaturilor la pacienții cu ciroză și sângerare variceală. N Engl J Med 2010; 362: 2370-2379.
  35. Lv Y, Zuo l, Zhu X, Zhao J, Xue H, Jiang Z și colab.: sfaturi timpurii îmbunătățește supraviețuirea la pacienții cirotici cu sângerare varică cu risc ridicat: rezultatele unui studiu observațional multicentric din China. J Hepatol 2018; 68: S78–S79.
  36. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T: antagoniști Beta-adrenergici în prevenirea sângerării gastrointestinale la pacienții cu ciroză: o meta-analiză. Hepatologie 1997; 25: 63-70.
  37. Thiele M, Krag a, Rohde U, Gluud LL: Meta-analiză: ligaturarea bandajelor și intervenții medicale pentru prevenirea sângerării din varicele esofagiene. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1155-1165.
  38. Krag A, Wiest R, Gluud LL: 168 mortalitatea redusă cu betablocanți neselectivi în comparație cu bandajul nu este legată de prevenirea sângerării sau a mortalității legate de sângerare: revizuirea sistematică a studiilor randomizate. J Hepatol 2011; 54: S72.
  39. Li l, Yu c, Li Y: ligarea benzii endoscopice versus terapia farmacologică pentru sângerarea variceală în ciroză: o meta-analiză. Can J Gastroenterol 2011; 25: 147-155.
  40. Pfisterer N, Dexheimer C, Fuchs E-M, Bucsics T, Schwabl P, Mandorfer M, și colab: Betablocanții nu cresc eficacitatea ligării de bandă în profilaxia primară, dar îmbunătățesc supraviețuirea în profilaxia secundară a sângerării variceale. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47: 966-979.
  41. Villanueva c, Graupera I, Aracil c, Alvarado e, mi Inktiktana J, Puente Inkttokt și colab.: un studiu randomizat pentru a evalua dacă terapia ghidată prin presiune portală pentru a preveni rebleedingul variceal îmbunătățește supraviețuirea în ciroză. Hepatologie 2017; 65: 1693-1707.
  42. Sauerbruch T: continuarea beta-blocantelor neselective pentru pacienții cu ciroză hepatică și non-răspuns hemodinamic? Hepatologie 2017; 66: 1362-1363.
  43. Villanueva c, Albillos a, Genesc J, Abraldes JG, Calleja JL, Aracil C și colab.: dezvoltarea circulației hiperdynamice și răspunsul la blocanții de la XV în ciroza compensată cu hipertensiune portală. Hepatologie 2016; 63: 197-206.
  44. Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK: noua paradigmă terapeutică pentru pacienții cu ciroză. Hepatologie 2012; 56: 1983-1992.
  45. Khan s, Tudur Smith C, Williamson P, Sutton R: șunturi Portosistemice versus terapie endoscopică pentru rebleeding variceal la pacienții cu ciroză. Cochrane baza de date Syst Rev 2006; 4: CD000553.
  46. Holster IL, Tjwa ETTL, Moelker A, Wils a, Hansen BE, Vermeijden JR, și colab.: șunt portosistemic Transjugular intrahepatic acoperit față de terapia endoscopică + blocant-blocant pentru prevenirea rebleedingului variceal. Hepatologie 2016; 63: 581-589.
  47. Wang Q, LV Y, Bai M, Wang Z, Liu H, He C și colab.: vârfurile acoperite cu opt milimetri nu compromit funcția șuntului, ci reduc encefalopatia hepatică în prevenirea sângerării variceale. J Hepatol 2017; 67: 508-516.
  48. Salerno F, Camm C, Enea M, R XtraSize M, Wong F: Șunt portosistemic intrahepatic Transjugular pentru ascite refractare: o meta-analiză a datelor individuale ale pacientului. Gastroenterologie 2007; 133: 825-834.

autor contacte

Tilman Sauerbruch, MD

Departamentul de Medicină Universitatea din Bonn

Sigmund-Freud-Str. 25

DE-53105 Bonn (Germania)

e-Mail [email protected]

Detalii articol / publicație

previzualizare prima pagină

rezumat al articolului la punct

primit: 11 iunie 2018
acceptat: 13 iulie 2018
publicat online: 13 Septembrie 2018
Data lansării emisiunii: iunie 2019

Numărul de pagini tipărite: 6
Numărul de cifre: 1
Numărul de tabele: 0

ISSN: 0012-2823 (tipărit)
eissn: 1421-9867 (pe net)

pentru informații suplimentare: https://www.karger.com/DIG

drepturi de autor / dozare de droguri / Disclaimer

drepturi de autor: Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub nicio formă sau prin orice mijloace, electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
dozarea medicamentelor: autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit.
Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.