terapia bolii Chagas: implicații pentru nivelurile de prevenire

rezumat

această lucrare analizează dovezile care susțin utilizarea tratamentului etiologic pentru boala Chagas care a schimbat standardul de îngrijire pentru pacienții cu infecție cu Trypanosoma cruzi în ultimele decenii. Sunt discutate, de asemenea, implicațiile acestor dovezi asupra diferitelor niveluri de prevenire, precum și lacunele în cunoștințele actuale. În acest sens, tratamentul etiologic s-a dovedit a fi benefic ca o intervenție pentru prevenirea secundară pentru a vindeca cu succes infecția sau pentru a întârzia, reduce sau preveni progresia către boală și ca prevenire primară a bolii prin ruperea lanțului de transmitere. Diagnosticarea în timp util în stadiile inițiale ar permite prescrierea de terapii adecvate, în principal în sistemul de asistență medicală primară, îmbunătățind astfel șansele pentru o mai bună calitate a vieții. Pe baza dovezilor actuale, tratamentul etiologic trebuie considerat ca o strategie esențială de sănătate publică utilă pentru a reduce povara bolii și pentru a elimina complet boala Chagas.

1. Introducere

la o sută de ani după ce Carlos Chagas a identificat și descris infecția cu Trypanosoma cruzi (T. cruzi), există încă milioane de persoane infectate și mii de cazuri nou diagnosticate în fiecare an cu boala Chagas (CD). Comunitatea științifică a crescut intermitent cunoștințele și înțelegerea modului de gestionare a pacienților cu CD acut și cronic . Cu toate acestea, este încă nevoie de mult mai multe cercetări pentru a îmbunătăți îngrijirea și a răspunde la multe întrebări necunoscute cu privire la această boală debilitantă și răspândită, care a fost estimată să afecteze aproximativ 8 milioane de persoane infectate cronic doar în America .

scopul tratamentului etiologic împotriva bolii Chagas este eliminarea parazitului (T. cruzi) de la persoana infectată, scăderea probabilității de a dezvolta manifestări clinice ale bolii (de exemplu, boli cardiovasculare sau digestive) și ruperea lanțului de transmitere a bolii .

în prezent, există un nou scenariu privind tratamentul etiologic recomandat împotriva infecției cu T. cruzi. Se bazează pe mai multe dovezi puternice susținute de cercetări de bază, studii clinice, studii observaționale și opinii ale experților. În această lucrare, analizăm dovezile actuale care susțin terapia etiologică a bolii Chagas organizată în funcție de diferite niveluri de prevenire. În plus, discutăm despre instrumentele disponibile pentru a demonstra vindecarea la acești pacienți și despre necesitatea unor cercetări suplimentare necesare pentru îmbunătățirea îngrijirii persoanelor infectate cu T. cruzi.

2. Materiale și metode

am analizat dovezile care susțin utilizarea farmacoterapiei anti-T. cruzi (tratament etiologic) pentru a reduce sau a evita morbiditatea și mortalitatea bolii Chagas aplicate pe diferite niveluri de prevenire. În acest sens, a fost efectuată o căutare MEDLINE din ianuarie până în iulie 2011, folosind termenul „boala Chagas” cu subpozițiile „diagnostic”, „prognostic”, „tratament”, nume de medicamente (nifurtimox, benznidazol și alte medicamente), „studii clinice” și „studii observaționale.”Nu au fost aplicate restricții privind anul, limba sau țara de publicare. Orientările recente, precum și studiile în curs și nepublicate au fost, de asemenea, identificate prin consultarea cercetătorilor și a experților în domeniu. Dovezile au fost organizate în funcție de nivelurile de prevenire abordate de ghidurile recuperate sau de cercetările epidemiologice. În cele din urmă, am revizuit puterea dovezilor pentru fiecare indicație în fiecare nivel de prevenire.

2.1. Definiții

2.1.1. Nivelurile de prevenire

Leavell și Clark au definit trei niveluri diferite de prevenire în sănătatea umană (primară, secundară și terțiară) într-un manual clasic publicat în 1953 . Fiecare dintre ele include diferite mijloace de intervenție în funcție de istoricul natural al bolii.

prevenirea primară
aceste strategii intenționează să evite dezvoltarea bolii, inclusiv achiziționarea de noi infecții. Majoritatea activităților de promovare a sănătății bazate pe populație sunt măsuri preventive primare.

prevenirea secundară
aceste strategii încearcă să diagnosticheze și să trateze o boală existentă în stadiile incipiente înainte ca aceasta să ducă la o morbiditate semnificativă.

prevenirea terțiară
aceste tratamente au ca scop reducerea impactului negativ al bolii stabilite prin restabilirea funcției și reducerea complicațiilor legate de boală.

în ultimele decenii, Jamoulle a propus un al patrulea concept (prevenirea cuaternară), care a fost încorporat de Comitetul Internațional de clasificare WONCA . În acest sens, prevenirea cuaternară descrie setul de activități de sănătate menite să atenueze sau să evite consecințele intervențiilor inutile sau excesive în sistemul de sănătate.

puterea recomandărilor, precum și nivelul de calitate al dovezilor care susțin aceste recomandări au fost abordate în conformitate cu Subcomitetul pentru Standarde de calitate sau Comitetul pentru afaceri clinice al Societății de Boli Infecțioase din America (IDSA) .

2.2. Concentrația recomandării

(A) atât dovezi puternice privind eficacitatea, cât și recomandări substanțiale de susținere a beneficiilor clinice pentru utilizare. Ar trebui să fie întotdeauna oferit.(B) dovezi Moderate pentru eficacitate—sau dovezi puternice pentru eficacitate, dar numai beneficii clinice limitate—recomandări de sprijin pentru utilizare. În general, ar trebui să fie oferit.(C) dovezile privind eficacitatea sunt insuficiente pentru a susține o recomandare pentru sau împotriva utilizării. Sau dovezile privind eficacitatea ar putea să nu depășească consecințele adverse (de exemplu, toxicitatea medicamentului, interacțiunile medicamentoase) sau costul tratamentului în cauză: opțional.(D) dovezi Moderate privind lipsa eficacității sau rezultatele negative susțin o recomandare împotriva utilizării. În general, nu ar trebui să fie oferit.(E) dovezi bune privind lipsa eficacității sau rezultatele negative susțin o recomandare împotriva utilizării. Nu ar trebui să fie oferit niciodată.

2.3. Calitatea probelor care susțin recomandarea

tipul I: dovezi din cel puțin un studiu randomizat, controlat, proiectat corespunzător.Tipul II: dovezi din cel puțin un studiu clinic bine conceput, fără randomizare, din cohortă sau studii analitice controlate de caz (de preferință din mai multe centre) sau din mai multe studii în serii de timp sau rezultate dramatice din experimente necontrolate.Tipul III: dovezi din opiniile autorităților respectate pe baza experienței clinice, a studiilor descriptive sau a rapoartelor comitetelor de experți.

3. Rezultate

3.1. Recomandări de terapie și puterea dovezilor

mai multe lucrări și ghiduri au fost publicate în ultimii ani , susținând cu diferite niveluri de rezistență că tratamentul etiologic este o intervenție eficientă atât asupra sănătății individuale, cât și asupra sănătății publice. Aceste studii au atins niveluri de dovezi variind de la I la III, oferind puterea recomandărilor (A), (B) și (C) (vezi Tabelul 1). Discutăm aceste criterii aplicate în diferite scenarii, după cum urmează.

3.1.1. Eficacitatea tratamentului în timpul fazei Acute a infecției

mai multe studii au arătat beneficiul tratamentului în timpul fazei acute atât cu benznidazol, cât și cu nifurtimox, cu un nivel de dovezi de tip I sau II . Evaluarea eșecului și / sau eficacității tratamentului la pacienții tratați în faza acută este demonstrabilă în timp scurt, deoarece parazitemia, directă sau nu (test parazitologic sau test molecular), devine negativă la câteva zile după terminarea tratamentului. În plus, anticorpii dispar complet (seronegativizare) în cel puțin 65% din cazuri, unele studii demonstrând seronegativitate în 100% din cazuri până la 18 luni de urmărire după tratament. Acest efect este independent de vârsta pacienților, inclusiv nou-născuți (transmitere congenitală), copii și adulți. Absența parazitemiei demonstrată prin metoda directă, cum ar fi Strout-ul sau micrometoda, precede întotdeauna reducerea anticorpilor .

în general, tratamentul este bine tolerat în timpul fazei acute, iar riscul de evenimente adverse potențiale este contrabalansat de reducerea manifestărilor clinice ale fazei acute a infecției cu Chagas și chiar de riscul asociat de deces. Există un consens larg că toți pacienții supuși fazei acute de infecție sau reactivării infecției cronice trebuie tratați [puterea recomandării (a)].

3.1.2. Eficacitatea tratamentului în timpul fazei cronice a infecției

mai multe studii (dovezi de tip I) au oferit sprijin pentru utilizarea tratamentului etiologic (benznidazol) în stadiile incipiente ale infecției cronice la copii . Două studii au demonstrat eficacitatea la această populație prin studii dublu orb controlate cu placebo cu benznidazol la copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani cu infecție asimptomatică cu T. cruzi au demonstrat o eficacitate de aproximativ 60%, evaluată prin conversia de la rezultate serologice pozitive la negative la 3 până la 4 ani după tratament . Ratele de seronegativizare de până la 70% au fost stabilite cu tratament etiologic după urmărirea pe termen lung (15 ani) în America de Sud și până la 50% după urmărirea pe termen scurt (3 ani) în America Centrală. În plus, studii suplimentare (dovezi de tip II) au arătat că seronegativizarea cu tratament etiologic este posibilă și în etapele ulterioare ale infecțiilor cronice la adulți . Cu toate acestea, rata de seronegativizare a anticorpilor (test serologic) pare să fie direct legată de vârsta pacienților. Deși o seronegativizare completă poate fi obținută în mai mult de 70% din cazuri la copii, rata de seronegativizare a ajuns la aproximativ 30% la pacienții adulți după o urmărire pe termen lung, în jur de 20 de ani .

scăderea titrurilor de anticorpi după tratament la copii este mai rapidă decât la adulți, chiar dacă nu depășește limita pentru a deveni nereactiv. Scăderea titrurilor de anticorpi este semnificativă în primele luni după tratament. O reducere semnificativă statistic este vizibilă la 3 luni cu EIA și IFA și la 6 luni cu IHA . Acest fenomen a fost observat și la pacienții adulți . Copiii mici cu urmărire pe termen lung au rate mai mari de seronegativizare după tratament comparativ cu pacienții copii cu urmărire pe termen scurt, iar fenomenele egale apar în rândul pacienților adulți cu urmărire pe termen lung în comparație cu pacienții adulți cu urmărire scurtă .

evaluarea efectului tratamentului etiologic este o altă problemă importantă în cercetarea bolii Chagas. Demonstrarea efectelor antiparazitare după tratament poate fi efectuată prin detectarea anticorpilor, a paraziților și/sau a ADN-ului parazit. Succesul tratamentului este determinat de dispariția anticorpilor folosind teste serologice, în timp ce eșecul terapeutic poate fi demonstrat doar prin demonstrarea persistenței parazitului folosind metode parazitologice.

evaluarea eșecului tratamentului la pacienții tratați în faza cronică ar putea fi demonstrabilă în timp scurt, deoarece parazitemia (atunci când este prezentă prin test parazitologic sau test molecular) dispare la sfârșitul tratamentului dacă tratamentul are succes. Când apare eșecul, dovezile de parazitemie rămân pozitive după tratament (nu mai mult de 5% la copii sau 10% la adulți) . Cu toate acestea, Gallerano și Sosa au prezentat o rată mai mare de Xeno pozitive, inclusiv tratamentul cu nifurtimox, benznidazol și alopurinol. Cu toate acestea, acest ultim medicament (alopurinol) nu a prezentat rezultate consistente atunci când au fost testate în studiile clinice .

alte metodologii de evaluare a eficacității tratamentelor antiparazitare au fost testate, dar nu au ajuns la un consens pentru a schimba strategia actuală de testare . Metodele de detectare a fragmentelor genomice ale parazitului în țesuturi și fluide corporale folosind reacția în lanț a polimerazei (PCR) s-au dovedit a fi instrumente promițătoare pentru evaluarea terapiei și au fost recent standardizate pentru diagnostic . Proiectele de standardizare a PCR pentru evaluarea terapiei care caută prezența paraziților în sânge sunt în curs de desfășurare. Există un acord că, chiar și cu limitare, va fi un instrument util pentru îmbunătățirea evaluării eșecului tratamentului.

în ceea ce privește evaluarea eficacității tratamentului, mai mulți cercetători caută soluții. Metodele moleculare prezintă atribute pentru a face un diagnostic în timp util la naștere .

deoarece toleranța la tratamentul etiologic la copii este mai bună decât cea la adulți (vezi pct.3.3), există un acord general că trebuie tratați copiii și adolescenții în fază cronică de Chagas [concentrația recomandării (a)]. Pe de altă parte, rata seronegativizării la pacienții adulți (aproximativ 30%) pe baza dovezilor din studiile observaționale care leagă seronegativizarea de prevenirea bolilor clinice este în prezent în curs de cercetare . În plus, la pacienții adulți se observă rate mai mari de evenimente adverse (cu o rată de abandon de 17%) în comparație cu copiii, ceea ce face ca această recomandare să fie mai slabă la adulți [puterea recomandării (B)].

în cazul pacienților adulți supuși fazei cronice de infecție, tratamentul le-ar putea fi oferit după abordarea atentă a posibilelor beneficii și evenimente adverse. Dacă este acceptată, terapia trebuie prescrisă datorită puterii dovezilor disponibile astăzi.

3.1.3. Eficacitatea tratamentului în cazuri speciale

dovezile de tip III susțin că lucrătorii din domeniul sănătății, cercetătorii și așa mai departe care suferă accidente cu sânge infectat trebuie tratați în conformitate cu protocoale specifice . În ceea ce privește pacienții imunocompromiși, studiile disponibile (dovezi de tip II) au arătat că, după tratamentul etiologic, pacienții se recuperează după manifestări severe de reactivare, cum ar fi meningoencefalita, miocardita și paniculita . Cu toate acestea, în aceste cazuri, obiectivul principal este recuperarea după evenimente acute care pun viața în pericol, mai degrabă decât seronegativizarea, datorită capacității limitate de a interpreta rezultatele testelor serologice în stările de imunosupresie. Deoarece severitatea reactivării și riscul de deces sunt asociate, există un acord general că acești pacienți trebuie tratați [puterea recomandării (a)]. Pe de altă parte, nici o dovadă actuală nu susține utilizarea tratamentului etiologic ca profilaxie la pacienții imunocompromiși cu infecție chagasică cronică fără dovezi de reactivare.

deși unele studii au raportat tratamentul etiologic al femeilor însărcinate fără efecte adverse la nou-născuți , tratamentul cu benznidazol sau nifurtimox nu este recomandat în prezent femeilor însărcinate (contraindicație absolută) . Contraindicațiile suplimentare pentru utilizarea tratamentului etiologic includ pacienții care suferă de afecțiuni hepatice sau renale acute sau cronice severe, care nu au legătură cu infecția cu T. cruzi (contraindicație relativă) și lactație (contraindicație relativă) .

Tabelul 1 prezintă un rezumat al diferitelor scenarii pentru tratamentul etiologic împotriva T. cruzi și rezultatele diferitelor modalități de evaluare a răspunsului terapeutic.

3.2. Toleranță și aderență

în timpul tratamentului, pacienții trebuie să fie sub supraveghere medicală continuă. Pe baza experiențelor anterioare, toleranța la tratament este bună, iar pacienții nu au indicat efecte secundare grave . Deși au fost raportate cazuri cu reacții adverse severe, acestea au fost, în general, asociate cu dificultăți în a solicita asistență medicală în timp util sau a primi îngrijiri adecvate. Efectele secundare sunt mai frecvent observate la adolescenți și adulți decât la copii și bebeluși. La nou-născuți și la copiii cu vârsta de până la 4 ani, toleranța este excelentă. În toate cazurile, efectele secundare au dispărut atunci când doza a fost scăzută sau tratamentul a fost suspendat. Tipurile de reacții adverse observate și distribuția lor în timpul tratamentului sunt prezentate în Figura 1.

Figura 1

cronologia efectelor secundare ale benznidazolului și nifurtimoxului.

alte tipuri de reacții adverse includ clastogeneza reversibilă și mutageneza cu benznidazol și nifurtimox fără manifestări asociate , au fost descrise toxicitatea împotriva altor țesuturi sau riscul crescut de limfoame la animalele experimentale, dar nu au fost niciodată demonstrate în rândul unei populații generale de pacienți infectați supuși tratamentului și nu au jucat niciodată un rol în modelele animale . Gestionarea adecvată a efectelor secundare este necesară pentru a efectua un tratament, precum și pentru a diminua temerile nefondate cu utilizarea medicamentelor tripanocide .

3.3. Rolul tratamentului etiologic împotriva infecției cu T. cruzi pe Mai multe niveluri de prevenire în sănătatea publică

recomandările tratamentului etiologic permit acțiuni pe mai multe niveluri de prevenire a sănătății publice.

studiile preluate oferă dovezi pentru aplicarea strategiilor de îngrijire a sănătății pentru a controla programele din mai multe țări, prin care o parte mai mare a populației ar putea primi diagnostic, tratament și vindecare, generând un nou scenariu pentru reducerea sarcinii bolii în viitor.

3.3.1. Nivelul de prevenire primară

dacă scopul este de a evita dobândirea unei noi infecții, tratamentul etiologic ar putea avea un efect indirect atunci când copiii și tinerii sunt tratați. Vindecarea copiilor și a femeilor în vârstă de reproducere ar evita evenimentele viitoare de transmitere congenitală a T. cruzi la nou-născuți (recomandare (B) și dovezi de tip III). În plus, disponibilitatea potențialilor donatori de sânge și organe va fi crescută prin tratarea celor infectați. Din păcate, eficacitatea tratamentului etiologic pentru aceste indicații de prevenire primară rămâne necunoscută, deși se poate presupune că este cel puțin egală cu ratele de seronegativizare observate în studiile disponibile. O altă strategie ar fi dezvoltarea unui tratament care poate fi administrat femeilor însărcinate, cum ar fi cel utilizat pentru infecția cu HIV, pentru a evita transmiterea congenitală în timpul sarcinii. Cu toate acestea, informațiile privind siguranța acestor medicamente ar fi necesare pentru această strategie, iar acest lucru nu este disponibil în prezent.

tratamentul etiologic în caz de accidente cu material contaminat cu paraziți sau probe de sânge ale pacienților infectați cu T. cruzi ar putea fi, de asemenea, considerat o indicație pentru prevenirea primară. De fapt, tratamentul nu este strict o profilaxie, deoarece nu este posibilă evitarea infecțiilor, dar infecția poate fi întreruptă imediat după accidente cu un tratament în timp util pentru a obține o concentrație adecvată de medicamente specifice (recomandare (B) și dovezi III) .

3.3.2. Nivel secundar de prevenire

dacă activitățile de prevenire nu pot evita infecția la copii, vindecarea copiilor infectați este încă posibilă prin prescrierea tratamentului etiologic . În acest sens, tratamentul etiologic este indicat atunci când daunele cauzate de boli cardiace sau digestive nu sunt puternic prezente la acești copii. Aceasta este cea mai bună oportunitate de a obține seronegatizare și de a evita bolile, păstrând astfel sănătatea socială, mentală și fizică la vârsta adultă .

un program național de control a fost încorporat progresiv în mai multe țări din America Latină. Acesta a constat în screeningul populațiilor de copii ca o strategie regulată pentru a oferi oportunități de diagnostic și tratament (recomandare (a) și dovezi de tip I), precum și diagnosticarea și tratamentul în timp util a copiilor născuți cu infecție congenitală (recomandare (a) și dovezi de tip II). Efectul pozitiv al vindecării copiilor detectați prin screening serologic trebuie evaluat prin luarea în considerare a modelelor de transmitere a bolii, evoluție și un calcul al sarcinii bolii atribuibile bolii Chagas, pentru a analiza utilitatea serologiei ca indicator al acțiunii împotriva vectorului.

o altă indicație pentru tratamentul etiologic în prevenția secundară este evitarea reactivării unei infecții cronice. Imunosupresia datorată terapiilor imunosupresoare sau HIV / SIDA crește riscul de reactivare la pacienții cu infecție cronică. Deși eficacitatea tratamentului etiologic pentru controlul clinic al episoadelor de reactivare a fost dovedită, este necesar să se adune dovezi cu privire la eficacitatea tratamentului preventiv la pacienții fără semne de reactivare clinică și cu parametri imunologici anormali . În acest sens, unele protocoale recomandă tratamentul donatorilor de organe infectați cu T. cruzi pentru a reduce riscul de transmitere prin transplant . În acest caz, tratamentul trebuie considerat un act de prevenire primară (recomandare (a) și dovezi de tip II).

3.3.3. Nivelul de prevenire terțiară

utilizarea tratamentului etiologic împotriva infecției cu T. cruzi pentru a reduce impactul negativ al bolii stabilite este în curs de evaluare prin două studii clinice randomizate, care evaluează eficacitatea la pacienții cu boli cardiace . Aceste studii evaluează eficacitatea benznidazolului pentru prevenirea progresiei bolii cardiace.

au fost publicate mai multe studii observaționale care arată efectele tratamentului etiologic la pacienții infectați cu T. cruzi, asupra prevenirii progresiei cardiomiopatiei chagazice cronice . Aceste studii au atins calitatea dovezilor de tip II, oferind puterea recomandării (B) și (C). Prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă sau stadii avansate ale cardiomiopatiei Chagas este slab , dar similar cu alții care dezvoltă insuficiență cardiacă din alte motive. Deoarece boala este cronică și leziunile cardiace se dezvoltă de-a lungul deceniilor, este foarte important să recunoaștem factorii care sunt determinanți ai progresiei bolii în stadiile incipiente . Tratamentul etiologic trebuie considerat ca un factor protector în modelul fiziopatologiei cardiomiopatiei Chagas.

după cum sa menționat mai sus, eficacitatea tratamentului etiologic pentru controlul episoadelor de reactivare a fost dovedită, arătând recuperarea manifestărilor severe de reactivare, cum ar fi meningoencefalita, miocardita și paniculita .

4. Discuție

recomandările pentru îngrijirea adecvată a pacienților sunt în creștere, punând accentul pe îngrijirea pacienților din sistemul de îngrijire medicală primară, utilizarea altor niveluri de îngrijire atunci când este necesar și încorporarea aspectelor psihologice în îngrijire . În acest context, este important să se ia în considerare dovezile disponibile despre tratamentul etiologic și să se mențină perspectiva tratamentului etiologic ca instrument de sănătate publică în mai multe niveluri de prevenire, împreună cu alte intervenții disponibile pentru controlul și tratamentul bolii Chagas.

în boala Chagas, cele mai bune exemple de prevenire primară sunt controlul vectorial (bazat pe supraveghere) și controlul donatorilor de sânge și organe. Cu toate acestea, tratamentul etiologic are un rol important în prevenirea primară și trebuie considerat un element cheie printre alte strategii ale programelor de control al bolii Chagas.

cel mai bun exemplu de prevenire secundară în boala Chagas este controlul transmiterii congenitale și diagnosticul infecției la copii (definit ca infecție cronică recentă) sau la pacienții tineri-adulți în fază cronică fără manifestări clinice (semn și/sau simptom) .

utilizarea tratamentului etiologic pentru prevenirea terțiară în boala Chagas este susținută în prezent de nivelurile de recomandare (B) și (C), atunci când sunt administrate în plus față de terapiile complementare la pacienții cu boli cardiace pentru a reduce progresia clinică a bolii. De exemplu, transplantul cardiac este o procedură care a fost aplicată și a demonstrat beneficii clinice la unii pacienți cu insuficiență cardiacă terminală . Transplantul de celule Stem este o terapie nouă aplicată pentru a produce regenerarea cardiacă prin distincție sau creșterea miocitelor cardiace sau proliferarea neovasculară la pacienții aflați în stadiul final al insuficienței cardiace congestive , dar rezultatele sunt încă insuficiente în ceea ce privește boala Chagas și nu există un consens cu privire la eficacitatea acesteia .

în ceea ce privește prevenirea cuaternară, o politică națională de tratament etiologic al persoanelor infectate ar trebui considerată o activitate. Această abordare a fost utilizată de mai multe țări latino-americane în ultimele decenii.

evaluarea efectului tratamentului împotriva infecției cu T. cruzi necesită o înțelegere clară a combinației de variabile la o interpretare adecvată a rezultatelor de evaluat. Printre altele, principalele variabile sunt instrumentele utilizate ca indicatori (teste parazitologice, moleculare și serologice), faza de infecție (acută sau cronică) pe care pacientul o suferă atunci când a fost tratat și timpul scurs între tratament și aplicarea testului pentru a evalua eficacitatea/eșecul.

evaluarea ideală a răspunsului la tratamentul specific este detectarea paraziților liberi în sângele sau țesuturile pacientului , ceea ce permite observarea clară a eșecului tratamentului.

sunt disponibile doar metode limitate pentru evaluarea eficacității tratamentului. De asemenea, este necesar să se valideze noi instrumente pentru a confirma vindecarea sau eșecul în timp util după ce a fost administrat un ciclu complet de tratament în timpul fazei cronice, iar studiile sunt în curs de desfășurare pentru validarea PCR și standardizarea și validarea qPCR.

dacă se identifică persistența parazitului, după verificarea dacă medicamentul a fost luat corect, este necesar să se ia în considerare posibilitatea ca parazitul să fi dezvoltat rezistență . Posibile diferențe regionale (gazdă, tulpina T. cruzi etc.), au fost, de asemenea, descrise, dar este nevoie de mai multe observații pentru a confirma această ipoteză.

după tratamentul etiologic, chiar și la pacienții vindecați, anticorpii pot rămâne detectabili în seruri pe termen lung (ani de zile) până când devin negativi. Din cauza acestui fenomen, ar fi necesar să se aprofundeze istoricul clinic al pacienților cu serologie reactivă, punând întrebarea „a primit tratament în trecut?”Când este dat un răspuns afirmativ, testul serologic are o valoare limitată, deoarece trebuie să luăm în considerare dacă această reactivitate reflectă o infecție activă sau dacă pacientul a fost vindecat și el/ea devine negativ.

recomandările actuale au pus cea mai mare parte a responsabilității de diagnostic și tratament pe sistemul de asistență medicală primară. Cu toate acestea, gestionarea pacienților infectați are unele limitări de bază, dar mai multe cercetări caută soluții.

(a) medicamentele actuale sunt capabile să vindece infecția (sau să prevină boala) la pacienții adulți în timpul fazei cronice, care este atunci când se face primul contact cu majoritatea pacienților infectați, iar studiile clinice sunt finalizate sau în curs de desfășurare pentru a demonstra efectele tratamentului convențional asupra acestei populații .

(b) noua prezentare pediatrică a benznidazolului este în curs de evaluare pentru a elimina infecția la nou-născuți și la copiii cu infecție cronică recentă . Cele mai multe cazuri noi sunt, de fapt, nou-născuți cu infecție congenitală.

în general, prioritățile în cercetarea bolii Chagas ar trebui să fie producerea de noi medicamente care să ofere un curs de tratament mai scurt, cu mai puține efecte secundare și să elaboreze formule pediatrice. Sunt utilizate unele strategii, cum ar fi testarea medicamentelor vechi pentru extinderea prescripțiilor actuale, screeningul de noi compuși, testarea medicamentelor dezvoltate pentru alte prescripții, cum ar fi pozanonzolul sau dezvoltarea de noi compuși (studiu clinic pentru tratamentul bolii cronice Chagas cu posaconazol și Benznidazol; NCT01162967) . Asociațiile de compuși cu diferite mecanisme de acțiune au fost menționate ca un alt mod de a căuta noi alternative de tratament .

pe baza înțelegerii actuale a bolii în timpul fazei cronice a infecției, există un consens că fiecare pacient infectat cu T. cruzi trebuie să fie (copii) sau trebuie tratat (adulți). Tratamentul poate vindeca infecția și poate reduce sau preveni progresia către boala cardiacă/cardiomiopatia legată de Chagas. Dovezile actuale ale beneficiilor și limitărilor tratamentului etiologic, bazate pe cercetări clinice și de implementare, servesc la prioritizarea strategiilor în asistența medicală primară, concentrându-se pe finalizarea schemei de tratament, mai degrabă decât pe demonstrarea negativizării serologice.

includerea tratamentului etiologic ca strategie de sănătate publică care este utilă în prevenirea primară, secundară și terțiară este esențială pentru a reduce povara bolii și pentru a elimina boala Chagas ca problemă de sănătate publică.

Conflict de interese

autorii declară că nu au conflicte de interese.

mulțumiri

autorii ar dori să le mulțumească Mariei Luz Sarafian și Emily Wilkinson pentru ajutorul acordat în editarea acestei lucrări.