rezumat
raportăm un curs clinic al unui pacient care a dezvoltat leziuni hepatice ischemice severe și ocluzie totală a arterei celiace (CA). Un bărbat de 40 de ani a prezentat dureri abdominale. Tomografia computerizată a indicat ocluzia totală a CA. Datele de laborator au demonstrat valori crescute ale enzimelor hepatice. O laparotomie exploratorie nu a fost necesară din cauza absenței peritonismului. Pacientul a fost tratat cu succes prin recanalizarea endovasculară a ocluziei CA prin angioplastie cu balon transcateter și tehnica TAP-stenting (T-stenting și proeminență mică). Intervenția endovasculară la pacienții numai cu insuficiență hepatică pare practicabilă și se recomandă tratamentul precoce.
1. Introducere
intervenția endovasculară (EI) este o opțiune practică atât pentru ischemia mezenterică acută, cât și pentru cea cronică (im). EI include diverse tehnici, cum ar fi vasodilatația direcționată de cateter, aspirația trombilor, terapia trombolitică, angioplastia și stentarea. Beneficiile includ vizualizarea în timp util a anatomiei vasculare afectate cu recuperarea promptă a fluxului și înlocuirea reconstrucției chirurgicale deschise . Tratamentul endovascular de succes este asociat cu o mortalitate îmbunătățită în comparație cu terapia tradițională .
prezentul raport descrie un caz de ocluzie totală a arterei celiace (CA) care duce la leziuni hepatice. Leziunea hepatică ischemică în loc de ischemie intestinală a fost perturbarea vitală care a format cursul intervenției. El a fost tratat cu succes prin recanalizarea endovasculară a ocluziei CA.
2. Prezentare de caz
un bărbat de 40 de ani a prezentat antecedente de insuficiență hepatică și debut brusc de durere abdominală. A fost internat la Departamentul de chirurgie generală. Istoricul medical al pacientului nu a fost remarcabil. La examenul fizic, el a avut absența semnelor de peritonism. Astfel, nu a fost necesară o laparotomie exploratorie. Datele de laborator au relevat leucocitoză (23900, 103, 1) și valori crescute ale amilazei (124 U/L), aspartat aminotransferazei (3145 UI/L), alanin aminotransferazei (2945 UI/L), creatinin kinazei (1561 UI/L), bilirubinei totale (1.2 mg/dL), raport internațional normalizat (2, 1) și Timp parțial de tromboplastină activat (25 sec). O angiografie tomografică computerizată urgentă a evidențiat ocluzia CA (figura 1). Arterele mezenterice superioare și inferioare erau intacte. Chirurgii au solicitat o aortogramă și recanalizare, dacă este cazul.
aortogramele anterioare și laterale au fost efectuate prin abordarea transfemorală. Aortograma a demonstrat ocluzia totală a CA cu un ciot vizual (figura 2). S-a imaginat opacifierea retrogradă și antegradă a arterei mezenterice superioare și a fluxului antegrad în artera mezenterică inferioară (Figura 3). Un bolus de 10.000 UI heparină intravenoasă și 600 mg doză de încărcare de clopidogrel au fost administrate imediat după luarea deciziei de recanalizare.
a fost introdusă o teacă 7-Franceză (Fr) din artera femurală dreaptă. Un cateter de ghidare dreaptă Judkins 7-Fr (JR3.5, Medtronic, MN, SUA) a fost utilizat pentru a selecta originea CA. Ocluzia totală nu a putut fi traversată cu un fir de ghidare floppy de 0,014 inci (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japonia) la prima încercare. Apoi, un cablu de ghidare rigid de 0,014 inci (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japonia) a fost folosit pentru a traversa leziunea. Ocluzia ar putea fi traversată spre artera splenică (SA). Un flux slab antegrad a fost observat dincolo de ocluzie, cu umplerea incompletă a patului distal. Sindromul ligamentului arcuat Median a fost exclus.
artera a fost predilectată cu 3 baloane monorai de 15 și 4 de 20 mm de la centurile de siguranță (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Olanda). Un stent expandabil cu balon 4 de 24 mm (Liberte Monorail Stent, Boston Scientific, MA, SUA) a fost plasat peste ocluzia care acoperă ostiul CA. O arteriogramă a confirmat un flux adecvat către teritoriul splenic. Un al doilea fir de ghidare rigid de 0,014 inci (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japonia) a reușit să traverseze artera hepatică (HA) prin struturi de stent. Un balon monorail 3 de 15 mm (invadator) a fost folosit pentru a predila HA și a extinde struturile stentului. Dilatarea balonului nu a stabilit un flux adecvat în artera hepatică. Prin urmare, o implantare de stent prin utilizarea tehnicii de stentare la robinet a fost decisă în bifurcația CA. Ulterior, stentul HA (Liberte monorail 4 24 mm) a fost plasat cu proeminență minimă în CA cu un balon de stent sa neinflat pentru sărutul final (Figura 4). După desfășurarea stentului HA, balonul stentului HA a fost ușor tras în CA și sărutul final a fost efectuat. Angiograma finală a arătat un flux excelent în CA, SA și HA (Figura 5). Pacientul a fost transferat înapoi la unitatea de terapie intensivă de chirurgie. Pentru prevenirea trombozei stentului au fost inițiate aspirină (100 mg/zi) și clopidogrel (75 mg/zi). Laparotomia nu a fost efectuată deoarece pacientul nu a dezvoltat semne clinice de ischemie intestinală după procedura endovasculară. O angiogramă de urmărire nu a fost planificată ca urmare a îmbunătățirii stării sale.
3. Discuție
au fost oferite diverse strategii pentru tratarea leziunilor de bifurcare, fiecare cu virtuți exclusive și provocări tehnice. O metodă unică nu a fost încă demonstrată. Prin urmare, strategia optimă rămâne discutabilă. TAP-stenting (t-stenting și proeminență mică a ramurii laterale stent) tehnica este o modificare a convențional t-stenting, care permite acoperirea completă a leziunilor bifurcate și facilitează final saruta balon. Primul pas este cablarea vasului principal (MV) și a ramurii laterale (SB) urmată de stentarea MV și Balonul de sărut. Ulterior, stentul SB este plasat cu proeminență minimă în MV cu un balon MV neinflat pentru sărutarea finală. După desfășurarea stentului SB, balonul stentului SB este ușor tras în MV și se efectuează sărutul final. Tehnica TAP este relativ o schemă nouă, care este mai puțin dificilă din punct de vedere tehnic, asigură ostiumul ramurii laterale cu acoperire completă și minimizează suprapunerea stentului. Deși există o cantitate echitabilă de date pentru alte strategii de bifurcare, rezultatele clinice pe termen lung pentru tehnica TAP sunt restrânse. În ciuda datelor limitate, tehnica TAP este legată de rezultate clinice satisfăcătoare, fără episoade de tromboză sigură și probabilă a stentului .
anterior, mai mult de 50% dintre pacienții diagnosticați cu ischemie mezenterică au suferit o intervenție chirurgicală deschisă. În prezent, aproape jumătate dintre pacienți primesc tratament cu EI și demonstrează rezultate încurajatoare. Rezecția intestinului se întâlnește mai rar. În mortalitatea spitalicească după ischemia mezenterică este mai mică cu EI comparativ cu intervenția chirurgicală în care morbiditatea globală este mai mare și durata șederii în spital este mai lungă . Artera mezenterică superioară a fost, în general, Obiectivul principal pentru revascularizare, dar rapoartele au demonstrat rezolvarea simptomelor și după CA izolat .
4. Concluzie
EI este o alternativă la intervenția chirurgicală pentru ocluzia CA la pacienții selectați care nu prezintă semne de ischemie intestinală progresată. Diagnosticul precoce urmat de EI imediat cu supraveghere postprocedurală meticuloasă este central.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.