Clonidina
Clonidina, cel mai vechi agonist de la sec2, a fost dezvoltată în anii 1960 și a primit aprobarea Food and Drug Administration (FDA) în 1974 pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Aceasta rămâne singura indicație aprobată de FDA; Cu toate acestea, utilitatea potențială a clonidinei în retragerea alcoolului a fost recunoscută în anii 1970. de atunci, o serie de studii au evaluat eficacitatea clonidinei pentru controlul simptomelor de sevraj la alcool. În ciuda deceniilor de cercetare, clonidina încă nu a devenit o opțiune de tratament de primă linie pentru retragerea alcoolului.
studii clinice
primele studii privind clonidina în tratamentul retragerii alcoolului au fost limitate de utilizarea medicamentelor concomitente. Bjorkqvist și colab. a evaluat eficacitatea unui conic de clonidină, 0,15 mg de până la 3 ori pe zi, într-un studiu de 4 zile, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care a inclus 60 de pacienți alcoolici de sex masculin internați. Simptomele self–rated și nurse observer-rated ale retragerii alcoolului au fost semnificativ reduse cu clonidină comparativ cu placebo în ziua 2 a tratamentului (p < 0, 025 și, respectiv, p < 0, 01), fără hipotensiune arterială. Din păcate, singura constatare care poate fi dedusă din acest studiu este beneficiul clonidinei ca terapie adjuvantă; toți pacienții au primit difenhidramină 25 mg și metaqualonă 250 mg noaptea pentru somn și jumătate dintre pacienții din fiecare grup au primit cel puțin 1 doză de clorpromazină 50 mg. În plus, toți pacienții cu antecedente de convulsii au primit difenilhidantoină 150 mg de două ori pe zi.
într-un studiu de 7 zile, randomizat, deschis, pe 26 de pacienți alcoolici de sex masculin, Walinder și colab. comparativ cu clonidina 4 hectogg / kg de două ori pe zi cu îngrijirea standard, carbamazepina 200 mg de 3-4 ori pe zi combinată cu un agent neuroleptic, clorprotixen sau dixirazină, dozată de 3 ori pe zi. Rezultatele au fost raportate pentru 19 din cei 26 de pacienți. Studiul nu a arătat diferențe semnificative între grupuri în evaluările clinicienilor privind simptomele de sevraj la alcool pe scala cuprinzătoare de evaluare psihopatologică. Aplicabilitatea rezultatelor acestui studiu este limitată și mai mult datorită faptului că pacienții tratați cu clonidină au un aport zilnic de alcool semnificativ mai mare înainte de internare și alocația administrării de doze mici de benzodiazepină noaptea pentru toți pacienții. Au existat 1 raport de hipotensiune arterială și 1 raport de amețeli în grupul cu clonidină.
studii mai recente oferă o imagine mai clară a rolului clonidinei în tratamentul retragerii acute a alcoolului prin compararea acestui agent cu alte standarde de tratament. Manhem și colab. clonidina comparată 0,15-0,3 mg la fiecare 6 ore cu clormetiazolul 500-1000 mg la fiecare 6 ore pe parcursul a 4 zile la 20 de pacienți alcoolici masculi. Toți pacienții au primit carbamazepină 200 mg de două ori pe zi. Clormetiazolul este un sedativ/hipnotic nonbenzodiazepinic care potențează efectele GABA la receptorul GABAA. Acest medicament a fost utilizat pe scară largă în Europa pentru gestionarea retragerii alcoolului. În datele raportate pentru 17 pacienți care au finalizat studiul, s–a demonstrat că tratamentul cu clonidină scade semnificativ tensiunea arterială și pulsul în comparație cu clormetiazolul (p < 0, 05 pentru ambele), deși nu s-a constatat nicio diferență semnificativă între grupurile la evaluările asistentei medicale cu privire la simptomele de sevraj la alcool. Concentrațiile plasmatice ale norepinefrinei și epinefrinei, evaluate de două ori pe zi, au fost semnificativ mai mici la pacienții tratați cu clonidină începând cu Ziua 1 a tratamentului (p < 0, 01). Nu au fost raportate efecte adverse specifice asociate cu clonidina, inclusiv convulsii, deși 1 pacient din fiecare grup a dezvoltat delir de sevraj alcoolic.
două studii realizate de Baumgartner și colab. a comparat clonidina cu clordiazepoxidul pentru gestionarea retragerii alcoolului la pacienții de sex masculin cu dependență de alcool. Primul lor studiu a comparat dozele conice de clonidină 0,2-0,6 mg pe zi cu clordiazepoxid 50-150 mg pe zi la 61 de pacienți. Singurul medicament adjuvant permis în acest studiu de 4 zile a fost acetaminofenul. Pacienții cu antecedente de convulsii au fost excluși. Pentru cei 47 de pacienți care au finalizat studiul, tensiunea arterială sistolică medie (p < 0, 02) și frecvența cardiacă (p < 0, 001) au fost semnificativ mai mici în cazul clonidinei comparativ cu clordiazepoxidul, deși nu au fost observate diferențe semnificative în ceea ce privește frecvența respiratorie, diaforeza, neliniștea sau tremurul sau raportările subiective ale simptomelor de sevraj la alcool. În cel de-al doilea studiu, autorii au evaluat eficacitatea clonidinei transdermice comparativ cu clordiazepoxidul oral 50-150 mg pe zi la 50 de pacienți care se confruntă cu retragerea alcoolului. Pacienții randomizați la clonidină au primit o doză de încărcare orală de 0, 2 mg plus aplicarea a două plasturi transdermici de 0, 2 mg/24 ore la culcare în ziua 1. Un plasture a fost eliminat în ziua 3, iar celălalt în ziua 4. În datele raportate pentru 43 de pacienți care au finalizat studiul, nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește simptomele subiective ale retragerii alcoolului raportate de pacient. Valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice și diastolice și ale pulsului au fost semnificativ mai mici la pacienții din grupul tratat cu clonidină (p < 0, 001 pentru lla). Scorurile medii pe scala de evaluare a anxietății Hamilton au fost, de asemenea, semnificativ mai mici pentru grupul cu clonidină (p < 0,02). Niciun pacient din niciunul dintre studii nu a prezentat hipotensiune arterială semnificativă clinic sau crize de sevraj etilic. Rezultatele ambelor studii arată că clonidina a fost la fel de eficace ca clordiazepoxidul în gestionarea retragerii ușoare până la moderate a alcoolului, cu avantaje în controlul simptomelor simpatice.
nu toate studiile au găsit rezultate pozitive atunci când clonidina este comparată cu alte medicamente pentru retragerea acută a alcoolului. Robinson și colab. randomizat 32 alcool inpacients la clonidină 0,3-0,9 mg sau clormetiazol 1000-3000 mg timp de 4 zile. Doar 8 pacienți din grupul cu clonidină au finalizat studiul, comparativ cu toți cei 16 pacienți cărora li s-a administrat clormetiazol. Pacienții din grupul cu clonidină s-au retras fie din cauza efectelor adverse, cu 3 pacienți care dezvoltă hipotensiune arterială ortostatică simptomatică, fie din cauza lipsei de eficacitate, cu 2 pacienți care prezintă convulsii și 2 pacienți care dezvoltă halucinații. Acest lucru s-a întâmplat în ciuda faptului că pacienții cu simptome majore de sevraj sau antecedente de convulsii de sevraj la alcool au fost excluși din studiu. Cu toate acestea, toți cei 4 pacienți care au prezentat convulsii sau halucinații au avut antecedente de simptome severe de sevraj alcoolic, indicând faptul că clonidina în monoterapie poate fi ineficientă pentru tratamentul acestor pacienți. Incidența mai mare a hipotensiunii ortostatice cu clonidină în acest studiu comparativ cu studiile anterioare poate fi o reflectare a dozelor mai mari utilizate.
într-un alt studiu, Adinoff și colab. dozele de încărcare comparate de clonidină, alprazolam, diazepam și placebo la 25 de pacienți alcoolici de sex masculin fără antecedente de convulsii. Clonidina 0,1 mg, alprazolam 1 mg, diazepam 10 mg sau placebo a fost administrată oral la fiecare oră până când evaluările simptomelor de sevraj la alcool pe scala ciwa-ar revizuită a Institutului Clinic de sevraj pentru alcool (CIWA-ar) au scăzut la 5 sau mai puțin. Numărul de doze de clonidină necesare pentru controlul simptomelor de sevraj alcoolic a fost similar cu cel al placebo, indicând faptul că clonidina nu a fost mai eficace decât placebo în gestionarea sevrajului alcoolic. Alprazolamul, dar nu diazepamul, a fost superior clonidinei pe baza numărului de doze necesare pentru controlul simptomelor de sevraj alcoolic (p < 0, 04). Autorii nu au raportat apariția crizelor în timpul studiului.
în cele din urmă, au fost raportate cazuri de utilizare cu succes a unei perfuzii intravenoase de clonidină pentru gestionarea pacienților în stare critică cu sevraj acut de alcool, deși această strategie de tratament nu a fost evaluată în studii clinice bine controlate. Spies și colab. a investigat utilitatea a 3 regimuri diferite de terapie de retragere a alcoolului, inclusiv flunitrazepam combinat cu clonidină, clormetiazol combinat cu haloperidol sau flunitrazepam combinat cu haloperidol la 159 de pacienți cu traume care au dezvoltat retragerea alcoolului după admiterea la o unitate de terapie intensivă (UCI). Medicamentele atribuite aleatoriu au fost administrate sub formă de doză intravenoasă în bolus urmată de o perfuzie intravenoasă continuă la doze diferite pentru a obține un scor CIWA-ar <10. Patru pacienți din grupul tratat cu flunitrazepam / clonidină au fost retrași din studiu din cauza halucinațiilor persistente. Complicațiile cardiace, inclusiv bradicardia, blocul nodului atrioventricular de gradul I și hipotensiunea arterială, au fost, de asemenea, semnificativ mai frecvente în grupul flunitrazepam/clonidină (p = 0,005). Pacienții din acest grup au fost semnificativ mai puțin susceptibili de a dezvolta pneumonie care necesită ventilație mecanică prelungită (p = 0,04). Au fost necesare doze mediane mai mici de benzodiazepină atunci când flunitrazepam a fost combinat cu clonidină decât atunci când flunitrazepam a fost combinat cu haloperidol (171 mg față de 284 mg, respectiv). Autorii au concluzionat că o benzodiazepină combinată cu clonidină poate fi avantajoasă la pacienții cu pneumonie sau la cei care necesită ventilație mecanică.
Tabelul 1 oferă un rezumat al studiilor clinice prospective, randomizate, cu clonidină pentru tratamentul retragerii alcoolului etilic.
discuție
datele din studii randomizate, dublu-orb, susțin eficacitatea clonidinei orale și transdermice în reducerea simptomelor de sevraj alcoolic legate de suprasolicitarea simpatică, în special hipertensiune arterială și tahicardie, la pacienții cu sevraj alcoolic ușor până la moderat. Cu toate acestea, capacitatea monoterapiei cu clonidină de a preveni convulsiile de sevraj alcoolic sau delirul de sevraj alcoolic nu a fost demonstrată. În plus, utilizarea medicamentelor anticonvulsivante concomitente sau excluderea pacienților cu antecedente convulsive în multe studii complică și mai mult evaluarea efectului clonidinei asupra rezultatelor adverse severe ale retragerii alcoolului. Există dovezi minime care să susțină rolul clonidinei intravenoase în monoterapie în gestionarea retragerii alcoolului la pacienții aflați în situații critice de îngrijire, iar dozele mai mari necesare pentru controlul simptomelor severe pot plasa pacienții la un risc mai mare de reacții adverse.