tratarea tusei cronice implică abordarea unei boli multifactoriale în două treimi din cazuri, deci luați timp pentru a înțelege întreaga imagine, a declarat Kenneth W. Altman, MD, PhD, la discursul său pe această temă la Internal Medicine Meeting 2018.
„este un mister”, a declarat Dr.Altman, profesor și vicepreședinte pentru afaceri clinice și director al Institutului pentru voce și înghițire de la Colegiul de Medicină Baylor din Houston. „Cu cât durează mai mult pentru a ajunge la partea de jos a acesteia, cu atât va dura mai mult pentru a—și îmbunătăți calitatea vieții-și cu atât îi va costa mai mult în funcțiile lor de viață.”
el a pus câteva numere pe prevalența tusei cronice. „Este într-adevăr o problemă la nivel mondial”, cu o prevalență de 10% până la 12% din populația globală la un moment dat. În 2013, vânzările din SUA de remedii pentru tuse și răceală au totalizat 6,8 miliarde de dolari.
în SUA., tusea cronică este al treilea motiv cel mai frecvent pentru vizitele de îngrijire ambulatorie, după examenele medicale generale și vizitele de progres nespecifice. Din cele peste 1 miliard de vizite de îngrijire ambulatorie urmărite de National Ambulatory Medical Care Survey în 2010, 31 de milioane de persoane au avut tuse ca simptom, comparativ cu 19 milioane pentru vizitele prenatale, 13 milioane pentru diabet sau 13 milioane pentru hipertensiune, a spus Dr.Altman.
având în vedere aceste numere, nu toți pacienții afectați pot primi îngrijiri de specialitate. „Dacă simțiți că ar trebui să fim implicați în tuse cronică, există într-adevăr o nevoie complet nesatisfăcută”, a spus el. „Este mai important ca medicii de Medicină Internă să fie împuterniciți în prima linie a îngrijirii tusei.”
cauzele suprapuse
tusea cronică sunt cele care continuă mai mult de opt săptămâni sau, în cazul unui pacient, mai mult de 30 de ani. Dr. Altman și-a amintit de acest pacient, un bărbat în vârstă de 71 de ani care fusese director financiar pentru o companie petrolieră (dar fără expunere pe teren la substanțe chimice). El a avut o istorie pe tot parcursul vieții de alergii și a fost tratat ca un copil cu fotografii. Principalul său simptom a fost congestia nazală de dimineață persistentă, cu tuse neproductivă, după ce a consumat o cantitate mică de alimente.
medicamentele sale includeau un inhibitor mai vechi al enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), ramipril, pe care l-a luat timp de 30 de ani. „De cât timp durează tusea?”Dr. Altman a întrebat pacientul, care a răspuns:” treizeci de ani.”
cazul ilustrează mulți factori care trebuie luați în considerare în diagnosticul tusei, inclusiv modul în care simptomele și cauzele posibile se pot suprapune. În acest caz, Dr.Altman a spus că trebuie să facă distincția între cauzele posibile, cum ar fi inhibitorul ACE, rinita alergică, refluxul postcibal și microaspirația.
în general, a spus Dr.Altman, cele mai frecvente cauze unice ale tusei sunt consumul de tutun, picurarea postnasală, boala de reflux gastroesofagian/refluxul laringofaringian, bronșita, boala reactivă a căilor respiratorii și utilizarea inhibitorilor ECA. Dar există adesea mai multe cauze, a continuat el.
el a recomandat interniștilor să urmeze ghidul Colegiului American al Medicilor de piept privind diagnosticul și managementul, ale cărui actualizări recente au început în 2014 continuă. În acest ghid, revizuirile sistematice informează recomandări cu privire la 42 de subiecte importante din punct de vedere clinic. Un grup de 55 de experți la nivel mondial în 21 de discipline dezvoltă, publică și actualizează recomandările în conformitate cu un „model de orientări vii.”
la evaluarea pacienților, întrebați mai întâi despre stilul de viață și istoricul medical, inclusiv profesia, viața personală, expunerile la potențiali declanșatori și fumatul, a sfătuit Dr.Altman. Apoi, conform Ghidului din 2014, comandați o radiografie toracică pentru o tuse cronică care durează mai mult de două luni. Uneori, constatările sunt neașteptate:” am găsit tuberculoză la un pacient”, a spus el. Apoi, luați pacienții de pe inhibitorii ECA. „Dacă există un mesaj cu care vă las astăzi, acesta este cel mai important.”
având în vedere natura multifactorială a tusei cronice, în cazurile în care tratamentul empiric a eșuat, el preferă să efectueze teste de diagnostic”, mai degrabă decât să tragă din șold și să arunce medicamente asupra lor.”El a adăugat mai târziu:” nu încerc să economisesc bani aici la testarea din față.”
testarea poate include evaluări alergice și scanări CT sinusale. Pentru testarea alergiei, Dr. Altman face o serologie pe cei mai comuni 18 alergeni din Texas.
dacă se constată că un pacient are tuse de etiologie pulmonară, terapia empirică include bronhodilatatoare și steroizi. Testarea obiectivă include testarea funcției pulmonare, o provocare cu metacolină, CT toracică și bronhoscopie, a spus Dr.Altman.
pentru tusea legată de esofag, terapia empirică include inhibitori ai pompei de protoni, management prin dietă și stil de viață, alginați și agenți de motilitate, a remarcat el. Dacă acestea nu funcționează, efectuați o înghițire de bariu sau un test de pH de 24 de ore, printre altele, a spus el.
perle pentru a căuta
când săpați în cauzele tusei (tabel), Dr.Altman începe cu cauze rinologice, cum ar fi rinita alergică și nealergică și sinuzita. Condițiile pot interacționa, iar mucusul rezultat poate înfunda calea naturală de drenaj și poate provoca o infecție bacteriană, declanșând tuse.
vârsta poate fi un indiciu. Când Dr. Altman vede pacienți mai tineri, el a spus: „Nu te gândești la cancer la fel de mult. Nu te gândești la insuficiență cardiacă congestivă.”Un internist poate fi mai puțin suspect de boala pulmonară cronică dacă pacientul nu fumează și poate fi mai puțin suspect de alergie decât dacă este în istoricul pacientului.
refluxul poate provoca tuse și există mai multe moduri în care se poate juca. Pe măsură ce oamenii îmbătrânesc, în cele din urmă încep să se microaspireze după ce au mâncat, a spus el. Dar la pacienții mai tineri, când tusea este mai gravă după masă, laringele își îndeplinește funcția evolutivă de a proteja căile respiratorii în timpul refluxului.
el a reamintit participanților că pentru pacienții care au suspectat reflux sau care au luat medicamente pentru arsuri la stomac de ani de zile, testul empiric pentru reflux nu este răspunsul la medicament; este o sondă de pH. „Tusea este proeminentă în această formă de reflux. Deci refluxul poate declanșa cu siguranță tuse.”
căile respiratorii unificate
absența tusei productive poate fi un simptom înșelător, deoarece uneori pacienții nu au puterea în plămâni pentru a avea o tuse expulzivă completă. „Uneori oamenii o înghit în schimb”, a spus Dr.Altman. El a reamintit participanților că tracturile respiratorii superioare și inferioare sunt interconectate, ceea ce poate masca simptomele.
căile respiratorii unificate pot juca în mai multe combinații de condiții.
alergie și sinuzită. În nas, alergia este frecvent observată la pacienții cu sinuzită cronică, deoarece căile înguste de drenaj ale sinusurilor tind să se umfle în prezența mucusului gros, opac, iar apoi bacteriile depășesc, a spus el.
alergie și astm. Aceasta este o combinație comună care duce la tuse. „Cred că este în practica tuturor.”
sinuzită și astm. „Știm că atunci când oamenii au sinuzită și astm preexistent, astmul lor se va agrava. Este obișnuit ca cineva cu sinuzită cronică să facă bronșită astmatică”, a spus Dr.Altman.
astm și bronșită. Această combinație comună este răspândită în special în rândul fumătorilor, a menționat el.
etiologii neurologice
tusea poate avea și cauze neurologice. Terapia empirică pentru acest tip de tuse include suprimarea farmacologică, recalificarea respiratorie și desensibilizarea laringiană. Testarea obiectivă poate include un RMN al creierului, înghițirea de bariu modificată și electromiografia laringiană.
cele mai recente dovezi arată că gabapentina poate fi utilizată pentru tuse neurologică, a adăugat dr.Altman. De asemenea, suprimarea comportamentală poate recalifica pacienții. Terapeuții de vorbire învață metode precum înghițirea uscată, utilizarea apei cu gheață, conștientizarea conștientă a declanșatorilor și recunoașterea timpurie și evitarea tusei.
„nu-mi place să petrec prea mult timp pe terapia empirică dacă nu funcționează. Îmi place să sar la fund, astfel încât pacienții noștri nu sunt cei care vin în șase ani mai târziu, sau 20 de ani mai târziu, trăind cu această tuse cronică”, a spus el.