acesta este primul studiu care evaluează efectul programului de codeină asupra prescrierii opioidelor dentare în Australia. A existat o creștere substanțială a consumului de opioide dentare distribuite după programarea în sus a codeinei, cu creșteri relativ mai mici ale populației și ale numărului de clinicieni. Așa cum era de așteptat, acest lucru a fost semnificativ pentru codeină și codeină cu paracetamol, dar evident și pentru oxicodonă și tramadol. Această creștere a avut loc în ciuda orientărilor terapeutice australiene care indică faptul că opioidele nu trebuie utilizate de primă linie pentru tratarea durerilor dentare17, iar tramadolul nu este, de asemenea, recomandat17.
mai multe studii au confirmat faptul că AINS în monoterapie sau în asociere cu paracetamol sunt mai eficiente decât combinațiile de opioide pentru durerea dentară27 și, ca atare, opioidele nu reprezintă un tratament de primă linie în orientările australiene Actuale17. Mai mult decât atât, dozele analgezice de codeină nu oferă o ameliorare suplimentară a durerii în extracția chirurgicală a al treilea molar în comparație cu paracetamolul și ibuprofenul singur28. În plus, pacienții supuși extracțiilor molare a treia care au primit produsele combinate cu opioide au avut efecte adverse semnificativ mai mari în comparație cu pacienții cărora li s-au administrat produsele combinate cu AINS27. Având în vedere rolul limitat al opioidelor în durerea dentară și faptul că marea majoritate a afecțiunilor dentare necesită tratament activ în monoterapie, în cazul în care medicamentele ar fi doar adjuvante17, teoretic, prescrierea dentară a opioidelor nu ar trebui să crească cu o rată mai mare decât schimbarea populației. Studiile longitudinale anterioare privind prescrierea opioidelor dentare în Australia au arătat creșteri ale utilizării opioidelor11, dar acest lucru nu explică creșterea semnificativă după programul de creștere a codeinei. Aproximativ unul din patru stomatologi din Australia (16-27%) ar prefera utilizarea numai a analgezicelor (paracetamol, paracetamol/codeină, tramadol sau oxicodonă) pentru durerea dentară, în loc de NSAIDs29. Medicii stomatologi Australieni tind să recomande tramadol dacă pacientul lor este alergic sau constată că codeina este ineficientă30, în ciuda faptului că ambele medicamente necesită transformarea prin citocromul P450 2D6 în metaboliții activi. Variabilitatea farmacogenomică a citocromului P450 2D6 este bine stabilită și, prin urmare, pacienții care au moștenit două alele nefuncționale ale acestei enzime vor găsi probabil ambele medicamente ineficiente. În plus, alți factori non-clinici au fost identificați pentru prescrierea de către medicii stomatologi Australieni, cum ar fi presiunea pacientului, teama de litigii și dorința medicilor stomatologi de a face pacienții să se simtă bine gestionați30.
în timp ce creșterea utilizării paracetamolului/codeinei poate fi parțial explicată de programarea ulterioară a codeinei, creșterea mare sugerează că medicii stomatologi pot prescrie, de asemenea, opioide în mod necorespunzător sau că unele persoane pot achiziționa opioide de la stomatologi pentru utilizare abuzivă31. O analiză a seriei de cazuri a persoanelor care au căutat ajutor pentru dependența de opioide a arătat că mulți au inițiat codeina pentru tratamentul durerilor de cap și a durerilor dentare8. Un studiu anterior din Boston, SUA, a arătat că una din opt (12%) persoane care s-au prezentat la Departamentul de urgență cu dureri de spate, dureri dentare sau dureri de cap căutau să achiziționeze un medicament opioid31. O rețetă opioidă preumplută, dată înainte de extragerea dinților de înțelepciune, este un factor de risc independent pentru utilizarea persistentă a opioidelor32. Prescripțiile dentare pentru opioide pot fi asociate cu abuzul ulterior de opioide la adolescenți și adulți tineri33.
prescrierea dentară a opioidelor variază substanțial de la o țară la alta. Subliniind constatările din această analiză a ratelor de prescriere a opioidelor dentare, un studiu recent realizat de Suda și colab. prescrierea opioidelor comparată între stomatologii americani și englezi în 201634. Medicii stomatologi Australieni prescriu de aproximativ patru ori mai puțin decât cei din SUA (35,4 rețete de opioide/1.000 de populație din SUA față de 8,6 rețete de opioide/1.000 de populație australiană) și de aproape cinci ori mai puțin decât cei din SUA atunci când se ajustează de către clinician (58,2 rețete de opioide/dentist american față de 12.1 prescripții opioide / dentist Australian) 34. În plus, medicii stomatologi americani prescriu o gamă mai largă de opioide și opioide cu acțiune îndelungată decât dentiștii Australieni34. În ciuda acestei diferențe substanțiale față de medicii stomatologi din SUA, medicii stomatologi Australieni prescriu de 21 de ori mai multe opioide decât medicii stomatologi englezi atunci când sunt ajustați pentru populație (0,5 rețete/1.000 de populație engleză) și de aproximativ zece ori rata la ajustarea de către clinician34. Această diferență mare în ceea ce privește ratele de prescriere apare în ciuda faptului că toate cele trei țări prezintă niveluri similare de sănătate orală măsurate prin indici de dinți cariați, lipsă și umpluți și niveluri de edentul35. Suda și colab. a remarcat că o diferență majoră între practicile de prescriere este că medicii stomatologi englezi sunt restricționați să prescrie dintr-un formular de medicament; pot prescrie doar dihidrocodeină pe NHS34. Cu toate acestea, un astfel de contrast izbitor trebuie pus sub semnul întrebării dacă acest lucru se datorează doar practicilor de prescriere sau comportamentului potențial de căutare a opioidelor în aceste țări diferite. Mai mult, este posibil să existe niveluri mult mai ridicate de utilizare a opioidelor în Anglia, deoarece aceste medicamente sunt disponibile fără prescripție medicală și, prin urmare, utilizarea lor nu poate fi măsurabilă.
limitările acestui studiu sunt că datele PBS australiene captează numai prescrierea pe PBS și nu includ prescripțiile care sunt finanțate privat. În plus, nici o prescripție nu ar fi generată în cazul în care medicul dentist a prescris și a furnizat medicamentul direct pacienților. Este de așteptat ca aceste surse de prescripții să fie relativ scăzute; distribuirea dentară este rară în Australia. Nu au fost disponibile detalii privind prescripția, cum ar fi doza, frecvența și durata tratamentului, prin urmare nu a fost posibilă evaluarea adecvării prescripțiilor. Aceste date nu sunt legate de datele privind morbiditatea sau mortalitatea, astfel încât nu este posibil să se stabilească nicio legătură între prescrierea opioidelor dentare și utilizarea necorespunzătoare a opioidelor. Cu toate acestea, aceste date au permis comparații internaționale și au demonstrat tendințe de prescriere în majoritatea populației.
acest studiu are implicații substanțiale asupra sănătății publice. Ar trebui să inițieze un apel la acțiune pentru medicii stomatologi cu privire la rolul lor în prescrierea responsabilă a opioidelor, precum și să reevalueze recomandările opioidelor în practica dentară. Având în vedere utilizarea abuzivă a opioidelor farmaceutice în Australia5 și în alte țări și povara asociată sănătății publice, medicii stomatologi ar trebui să prescrie opioide numai dacă AINS și paracetamolul nu au fost eficiente sau nu pot fi tolerate; ar trebui să se asigure că există o adevărată nevoie terapeutică. Eforturile de educație continuă ar putea fi direcționate către utilizarea și limitările adecvate ale opioidelor în practica dentară generală, cercetările viitoare vizând dezvoltarea de strategii de îmbunătățire a prescrierii opioidelor în rândul medicilor stomatologi la nivel individual.
ar putea fi puse în aplicare strategii pentru identificarea timpurie a persoanelor care prezintă un risc mai mare de a dezvolta dependență de opioide. Persoanele dependente de opioide tind să aibă, de asemenea, comorbidități ale durerii cronice preexistente și ale afecțiunilor psihiatrice8. Ratele ridicate de sănătate mintală anterioară concomitentă, consumul de substanțe și problemele de durere cronică au fost înregistrate pentru aceste decese din cauza toxicității codeinei într-un studiu prospectiv din Sistemul Național de informații Coronariale9. Având în vedere că sursa predominantă de medicamente pentru utilizare abuzivă este cea mai mare parte prin pastile rămase din rețete legitime provenite din rețele sociale4, producătorii ar putea lua în considerare formularea de opioide în ambalaje mai mici pentru a reduce numărul de pastile rămase dintr-o rețetă.
o altă măsură pentru a ajuta la prescrierea medicamentelor predispuse la abuz este programul Safe Script36, care este obligatoriu în statele australiene Victoria și Tasmania din aprilie 2020. Această inițiativă permite medicilor prescriptori să acceseze monitorizarea în timp real a prescripțiilor pentru toți pacienții care achiziționează medicamente predispuse la utilizare necorespunzătoare de la fiecare medic și farmacist pentru a ajuta la cumpărăturile medicului și pentru a preveni achiziția crescută a acestor medicamente de la mai mulți medici. Inițiativa este implementată doar în două state australiene și include doar medici, asistente medicale și farmaciști. Având în vedere creșterea semnificativă a utilizării codeinei de la schimbarea programării, includerea medicilor stomatologi în program îi va ajuta să ia decizii mai informate atunci când prescriu medicamente de dependență persoanelor care caută opioide pentru uz non-medical.