John, în vârstă de 16 ani, este internat în unitatea noastră de Psihiatrie internată, plângându-se de „o durere de cap constantă de 2 săptămâni” cauzată de „voci care se ceartă în capul meu.”Locuiește în Mexic cu un unchi de 6 luni, dar s-a întors acasă săptămâna trecută pentru evaluarea medicală a durerilor de cap.
părinții săi spun că John s-a dezvoltat normal până acum 3 ani, când și-a pierdut treptat interesul pentru activitățile sale preferate și a devenit retras social. Nu a mai urmat școala de 2 ani. Nu are antecedente de consum ilicit de droguri și nu ia medicamente pe bază de rețetă sau fără prescripție medicală.
examenul fizic complet, examenul neurologic și rezultatele testelor de laborator de screening de rutină sunt normale. Gândindu-ne că un conținut ridicat de plumb din vasele de gătit utilizate în Mexic ar putea provoca simptomele lui John, comandăm un nivel de plumb: rezultat-0,2 mg/dL (
diagnosticăm tulburarea schizofreniformă, dar părinții lui John refuză să accepte acest diagnostic. Ei întreabă în mod repetat dacă putem face mai mult pentru a identifica o cauză medicală a simptomelor psihiatrice ale fiului lor.
ca și în cazul lui John, pacienții tineri sau părinții lor pot rezista diagnosticului unei boli mintale cronice, cum ar fi schizofrenia. În mod evident, acestea pot fi investite în încercarea de a identifica cauzele „tratabile medical”. Puteți aborda anxietățile lor arătându-le că ați evaluat sistematic cauzele medicale ale psihozei.
oferim un astfel de instrument: un algoritm și tabele pentru a vă ajuta să identificați afecțiuni medicale comune și rare care pot provoca sau exacerba simptomele psihotice la pacienții cu vârste cuprinse între 3 și 18 ani.
un algoritm bazat pe dovezi
factori multipli-de dezvoltare, psihologici, familiali, de mediu sau medicali—cauzează de obicei simptome psihotice la un copil sau adolescent. Evaluarea tuturor posibilităților este esențială, dar liniile directoare tind să minimizeze cauzele medicale. Liniile directoare ale Academiei Americane de Psihiatrie a copilului și Adolescentului, de exemplu, recomandă ca „toate tulburările medicale (inclusiv afecțiunile medicale generale și tulburările induse de substanțe) să fie excluse”1, dar nu specifică ce condiții medicale trebuie luate în considerare.
pentru a completa liniile directoare existente, am căutat literatura de specialitate și am dezvoltat un algoritm bazat pe dovezi pentru a vă ajuta să luați în considerare sistematic cauzele medicale ale simptomelor psihotice pediatrice. Am exclus vârsta copiilor 2
cum să-l folosească. Algoritmul vă conduce printr-o revizuire a sistemelor medicale. Începeți cu o istorie completă, apoi abordați șase cauze ale simptomelor psihotice: abuzul de substanțe, reacții la medicamente, afecțiuni medicale generale, simptome somatice inexplicabile (cum ar fi expunerile toxice la mediu), dizabilități de dezvoltare și învățare și prezentări atipice.
nu vă opriți dacă găsiți o posibilă cauză a simptomelor psihotice; continuați până la sfârșitul algoritmului. Cu cât identificați mai mulți factori, cu atât este mai mare șansa de a găsi o cauză tratabilă care poate ameliora simptomele pacientului.
pentru a face algoritmul util din punct de vedere clinic, am enumerat condițiile în ordinea descrescătoare a probabilității de a provoca simptome psihotice. De exemplu,prima cauză enumerată este tulburările induse de substanțe, 3 care sunt cele mai frecvente în rândul pacienților Adolescenți. De asemenea, am „trializat” afecțiuni medicale de la comune la rare (pe baza prevalenței estimate a asocierii cu simptome psihotice), enumerând cauze rare numai în cazurile de prezentare atipică sau rezistență la tratament.
tabele de sprijin. Următoarea discuție rezumă datele care susțin algoritmul și tabelele acestuia:
- medicamente raportate pentru a provoca psihoză (Tabelul 1)
- afecțiuni medicale cel mai probabil să provoace psihoză (Tabel 2)
- afecțiuni medicale care rareori cauzează psihoză (Tabelul 3).
Tabelul 1
medicamente care pot provoca simptome psihotice
| clasa de droguri | simptome psihotice | |
|---|---|---|
| comportament bizar / iluzii | halucinații auditive sau vizuale | |
| medicamente asemănătoare amfetaminei | X | X |
| steroizi anabolizanți | X | |
| inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) | X | |
| anticolinergice și atropină | X | X |
| Antidepressants, tricyclic | X | |
| Antiepileptics | X | |
| Barbiturates | X | X |
| Benzodiazepines | X | X |
| Beta-adrenergic blockers | X | X |
| Calcium channel blockers | X | |
| Cephalosporins | X | X |
| Corticosteroids | X | |
| Dopamine receptor agonists | X | X |
| Fluoroquinolone antibiotics | X | X |
| Histamine H1 receptor blockers | X | |
| Histamine H2 receptor blockers | X | |
| HMG-CoA reductase inhibitors | X | |
| Nonsteroidal anti-inflammatory drugs | X | |
| Opioids | X | X |
| Procaine derivatives (procainamide, procaine penicillin G) | X | X |
| salicilați | X | X |
| inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei | X | |
| sulfonamide | X | |
| Sursa: adaptat de la referință 10. | ||
Tabelul 2
afecțiuni medicale frecvente care pot provoca simptome de psihoză pediatrică*
| Categorie | condiții de a nu uita | simptome comune/comentarii |
|---|---|---|
| reumatologic | Lupus eritematos | dureri articulare, febră, erupții cutanate tranzitorii faciale, oboseală prelungită |
| infecțioase | encefalită virală | febră, cefalee, modificări ale stării mentale; poate să apară în perioada perinatală |
| neurologice | scleroză multiplă | deficite neurologice variate, în special modificări oftalmologice și slăbiciune |
| neurosifilis | modificări de personalitate, ataxie, accident vascular cerebral, simptome oftalmice | |
| convulsii (epilepsie a lobului temporal, psihoză Interictală) | perioade paroxistice de schimbare bruscă a dispoziției, comportamentului sau activității motorii cu sau fără pierderea cunoștinței | |
| Toxicologic | intoxicație cu monoxid de Carbon | dificultăți de respirație, greață ușoară, cefalee, amețeli |
| * simptome semnificative clinic care îndeplinesc criteriile DSM-IV-TR pentru o tulburare psihiatrică primară. | ||
| Faceți clic aici pentru a vizualiza citările care susțin declarațiile din acest tabel | ||
Tabelul 3
afecțiuni medicale care rareori cauzează simptome de psihoză pediatrică*
| Categorie/stare | simptome / comentarii |
|---|---|
| Endocrine | |
| hipertiroidism | tahicardie, scădere în greutate, transpirație excesivă, oboseală, incapacitate de somn, diaree, tremurături, slăbiciune musculară |
| timom / miastenia gravis | scurtarea respirației, umflarea feței, slăbiciune musculară (mai ales în jurul ochilor) |
| Hematologic | |
| porfirie (porfirie acută intermitentă, porfirie variegate) | durere abdominală intermitentă (severă) însoțită de urină închisă la culoare |
| genetică | |
| boala Fabry | senzații de arsură la mâini și picioare care se agravează odată cu exercițiile fizice și vremea caldă |
| boala Niemann-Pick, tip C | paralizie verticală, hepatosplenomegalie, icter, ataxie |
| sindromul Prader-Willi | obezitate, hiperfagie, ușoară până la retard mintal moderat, hipogonadism, accese de furie, tulburare obsesiv-compulsivă |
| infecțioase | |
| virusul Epstein-Barr | febră, durere în gât, adenopatie, oboseală, concentrație scăzută |
| boala Lyme | leziune țintă, febră; zonă geografică cu risc ridicat |
| malarie / febră tifoidă | febră, schimbare de stare mentală; zonă endemică |
| Mycoplasma pneumonia | febră, schimbare de stare mentală; poate să apară în absența pneumoniei |
| Rabia | istoric de expunere |
| Metabolic | |
| Citrullinemia | modificarea stării mentale, citrulina plasmatică ridicată și amoniacul |
| boala Tay-Sachs | instabilitatea mersului și deteriorarea neurologică progresivă |
| homocistinurie | lentile dislocate, cheaguri de sânge, statură înaltă, unele retard mintal |
| leucodistrofie Metacromatică juvenilă | declin cognitiv, ataxie, semne piramidale, neuropatie periferică, distonie; 60% din cazuri sunt prezente înainte de vârstă 3 |
| Neurologic | |
| mielinoliza pontină Centrală | suspectă la pacienții cu polidipsie patogenă |
| boala Huntington | Coreea, convulsii mioclonice, coordonare slabă, labilitate emoțională |
| boala Moyamoya | pareză, episoade sincopale |
| narcolepsie | somnolență diurnă excesivă, cataplexie |
| panencefalita sclerozantă subacută | halucinații vizuale, pierderea dezvoltării repere |
| leziuni cerebrale traumatice | care apar la 4 până la 5 ani după pierderea cunoștinței > 30 de minute |
| boala Wilson | tremor, spasticitate musculară, posibilă inflamație hepatică |
| nutriție | |
| Pellagra (deficit de vitamina B6) | înroșire, umflare a gurii și limbii, diaree, erupție cutanată tranzitorie, funcționare mentală anormală; văzut cu tratamentul cu izoniazidă pentru tuberculoză |
| Oncologic | |
| cancer (pancreatic, papilom al SNC, germinom) | cefalee posturală, semne neurologice, presiune intracraniană crescută, greață dimineața devreme, vărsături |
| Toxicologic | |
| intoxicație cu plumb | cefalee, oboseală, schimbare a stării mentale |
| otrăvire cu mercur | dureri abdominale, sângerări ale gingiilor, gust metalic; Istoricul expunerii |
| * simptome semnificative clinic care îndeplinesc criteriile DSM-IV-TR pentru o tulburare psihiatrică primară. | |
| Faceți clic aici pentru a vizualiza declarațiile justificative ale citărilor din acest tabel | |