tratamentul gazdei imunocompetente
coccidioidomicozei pulmonare primare. Este clar că majoritatea pacienților cupneumonia coccidioidală primară care este imunocompetentă își va rezolva boala clinică fără utilizarea terapiei antifungice. Acest lucru a fost remarcat de DICKSON & Gifford în anii 193024 și este validat de studiile pacienților care s-au dovedit a avea coccidioidomicoză ca o cauză a pneumoniei dobândite în comunitate și s-au descurcat bine fără terapie antifungică36,58.
două studii recente au examinat rolul terapiei antifungice în boala pulmonară primară. În primul, pacienții cu boală pulmonară primară au fost fie prescriși terapie antifungică, fie nu se bazează pe o decizie clinică non-aleatoră4. Dintre cei 36 de pacienți cărora nu li s-a administrat tratament antifungic, nu au existat evenimente adverse după o urmărire mediană de 297 de zile. Dintre cei șapte pacienți care au continuat tratamentul antifungic, doi au dezvoltat o boală diseminată după tratament. Nu a existat nici o diferență în rata de îmbunătățire între cei care primescterapia antifungică și cei care nu. Al doilea studiu a fost un studiu observațional cu durata de 24 de săptămâni, între 36 de pacienți cu coccidioidomicoză simptomatică ușoară până la moderată12. Douăzeci au primit tratament antifungic în timp ce 16 aninu. Timpul median până la rezolvarea simptomelor a fost similar în cele două grupuri, iar pacienții care nu au primit tratament antifungic au revenit la munca Cu normă întreagă în mod semnificativmai devreme.
pe baza acestor observații și studii, este clar că decizia de a trata coccidioidomicoza pulmonară primară nu este automată și trebuie individualizată. Pacienții cu boli severe, inclusiv cei care necesită spitalizare, cei cu simptome care persistă mai mult de șase săptămâni și cei cu imunodeficiențe celulare subiacente, sunt candidați pentru terapia antifungică. Pe de altă parte, pacienții sănătoșifără boli subiacente pot fi adesea observate. O regulă clinică generală este aceeadacă un pacient cu coccidioidomicoză pulmonară primară se îmbunătățește deja clinicfără terapie la momentul vizitei inițiale la clinică, atunci antifungicele sunt poate fiîncheiat și urmărirea clinică inițiată.
când este prescrisă terapia antifungică, tratamentul preferat este un triazol oral cu fluconazol favorizat față de itraconazol. Nu există studii comparative ale acestor doi agenți pentru boala primară, iar fluconazolul a devenit preferat din cauza absorbției sale sistemice ridicate și a lipsei relative a evenimentelor adverse. Pentru oricare dintre acestea, se recomandă o doză minimă de400 mg pe zi. Durata tratamentului este neclară, dar până la șase luni estenumai prescris.
sechele ale bolii pulmonare. În timp ce pneumonia primară decoccidioidomicoza este un infiltrat alveolar, în timp se consolidează, rezultând nodul apulmonar. Acest fenomen este benign și nu necesită terapie antifungică.Cu toate acestea, un nodul poate fi dificil de distins de o malignitate pulmonară46 și biopsie cu examinarea histopatologică a țesutului poate fi necesar.
ocazional, un nodul pulmonar excavează conținutul său în arborele bronșic,rezultând o cavitate. În timp ce majoritatea cavităților sunt asimptomatice și nu necesităterapie, ocazional tuse și hemoptizie apar. În astfel de cazuri, un curs de antifungic oralazol triazol, cum ar fi fluconazol sau itraconazol, la 400 mg zilnic poateameliorează astfel de simptome. Durata unei astfel de terapii este neclară și un curs de șaseluni este rezonabil. În unele cazuri, cavitățile devin super-infectate, fie cubacterii, fie cu alte ciuperci, cum ar fi Aspergillus. În primulinstanță, un curs de 5-10 zile de antibiotice antibacteriene este rezonabil; pentru al doilea,itraconazol la 400 mg până când simptomele dispar este adecvat. Cavități mai mari de 3 cmeste puțin probabil să se închidă și trebuie luată în considerare extirparea chirurgicală.
o complicație rară este piopneumotoraxul, care apare atunci când o cavitate coccidioidală se rupeîn spațiul pleural. Managementul este în primul rând chirurgical, implicând reexpansiunea plămânului și închiderea fistulei bronhopleurale. Pyopneumotoraxul nu este considerat extrathoracicdiseminare. Antifungicele triazolice orale pot fi utilizate în plus față de cele chirurgicalede management.
coccidioidomicoza pulmonară cronică constă în infiltrate pulmonare, în special în regiunile apicale sau subapicale, cu simptome persistente de luni de zile care includ tuse,scădere în greutate, hemoptizie, durere toracică și dispnee. Culturile de spută sunt frecventpersistent pozitive48. Atât fluconazolul,cât și itraconazolul la 400 mg zilnic par a fi eficiente18, 32. Tratamentul este prelungit, de obicei mai mult deun an.
Coccidioidomicoza pulmonară difuză, copleșitoare apare în două condiții. În primul rând, se poate observa la gazdele sănătoase care sunt expuse la un inocul mare, cum ar fi în timpul unei săpături arheologice39 sau laboratoryaccident53. Al doilea scenariu se numără printre pacienții cu deficiență imună celulară subiacentă, cum ar fi infecția avansată cu HIV 51 sau cei cu medicamente imunosupresoare5. Aceasta este o formă severă de coccidioidomicoză careadesea duce la insuficiență respiratorie.
terapia inițială ar trebui să înceapă cu amfotericină B. Deși există date în alte infecții fungice conform cărora preparatele lipidice ale amfotericinei B sunt superioare în ceea ce privește eficacitatea în comparație cu formularea deoxicolată, nu a fost efectuat un astfel de studiu la pacienții cu coccidioidomicoză. Din acest motiv, se recomandă fie deoxicolat amfotericină B la 0,7 mg/kgzilnic, fie un preparat lipidic la 3 mg/kg zilnic perfuzat intravenos. Unii experți ar adăuga simultan un antifungic triazol, cum ar fi fluconazol oritraconazol la 400 mg pe zi, la regim. Frecvența perfuziilor cu amfotericină B poate fi scăzută în timp, pe măsură ce pacientul se îmbunătățește clinic.
diseminare Extratoracică. Aceasta este definită ca boală clinică în afaracavitatea toracică. În scopuri de tratament, acesta poate fi împărțit în boliexclude sistemul nervos central (SNC) și cel care implică SNC. Pacienții potau diseminare unică sau multisită. Pielea, țesuturile moi, oasele și articulațiile suntcele mai frecvente site-uri non-diseminarea SNC.
pentru pacienții grav bolnavi cu diseminare multisită, managementul este același ca și pentru cei cu coccidioidomicoză pulmonară difuză și include amfotericina inițială BCU un antifungic triazol. Cu toate acestea, pentru pacienții mai puțin grav bolnavi, în special cei care nu necesită spitalizare, un antifungic triazol oral singur este rezonabil initialterapie. Într-un studiu comparativ cu fluconazol 400 mg pe zi și itraconazol 200 mgde două ori pe zi, pacienții cu infecții scheletice au răspuns semnificativ mai bine laitraconazol. În general, ratele de răspuns au fost mai mici, iar ratele de recidivă au fost mai mari în rândul celor tratați cu fluconazol, dar nu au fost semnificativ diferite în ambele cazuri. Concentrațiile serice de medicamente nu par să prezică răspunsul la terapie32. Pe baza acestui fapt, fie fluconazol, fie itraconazol la 400 mgzilnic este recomandat pentru coccidioidomicoză diseminată ușoară până la moderată, dartraconazolul este preferat pentru cei cu boli osoase și articulare.
durata tratamentului pentru boala diseminată este nedefinită. Trebuie luată în considerare cel puțin un an de terapie. Un instrument util pentru monitorizarea răspunsului la terapie estetitrul CF. Acest lucru trebuie obținut la fiecare șase până la 12 săptămâni și scade cu tratament eficient. Un titru CF scăzut (1: 4) sau nedetectabil sugerează controlul creșterii fungice. Dacăpacientul este altfel stabil, este rezonabil în acest moment să se ia în considerare reducerea saucontinuarea terapiei antifungice. Cu toate acestea, un titru scăzut de CF nu prezice dacă ulterior se va produce o întârziere, ceea ce poate fi observat la până la 30% dintre pacienți32. Prin urmare, este necesară o urmărire clinică atentă.Un alt instrument de monitorizare este testul cutanat coccidioidal. O reacție pozitivă indică faptul că pacientul a dezvoltat un răspuns imun celular adecvat și date limitate indică faptul că această constatare plus un titru scăzut de CF prezic un risc mai mic de recidivă43.
boala SNC reprezintă o formă unică de diseminare coccidioidală. Cea mai comunăprezentarea este o meningită bazilară, manifestată prin dureri de cap și scăderea cogniției15. Fără o terapie adecvată, meningita coccidioidală este uniform fatală59 și amfotericina intravenoasă B nu este eficientă. Încercările terapeutice inițiale au implicatinstalarea directă a amfotericinei B în spațiul subarahnoid28. Cea mai directă cale este în rezervorul bazal38. Acest lucru necesită o abilitate și o atenție considerabilăși ar trebui să fie făcut numai de un practicant experimentat. Alte căi includ prinrezervoare plasate în ventriculii laterali sau prin instalare printr-un traseu lombarfolosind o soluție hipertonică. În acest caz, pacientul este plasat în Trendelenburgpoziție pentru a permite medicamentului să intre în cisternele bazilare54. O metodă de succes a folosit o pompă programabilă și un cateter plasat în spațiul subarahnoid bazilar al cisternei9.
în anii 1990, studiile care indică faptul că atât fluconazolul oral31, cât și itraconazolul 57 au fost eficiente pentru boala meningeală și au inaugurat o nouă eră în gestionarea meningitei coccidioide. Deși este în general de acord că doza minimă de triazol ar trebui să fie de 400 mg pe zi, au fost utilizate doze mai mari, în special de fluconazol, și mulți experți preferă să utilizeze fluconazol oral 800 mg pe zi ca doză inițială. Un raport de cazstudiul a indicat o rată de recidivă de 78% atunci când terapia a fost întreruptă 23, ceea ce a condus la recomandarea ca terapia cu triazol pentru meningita occidioidă să fie pe tot parcursul vieții.
meningita Coccidioidală poate fi complicată de hidrocefalie. Acest lucru se manifestă prindureri de cap și cogniție agravante, cu concentrații semnificativ crescute de proteine CSF. Ingeneral, nu este reversibil cu terapia medicamentoasă și necesită intervenție chirurgicală cuun șunt CSF. De asemenea, pot apărea vasculite, infarct cerebral și abcese cerebrale11. Nu există strategii clare de management pentruaceste complicații decât continuarea terapiei antifungice. Există date limitate privind utilizarea celor două antifungice triazolice mai noi, posaconazol și voriconazol, în diferite forme de coccidioidomicoză. Ambele par a fi eficiente în unele cazuri în care nici fluconazolul, nici itraconazolul nu au reușit17, 37.
există un rol pentru terapia chirurgicală în coccidioidomicoză. Pentru boala pulmonară, esteutil în diagnosticul nodulilor, extirparea cavităților pulmonare și înmanagementul piopneumotoraxului6, 34. Utilitatea sa pentru boala diseminată implicăbiopsia leziunilor suspecte și reducerea dimensiunii maselor inflamatorii, deși nu a fost comparată riguros cu terapia antifungică singură. Stabilizarea leziunilor vertebrale este un element critic55 și evaluarea chirurgicală trebuie luată în considerare la toți pacienții cu coccidioidomicoză care implică coloana vertebrală. Plasarea șunturilor CSF este necesară pentru gestionarea meningitei occidioide complicate de hidrocefalie33.