Infecție severă cu citomegalovirus neonatal: despre un caz | Anne Marie

discuție

cu o prevalență estimată de 0,6% la nou-născuți, citomegalovirusul uman (CMV) este cea mai frecventă infecție congenitală la nivel mondial și o cauză principală a pierderii auzului în copilărie, a deficitelor cognitive și a afectării vederii. În ciuda cunoștințelor detaliate despre epidemiologia și patogeneza infecțiilor cu CMV materne, fetale și neonatale, screeningul pentru infecția cu CMV în timpul sarcinii rămâne controversat. Transmiterea verticală a CMV la făt poate apărea în timpul sarcinii, la naștere sau după naștere prin expunerea la laptele matern, datorită beneficiilor sale nutriționale și non-nutriționale, laptele uman este recomandat atât sugarilor prematuri, cât și celor născuți la termen . În același timp, laptele uman este un mod proeminent de transmitere a CMV în viața postnatală timpurie a sugarilor prematuri . Incidența reactivării CMV la mame în timpul alăptării este ridicată, în special după nașterea prematură . În infecțiile cu CMV la femeile gravide, standardul de aur al diagnosticului serologic este seroconversia maternă bazată pe detectarea anticorpilor IgG la CMV. Testul IgG este aproape 100% sensibil și specific, ușor disponibil și automatizat pentru capacități de volum mare . Diagnosticul prin seroconversie este rareori realizat, deoarece un ser seronegativ inițial este rar disponibil. Noi și alții au observat că IgM, de obicei, vârfuri 3-6 luni după o infecție primară, dar pot rămâne prezente în ser pentru peste 12 luni . Prin urmare, găsirea IgM la CMV într-un singur ser al unei femei însărcinate nu stabilește singură o infecție CMV primară recentă în timpul sarcinii . Aviditatea anticorpilor, care este o măsură indirectă a etanșeității legării anticorpilor la antigenul țintă, crește în primele săptămâni după o infecție primară. Anticorpii IgG cu aviditate scăzută la CMV persistă până la 20 de săptămâni după o infecție primară cu CMV . Acești anticorpi cu aviditate scăzută sunt apoi înlocuiți cu anticorpi cu aviditate ridicată (>60% legare în prezența ureei 5M). În prezent, combinația dintre prezența anticorpilor anti-CMV IgM și anticorpii anti-CMV IgG cu aviditate scăzută împreună cu simptomele materne sau fetale este utilizată pentru diagnosticarea unei infecții materne primare .

diagnosticul infecției fetale prin lichidul Amniotic este un adjuvant util în diagnosticul matern, dar nu poate înlocui testarea serologică maternă, deoarece lichidul amniotic poate conține CMV chiar dacă mama a fost imună la CMV înainte de concepție. Cel mai bun test pentru diagnosticul infecției intrauterine este detectarea CMV în lichidul amniotic prin cultură și PCR. Unul dintre primele studii a observat că amniocenteza a identificat corect 12 din 13 (92%) sugari cu infecție congenitală cu CMV . În cazul nostru, screening-ul pentru infecția cu CMV nu a fost efectuat. În cazul infecției congenitale cu CMV, sugarii pot fi simptomatici sau asimptomatici la naștere. Infecțiile simptomatice sunt observate la aproximativ 10% dintre sugarii cu infecție congenitală cu CMV; acești sugari suferă substanțial. Mortalitatea pentru astfel de sugari poate ajunge la 30%, iar supraviețuitorii pot avea retard mintal, pierderea auzului senzorineural, corioretinită și alte probleme medicale semnificative . Nou-născuții infectați congenital care sunt asimptomatici la naștere pot avea, de asemenea, sechele semnificative, cu până la 15% dezvoltând pierderea auzului senzorineural.3 în schimb, sugarii infectați cu CMV perinatal și postnatal se descurcă în general bine. Definiția unui nou-născut infectat se bazează pe detectarea virusului sau a genomului său în urină. O căutare virală poate fi efectuată și pe saliva sau hârtia blotting utilizată pentru testul Guthrie . Nou-născuții infectați pot fi simptomatici sau asimptomatici. Un simptom nou-născut este definit de existența semnelor clinice și / sau biologice și / sau a imagisticii neonatale. Aceste semne sunt rezumate în tabelul 1 . Cele mai frecvente semne clinice sunt: hepatosplenomegalie (60%), microcefalie (53%), icter (67%), peteșii (76%), cel puțin o anomalie neurologică (68%) . În cazul nostru, nou-născutul a prezentat prematuritate de 36 SA, cu retard de creștere intrauterină, icter difuz și petechii au fost găsite pe față, trunchi și membre cu hepatosplenomegalie. Frecvența anomaliilor biologice este următoarea: creșterea transaminazelor (83%), trombocitopenie (77%), hiperbilirubinemie (69%), hemoliză (51%), hiper-proteinorrahie (46%) . În cazul nostru, am avut: anemie, leucopenie, scăderea numărului de trombocite la 18.000 / unktil, citoliză hepatică și colestază biologică. Anomaliile imagisticii neonatale (ecografie transfontanelară, scanare cerebrală) sunt prezente la 70% dintre nou-născuții simptomatici. Calcificările intracerebrale sunt cele mai frecvente abnormalities.In cazul nostru nu a fost implicat neurologic.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. Infecția implică mai multe organe cu predilecție pentru sistemul reticuloendotelial și sistemul nervos central (SNC). Aproximativ jumătate dintre acești nou-născuți prezintă forma clasică a bolii incluziunilor citomegalice. Cealaltă jumătate are semne moderate sau atipice. Se estimează că rata mortalității în acest grup „simptomatic” este de 5-10% . De la supraviețuitori, rata sechelelor este de 90%. În 70% din cazuri, întârzierea psihomotorie este însoțită de anomalii tulburări neurologice și microcefalie. O pierdere a auzului apare în 50% din cazuri; Cel mai adesea bilateral și, în jumătate din cazuri, progresiv. Atrofia optică sau corioretinita este obiectivă în 20% din cazuri. Factorii predictivi ai prognosticului neurologic advers sunt: microcefalia, corioretinita, prezența oricăror alte anomalii neurologice clinice la naștere și prezența anomaliilor cerebrale detectabile prin scanare transfanelară sau cerebrală în prima lună de viață . Boppana și colab. a arătat că, la 56 de copii infectați, aproape 90% dintre copiii cu anomalii ale scanării creierului au avut cel puțin un tip de sechele, comparativ cu 29% pentru cei fără anomalii imagistice . Rivera și colab. A arătat prin analiză multivariată că prezența întârzierii creșterii la naștere, precum și petechiae au fost factori prognostici independenți ai apariției deficienței auzului . Cu toate acestea, aproximativ 90% dintre nou-născuții infectați sunt asimptomatici. Prognosticul acestor copii este în mod clar mai bun decât pentru nou-născuții simptomatici. Cu toate acestea, se estimează că aproximativ 10-15% dintre acești copii vor avea sechele. Într-un studiu recent al nou-născuților infectați, s-a demonstrat că valorile medii ale încărcăturii sanguine neonatale virale sunt statistic mai mari la nou-născuții care au dezvoltat sechele decât la cei care nu au făcut-o și că aproape 70% din sechele la nou-născuți au fost observate atunci când încărcătura virală a fost mai mare de 10.000 de copii la 100.000 de leucocite . Prin urmare, încărcătura virală din sângele fetal ar putea fi un factor prognostic important și sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua valoarea sa predictivă. Tratamentul infecțiilor cu CMV s-a dezvoltat semnificativ în ultimii 20 de ani, iar în prezent sunt disponibile patru molecule: Valaciclovir care este utilizat în profilaxia infecției cu CMV și ganciclovir, foscarnet și cidofovir care sunt utilizate în vindecare. Aceste molecule, care sunt direcționate către fosfotransferaseviral (ganciclovir) și / sau ADN viral (ganciclovir, foscarnet și cidofovir) sunt virostatice și nu permit organismului să eradice CMV. În plus, acestea sunt molecule foarte toxice. Deoarece sugarii cu infecție congenitală simptomatică cu CMV au cea mai mare mortalitate și morbiditate pe termen lung, evaluarea terapiei antivirale s-a concentrat inițial asupra acestor sugari. Studiile efectuate de Institutul Național de alergie și Boli Infecțioase grupul de studiu Antiviral colaborativ (CASG), au arătat că sugarii cu infecție congenitală CMV cu implicarea sistemului nervos central. Primirea a 6 săptămâni de terapie parenterală cu ganciclovir. Majoritatea acestor sugari, ca și în cazul nostru, au avut trombocitopenie și neutropenie atribuite terapiei cu ganciclovir. Deși cantitatea de CMV excretată în urină a scăzut în timpul tratamentului, viruria a revenit la niveluri apropiate de pretratament după întreruperea tratamentului. Îmbunătățirea sau stabilizarea auzului a fost evidentă la 16% din 30 de sugari la vârsta de 6 luni.