discuție
mini brațul C a adus o contribuție majoră la chirurgia extremității superioare datorită calității excelente a imaginii, caracteristicilor de design pentru ușurința utilizării, dozelor mici de radiații emise și avantajelor logistice și de forță de muncă considerabile (1). Acesta este primul studiu care a raportat o rată de succes crescută cu reducerea închisă cu mini C-arm; de asemenea, a confirmat beneficiul de economisire a timpului raportat anterior, iar rezultatele au intuitiv sens.
în trecut, reducerea închisă și fixarea internă au fost efectuate numai cu palparea operatorului pentru a evalua acuratețea intraoperator, iar pacienții au fost trimiși de la MSC la Departamentul de radiologie pentru filmele de postreducție. Ocazional, acest lucru a însemnat mai multe călătorii înainte și înapoi, creșterea timpului de procedură și expunerea pacienților la riscul de infecție. Brațul C a oferit feedback în timp real cu privire la reducere și fixare și a eliminat transferul pacientului către și de la Departamentul de radiologie. În 1999, Wolf și Weiss (2) au efectuat o revizuire a cohortei de caz pereche a timpilor operaționali în sala de operație principală, în încercarea de a cuantifica eficiența cu și fără utilizarea fluoroscopiei portabile. În timp ce acest studiu a avut doar 30 de pacienți, au reușit să demonstreze o economie de timp de peste 30 de minute.
utilizarea brațului C pentru a obține fixarea dorită și pentru a evita alte structuri, cum ar fi suprafețele articulare sau plăcile epifize, este acum obișnuită. Trebuie remarcat faptul că, la fel ca în cazul razelor X convenționale, pot exista distorsiuni ale lungimilor și unghiurilor datorită poziționării obiectului. Deoarece distanța dintre sursă și intensificatorul de imagine este scurtă, mărirea apreciabilă a obiectului poate apărea în funcție de distanța obiectului față de intensificator. Acest lucru se datorează dispersiei fasciculului de raze X și înseamnă că știfturile pot fi supuse atât măririi, cât și distorsiunii dacă nu sunt introduse în planul obiectului (3).
pe lângă fixare, brațele mini C oferă avantaje pentru localizarea corpului străin. Din nou, portabilitatea, emisiile reduse și capacitatea lor de a realiza mai multe imagini în timp real joacă un rol important. O imagine fluoroscopică continuă poate fi, de asemenea, luată pentru a facilita procedura; cu toate acestea, cu o imagine continuă, expunerea la radiații este proporțională cu durata fotografiei. Mini C-arm detectează metalul, pietrișul și sticla cu o precizie echivalentă cu cea a razelor X standard (4).
Consiliul Național pentru protecția împotriva radiațiilor stabilește orientări anuale în Statele Unite pentru limitele dozei de radiații și recomandă ca expunerile întregului corp să fie mai mici de 5000 mrem pe an. Comisia Internațională de protecție radiologică recomandă o doză anuală mult mai mică de expunere a întregului corp, limitată la 2000 mrem pe an (5). Spre deosebire de efectele cunoscute ale expunerii la radiații în doze mari, care pot duce la deces, efectele pe termen lung ale expunerii la doze mici sunt mult mai dificil de evaluat, dar pot include mutații somatice care scurtează viața și mutații ereditare (6).
au existat unele discrepanțe în literatura de specialitate cu privire la cantitatea de radiații la care este expus un chirurg atunci când utilizează un braț Mini C și dacă necesită utilizarea măsurilor de protecție împotriva radiațiilor. Expunerea variază în funcție de diferențele de distanță față de fascicul în timpul oricărui caz. Studiile timpurii (6,7) au demonstrat rate de expunere substanțial mai mici la nivelul întregului corp atunci când au comparat brațul mini C cu brațul c standard și au afirmat că unele dintre măsurile de precauție necesare pentru utilizarea brațului c Mare nu au fost necesare pentru brațul mini C. Cu toate acestea, un studiu realizat de Singer (8) a concluzionat că rata reală de expunere la mâinile unui chirurg a fost de 187 de ori mai mare decât cea prevăzută de producător și a recomandat chirurgilor să ia măsuri de precauție împotriva acestei expuneri specifice.
o modalitate de a reduce semnificativ expunerea este utilizarea brațului mini C în poziție orizontală, cu chirurgul în picioare pe partea intensificatorului de imagine. În această poziție, intensificatorul de imagine oferă un con de siguranță zonelor vitale, cum ar fi inghinala, pieptul și tiroida (6). Alte tehnici simple de minimizare a expunerii sunt ecranarea (inclusiv mănușile chirurgicale rezistente la radiații), scăderea timpului de expunere, creșterea distanței, utilizarea observării cu laser mai degrabă decât a imaginilor pentru poziționare, colimarea fasciculului, utilizarea funcției cu doză mică pe brațul mini c, utilizarea funcției last-image-hold, utilizarea unei singure fotografii în loc de fluoroscopie în timp real și evitarea creșterii puterii manuale (6,8).
o considerație finală este financiară. În comparație cu brațele C de dimensiuni mari sau cu alte dispozitive standard de imagistică, brațele mini C sunt mai favorabile din punct de vedere financiar nu numai pentru cumpărare, ci și pentru funcționare. În primul rând, costul de $50,000 la $70,000 pentru mini c-braț, care este de aproximativ jumătate la fel de mult ca full-size c-braț, face achiziția considerabil mai ușor pentru centrele chirurgicale pentru a justifica (9). Apoi, mini C-arm crește eficiența intraoperator, deoarece oferă imagini instantaneu și le stochează digital. Acest lucru elimină timpul și costul tipăririi filmelor și poate atenua nevoia de filme postoperatorii prin tipărirea copiilor imaginilor intraoperatorii finale atunci când este necesar (10,11). În cele din urmă, spre deosebire de brațul c standard, brațul mini C este operat de chirurg și nu necesită un tehnolog. S-a demonstrat că acest lucru reduce cerințele Departamentului de radiologie cu până la 15% (12).
limitarea majoră a studiului de față este lipsa statisticilor analitice. Pentru a alimenta acest studiu să detecteze fie o creștere a ratei de succes a fixării interne cu reducere închisă, fie o reducere a timpului de procedură, ar trebui selectată o valoare ca fiind semnificativă (adică, o creștere semnificativă statistic de 2% a ratei de fixare internă cu reducere închisă cu succes este semnificativă din punct de vedere clinic sau o reducere semnificativă statistic de 5 minute a timpului de procedură este semnificativă din punct de vedere clinic?). Din acest motiv, am ales să raportăm pur și simplu valorile medii pentru 200 de cazuri consecutive. Deoarece nu am permis o perioadă de timp pentru o curbă de învățare, rezultatele ar trebui să demonstreze beneficiul minim, iar beneficiul real ar putea fi mai mare pe măsură ce chirurgii devin mai familiarizați cu tehnologia. În cele din urmă, acumularea acestor cazuri a durat peste doi ani. Deși nu a existat o cifră de afaceri a personalului în acea perioadă, a existat o cifră de afaceri rezidentă și acest lucru ar fi putut afecta rezultatele.
în cele din urmă, am stabilit că utilizarea unui braț mini C a crescut rata de fixare internă cu reducere închisă și a redus timpul de procedură pentru fracturile metacarpiene tratate în MSC.