discuție
aderențele sunt cea mai frecventă cauză a SBO și creează astfel o povară substanțială pentru pacienți și sistemele de sănătate.Aderențele 1-4 pot fi congenitale sau dobândite, care rezultă fie din afecțiuni inflamatorii, inclusiv apendicită, diverticulită sau boală inflamatorie pelvină, infecție intraperitoneală sau traume abdominale.5 proporțiile reale ale fiecărei etiologii variază între studii, deși există un consens că majoritatea aderențelor se datorează chirurgiei abdomino-pelvine.4-5 Mai mult de 93% dintre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală transperitoneală dezvoltă aderențe intraabdominale.4 în timpul intervenției chirurgicale, deteriorarea peritoneului și a microvasculaturii sale determină eliberarea exudatului serosanguinos care formează o bandă fibrină care leagă organele adiacente sau membranele seroase rănite.4 deși aderențele se dezintegrează în mod obișnuit în decurs de 72 de ore, ischemia indusă de leziuni poate diminua fibrinoliza și permite benzii să persiste.4
aderența benzii omentale a pacientului nostru nu a fost probabil rezultatul intervenției chirurgicale pelvine anterioare. Reducerea și fixarea internă a simfizei pubiene a fost în întregime extraperitoneală și nu au existat dovezi ale șuruburilor care să transece peritoneul. În schimb, atribuim SBO-ul său adeziv traumei abdominale contondente suferite în timpul unui MVC la distanță. Aproximativ 3-5% dintre pacienții tratați pentru traumatisme abdominale contondente, în mod obișnuit legate de utilizarea centurii de siguranță în timpul MVC, primesc leziuni viscoase goale și mezenterice.6-7 aceste leziuni sunt cauzate fie prin decelerare și forfecare a punctelor de atașare, în special în secțiuni fixe ale intestinului, cum ar fi jejunul proximal, fie prin compresie împotriva coloanei vertebrale.7-8 fără sângerare necontrolată sau peritonită, pacienții care suferă traume abdominale contondente sunt gestionați conservator, dar rareori pot dezvolta SBO adeziv mai târziu.7,9
aderențele care nu sunt defalcate se vor maturiza în 10-14 zile.5 mai mult de 20% din obstrucțiile adezive apar în decurs de o lună de la rănire, aproximativ 50% se dezvoltă în decurs de 1-2 ani și, ocazional, obstrucțiile pot apărea la mai mult de 10 ani după traumă.5,10 fiziopatologia întârzierii obstrucțiilor în urma traumatismelor abdominale contondente nu este în prezent înțeleasă.
adezivul SBO se prezintă adesea în mod similar cu alte boli abdominale acute, cu simptome incluzând dureri abdominale colici, greață, vărsături, distensie abdominală și obstrucție.11 la examinare, pacientul poate să apară deshidratat și să aibă sunete intestinale active, înalte, deși auscultația abdominală are, în general, o sensibilitate și o specificitate slabă pentru obstrucția intestinului.12 radiografii abdominale pot ajuta la identificarea SBO în 50-60% din cazuri și sunt adesea efectuate ca instrument inițial de imagistică din cauza cheltuielilor relativ scăzute și a expunerii la radiații.11
cu toate acestea, CT-ul abdomenului este mai util pentru determinarea localizării și etiologiei unui SBO și, prin urmare, poate fi utilizat în locul radiografiilor atunci când acest diagnostic este puternic suspectat.13 în ciuda incapacității imagisticii CT de a vizualiza majoritatea benzilor fibroase, aceasta are o valoare predictivă pozitivă de 71% pentru SBO adeziv datorită aspectului zonei de tranziție realizată de aderență.13 semne de perfuzie compromisă a intestinului subțire includ tahicardie, sensibilitate abdominală focală, febră și leucocitoză, deși imagistica CT rămâne singurul indicator fiabil al strangulării sau ischemiei.11 deoarece prezentarea clinică, examenul fizic și testele de laborator nu pot detecta cu exactitate complicațiile care necesită o intervenție chirurgicală rapidă, imagistica CT este, de asemenea, esențială pentru ghidarea cursului de tratament.14
din punct de vedere istoric, pacienții suspectați de a avea SBO secundar aderențelor au suferit o intervenție chirurgicală imediat din cauza incertitudinii strangulării.15 mai recent, terapia conservatoare cu administrarea de fluide IV, suplimentarea cu electroliți și decompresia tubului nazogastric al stomacului a devenit gestionarea inițială preferată a adezivului SBO.11 tratamentul neoperator s-a dovedit a avea succes în până la 80% din cazurile de SBO parțial necomplicat din cauza aderențelor.5 în plus, intervențiile operative sunt asociate cu riscuri semnificative, inclusiv enterotomie, ileus prelungit și recurența aderențelor rezultate din leziuni peritoneale iatrogene.16 Cu toate acestea, deși există orientări, există o lipsă de consens în literatura de specialitate și un număr redus de criterii susținute de dovezi care să dicteze pacienții care pot fi gestionați în condiții de siguranță în mod conservator.15 deoarece întârzierea intervenției chirurgicale pentru SBO complicat crește riscul de mortalitate, multe instituții folosesc încă laparotomie timpurie, în special la pacienții fără antecedente de intervenție chirurgicală intraabdominală.16
identificarea și tratamentul precoce sunt deosebit de importante în cazul unei obstrucții în buclă închisă, care poate progresa rapid la strangulare, ischemie și necroză.17 se formează un SBO cu buclă închisă atunci când lumenul este blocat în două puncte contigue, formând un segment de intestin fără ieșire proximal sau distal. Distensia abdominală, cea mai frecventă constatare a examenului fizic la pacienții cu SBO, este minimă cu obstrucții în buclă închisă.1 mai mult, imagistica CT nu are specificitatea de a distinge buclele închise.13 multe cazuri de SBO cu buclă închisă necesită, prin urmare, o intervenție chirurgicală exploratorie pentru a face un diagnostic.
prezentarea clinică a pacientului nostru a fost în concordanță cu un SBO, incluzând simptome de greață, sensibilitate abdominală și deshidratare, totuși istoricul său medical nu conținea factori de risc identificați în mod obișnuit pentru aderențe. Am urmat protocolul standardizat al instituției noastre prin efectuarea resuscitării volumului și a intervenției chirurgicale deschise imediat după obținerea rezultatelor imagistice CT în concordanță cu obstrucția și cu dezvoltarea semnelor peritoneale în concordanță cu compromisul intestinal.16 în timpul laparotomiei exploratorii, pacientul a fost observat că are o singură bandă fibroasă formând un SBO cu buclă închisă care amenința strangularea intestinului, determinând Liza. Protocolul nostru a reușit să accelereze intervenția chirurgicală pentru un caz de obstrucție intestinală completă, respectând recomandările actuale pentru gestionarea operativă în decurs de 72 de ore.16