prezentare de caz
un bărbat de 79 de ani de origine egipteană a prezentat Departamentului de urgență (ED) cu plângeri de dureri de cap frontale cronice agravate în ultimele 2 săptămâni. Pacientul a avut un istoric medical trecut de hipertensiune arterială, diabet zaharat insulino-dependent, starea cancerului de prostată-post prostatectomie și osteoartrită. El a negat orice istoric de utilizare a steroizilor sau orice chimioterapie. El a negat călătoriile recente. El a emigrat în SUA din Egipt cu unsprezece ani înainte. El a negat fumatul, alcoolul sau consumul ilicit de droguri. El a negat orice alergie.
istoria se întoarce cu un an înainte, când a început să se confrunte cu dureri de cap frontale intermitente. Inițial a fost supus unei evaluări oftalmologice care era normală. Simptomele sale au progresat în următoarele luni. El a fost evaluat de mai multe ori în ED în acest timp, dar workup a fost nerevealing. Durerea de cap sa înrăutățit dramatic în urmă cu 2 săptămâni, însoțită de febră, stare generală de rău, greață, vărsături și scăderea poftei de mâncare. El a mers la medicul său primar și a început să ia claritromicină ca ambulatoriu pentru tratamentul otitei medii presupuse. Simptomele nu s-au îmbunătățit după 5 zile de antibiotice și pacientul a venit la ED.
semnele vitale în ED au fost temperatura de 100,4 Ft F, pulsul de 106 bpm, tensiunea arterială 159/64 mmHg și 18 respirații/min. Examenul fizic a fost remarcabil pentru sensibilitatea bilaterală asupra sinusurilor maxilare și frontale. Nu a existat rigiditate nucală și mușchii extra-oculari erau intacti. Restul examenului fizic a fost de neimaginat. Un număr complet de sânge a relevat un număr de celule albe din sânge de 7700 celule/mm3; hemoglobină de 15 mg/dL; și număr de trombocite de 182.000/mm3. Rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) a fost 1. Panoul metabolic de bază a fost în limite normale. Radiografia toracică inițială nu a arătat infiltrate acute. Tomografia computerizată a capului a arătat opacifierea completă a sinusurilor sferoidale cu pierderea pereților adiacenți în regiunea adânciturilor sfero-etmoidale care prezintă sinuzită cronică agresivă. Tomografia computerizată a sinusurilor maxilo-faciale a evidențiat pansinusita cu opacifierea completă a sinusurilor sferoide bilaterale și îngroșarea sinusurilor sferoide în concordanță cu sinuzita cronică. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a capului a confirmat rezultatele scanărilor CT. De asemenea, a fost efectuată angiograma prin rezonanță magnetică (MRA), care a exclus prezența oricărui anevrism sau stenoză în vasculatura SNC. Venografia prin rezonanță magnetică (MRV) a fost, de asemenea, efectuată pentru prezența trombozei sinusului cavernos, care a fost negativă. Pentru scanarea CT la admitere care arată opacifierea sinusurilor sfenoide vezi figura Figure11.
scanarea CT la admitere care arată opacifierea sinusurilor sfenoide.
s-a efectuat puncția lombară care a arătat un LCR limpede, incolor, cu număr RBC de 136/mm3 și număr WBC de 8/mm3. Diferențialul a cuprins 80% neutrofile, 10% limfocite și 10% monocite. Chimia LCR a evidențiat glucoză de 70 mg / dl (nivel seric: 164 mg/dl); proteină de 154 mg/dl; și clorură de 125 mg/dl. Colorarea Gram, cultura și pata de cerneală din India a CSF au fost toate negative. Pe baza acestor constatări, în special a prezenței neutrofilelor în LCR, a fost pus un diagnostic de posibilă meningită bacteriană, iar pacientul a fost început cu vancomicină intravenoasă, ceftriaxonă, precum și aciclovir și a fost internat.
în timp ce se afla pe secția medicală, pacientul a continuat să aibă dureri de cap persistente. S-a efectuat un EEG și nu s-au evidențiat semne de encefalopatie sau activitate epileptiformă. Culturile sanguine intermediare au fost negative pentru creștere. Culturile de sânge fungice au fost, de asemenea, negative. Antigenul critptococic seric și anticorpii Lyme au fost de neimaginat. Pentru a ajuta în continuare la diagnostic, a fost consultat serviciul de Otorinolaringologie. Ulterior, a suferit un drenaj endoscopic al sinusurilor sfenoide, care a îndepărtat o cantitate semnificativă de material galben, mucopurulent. Specimenul a fost trimis la patologie pentru analiză. Pacientul a raportat o îmbunătățire dramatică a durerilor de cap după procedură și a fost afebril. A fost externat acasă cu clindamicină și ciprofloxacină, pe lângă medicamentele sale de rutină.
în cele două zile intermediare, raportul patologic al specimenului sinusal a fost finalizat și a fost semnificativ pentru sinuzita cronică marcată cu colecții mari de septat, ciuperci ramificate. Petele fungice au identificat organismele cele mai consistente cu speciile Aspergillus, prezente focal în țesutul moale al sinusurilor. Niciun organism nu a fost văzut în mod specific invadând vasele de sânge. Nu s-au efectuat alte culturi fungice pentru identificarea speciilor. Pacientul a fost contactat acasă și a fost sfătuit să se întoarcă la spital pentru tratamentul sinuzitei fungice. S-a întors și a început tratamentul antifungic cu amfoterecină B lipozomală intravenoasă (l-AMB), 500 mg la fiecare 24 de ore. După câteva zile de la primirea L-AMB, a dezvoltat insuficiență renală acută. Ca urmare, L-AMB a fost trecut la voriconazol intravenos 500 mg la fiecare 12 ore de 2 doze și apoi 300 mg la fiecare 24 de ore. După aceasta, a început să experimenteze halucinații vizuale, probabil din cauza azolului antifungic. În următoarele câteva zile, pacientul a raportat că s-a simțit mai bine și ulterior a fost externat cu voriconazol oral 200 mg la fiecare 12 ore timp de trei săptămâni. Pacientul a fost evaluat la urmărire la sfârșitul celor trei săptămâni. Pacientul a raportat ameliorarea simptomelor treptat în timp și o scanare CT repetată a capului și a sinusurilor a arătat clearance-ul sinusurilor. Pentru specimenul din sinusul sfenoid fixat cu H & e pată care prezintă hife fungice, a se vedea figura Figure2.2. A se vedea figura Figure33 pentru specimenul din sinusul sfenoid fixat cu pata PAS care demonstrează aspergillus.
Specimen din sinusul sfenoid fixat cu H & e pata care prezintă hife fungice.
Specimen din sinusul sfenoid fixat cu pata PAS demonstrând aspergillus.
două luni mai târziu, pacientul a revenit la ED cu dureri de cap frontale severe în ultimele zece zile. De asemenea, a experimentat o viziune diminuată a ochiului stâng. Au fost raportate, de asemenea, claudicația maxilarului, fotofobia și greața. Întrebările ulterioare au arătat că pacientul a mers la o altă instituție medicală și a fost externat pe prednison oral pentru presupusă arterită temporală. S-au obținut analize de sânge; pacientul a fost început cu dexametazonă intravenoasă și a fost internat pentru analize suplimentare. ESR a fost de 38.
pe podea medicale, pacientul a continuat să se plângă de neobosit, agravarea dureri de cap acum asociate cu diminuarea vederii bilaterale. El a fost evaluat de serviciile de Neurologie și oftalmologie. Doza de steroizi a fost crescută. În cursul după-amiezii următoare, pacientul a fost găsit fără răspuns. Pacientul nu a avut reflexe corneene, nici un răspuns la stimuli nocivi și pupile fixe, dilatate, nereactive bilateral. Nu avea mișcări ale ochilor păpușii. A fost inițiat un protocol de cod de accident vascular cerebral și pacientul a fost intubat pentru protecția căilor respiratorii. Scanarea CT emergentă a capului a arătat hemoragie subarahnoidă difuză cu un hematom al lobului temporal stâng și hemoragie intraventriculară extinsă. Pacientul a fost transferat la UTI pentru o gestionare ulterioară. O scanare CT repetată a capului 24 de ore mai târziu a indicat creșterea dimensiunii hemoragiei subarahnoide și a modificărilor ischemice acute în distribuția arterei cerebrale medii stângi. Starea critică a pacientului nu a permis evaluarea cu studii RMN / MRA sau intervenție neurochirurgicală. În ciuda îngrijirii agresive de susținere, pacientul a expirat cinci zile mai târziu. O cerere de autopsie a fost refuzată de familia pacientului.