Perspectivă / Managementul direcționat de cateter în embolismul pulmonar acut

embolia pulmonară (PE) este o cauză frecventă de deces cardiovascular, cu o incidență crescândă.1-4 insultarea unei creșteri acute a postîncărcării ventriculului drept (RV) secundar obstrucției trombului în arterele pulmonare, vasoconstricția hipoxemică și eliberarea vasoconstrictorilor arterei pulmonare pot duce la disfuncție și dilatare RV și scăderea preîncărcării ventriculului stâng (LV), cu colapsul cardiovascular rezultat în cele mai severe cazuri.5 anticoagularea este pilonul principal al tratamentului tuturor SPO cu rezultate excelente la pacienții cu risc scăzut.6,7

există totuși un subgrup de pacienți cu EP cu risc intermediar și cu risc ridicat, care pot beneficia de terapie mai avansată, inclusiv fibrinoliză sistemică, terapie direcționată prin cateter (CDT) cu sau fără perfuzie de fibrinolitice sau embolectomie pulmonară, deoarece aceste opțiuni reduc în mod activ sarcina trombilor pentru a reduce POSTÎNCĂRCAREA RV. La acei pacienți care supraviețuiesc prezentării inițiale, se pot dezvolta sechele pe termen lung, inclusiv disfuncție RV persistentă, hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică și scăderea calității vieții și a toleranței la efort.8,9

s-a dovedit că fibrinoliza sistemică reduce rapid povara trombilor și presiunile arterei pulmonare. Cu toate acestea, acest lucru prezintă riscul unei rate majore de sângerare care depășește 20% și complicația temută a hemoragiei intracraniene (ICH) la 3%.10,11 preocuparea pentru complicațiile hemoragice a dus la subutilizarea fibrinolizei sistemice, cu o proporție mare de pacienți care posedă o contraindicație absolută sau relativă.12 având în vedere rata evenimentelor adverse, fibrinoliza sistemică a fost, în general, limitată la cei cu cel mai mare risc, cu dovezi de compromis hemodinamic sau șoc cardiogen. CDT a fost utilizat din ce în ce mai mult pentru a oferi o îmbunătățire activă a POSTÎNCĂRCĂRII RV dincolo de anticoagulare, dar cu o doză redusă sau fără terapie fibrinolitică.

Figura 1: Fibrinoliză cu doză mică direcționată de cateter, facilitată de ultrasunete
o femeie în vârstă de 74 de ani a prezentat embolie pulmonară proximală bilaterală cu tahicardie persistentă și a primit fibrinoliză cu doză mică direcționată de cateter, facilitată de ultrasunete, sub îndrumare fluoroscopică prin acces la vena jugulară internă dreaptă. Dispozitivul prezentat este sistemul Endovascular EkoSonic (EKOS, Bothell, WA) în arterele pulmonare bilaterale.

TCD-urile includ cele care eliberează agenți fibrinolitici (adică., activator de plasminogen tisular) cu sau fără asistență cu ultrasunete, precum și dispozitive care reduc povara cheagurilor printr-o varietate de metode mecanice fără agenți fibrinolitici. Cel mai bine studiat și singurul dispozitiv aprobat de Administrația SUA pentru alimente și medicamente pentru gestionarea PE este sistemul Endovascular EkoSonic (EKOS, Bothell, WA) (Figura 1). 5.4 catetere perfuzabile franceze sunt plasate direct în arterele pulmonare, de obicei prin accesul intern la vena jugulară sau femurală și conțin un miez ultrasonic care eliberează unde ultrasonice în plus față de o serie de pori care livrează t-PA.

studiile in vitro au demonstrat o penetrare îmbunătățită și legarea t-PA de fibrină în prezența ultrasunetelor.13 într-un studiu mic de 59 de pacienți cu PE cu risc intermediar randomizat la fibrinoliză cu doză mică facilitată de ultrasunete plus anticoagulare vs. numai anticoagulare, grupul de intervenție a avut o scădere mai mare a raportului diametrului RV-LV și a presiunilor sistolice ale arterei pulmonare și o îmbunătățire mai semnificativă a funcției RV la 24 de ore.14 la 90 de zile de urmărire, a existat o tendință spre o reducere mai mare a dimensiunii RV în grupul de intervenție (p = 0,07); cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în presiunea arterială sistolică.

„CDT a fost utilizat din ce în ce mai mult pentru a oferi o îmbunătățire activă a POSTÎNCĂRCĂRII RV dincolo de anticoagulare, dar cu o doză redusă sau fără terapie fibrinolitică.”

un studiu mai mare, cu un singur braț, multicentric, a evaluat fibrinoliza cu doză mică facilitată de ultrasunete la 150 de pacienți cu EP masiv sau submasiv. A existat o reducere semnificativă a raportului diametrului RV-LV, a presiunii sistolice a arterei pulmonare și a sarcinii trombului la 48 de ore.15 a existat un eveniment hemoragic sever și 15 moderat, fără hemoragie intracraniană. Cateterele de perfuzie fără ultrasunete (de exemplu, Cragg-McNamara, cateter pigtail) oferă, de asemenea, livrarea fibrinolitică în arterele pulmonare cu un cost semnificativ mai mic în comparație cu fibrinoliza facilitată de ultrasunete. Deși limitat la studii retrospective mici, fibrinoliza direcționată de cateter cu și fără ultrasunete a fost evaluată și prezintă rezultate similare.16,17 aceste constatări nu au fost validate într-un studiu randomizat-controlat, deși un studiu este în curs de desfășurare (NCT02758574).18

o meta-analiză a evaluat 16 studii de tromboliză direcționată de cateter și a găsit o rată majoră de complicații de 4,7% și o rată de hemoragie intracraniană de 0,35%.19 o analiză recentă corelată cu înclinația rezultatelor spitalicești a utilizat baza de date națională de readmisie pentru a compara sistemic vs. fibrinoliza direcționată prin cateter și a demonstrat o mortalitate și sângerare mai scăzute în spital la pacienții cărora li s-a administrat fibrinoliză direcționată prin cateter.20 nu au existat studii prospective, randomizate, care să compare fibrinoliza sistemică cu cea direcționată de cateter.

Figura 2: trombectomie de aspirație
un bărbat în vârstă de 68 de ani a dezvoltat o embolie pulmonară masivă la o zi după operația coloanei vertebrale și nu a fost candidat la fibrinoliză, astfel a suferit trombectomie de aspirație sub îndrumare fluoroscopică cu îmbunătățirea hemodinamicii sale. Dispozitivul prezentat este sistemul de embolectomie Indigo (Penumbra, Alameda, CA) în artera pulmonară dreaptă.

frecvent, pacienții vor justifica terapie avansată, dar au contraindicații chiar și la doze mici de t-PA. La acești pacienți, embolectomia pulmonară este o opțiune posibilă. Cu toate acestea, necesită o sternotomie și un bypass cardiopulmonar cu doze mari de heparină. CDT mecanic oferă o opțiune percutanată care nu utilizează fibrinoliza. Există diverse CDT-uri mecanice, inclusiv trombectomie mecanică de aspirație sau aspirație (Figura 2), macerare cu un cateter cu coadă și trombectomie reolitică.

există diferite limitări pentru fiecare sistem disponibil, cum ar fi manipularea adecvată în arterele pulmonare datorită dimensiunii cateterului, pierderii de sânge în timpul aspirației și capacității limitate de a elimina trombul, în special dacă este mai vechi și mai fibrotic. Poate exista un rol pentru terapia mecanică și fibrinolitică combinată pentru îmbunătățirea clearance-ului trombilor.21 datele pentru CDT mecanic sunt limitate la serii mici, cu un singur centru, deși demonstrează un succes tehnic rezonabil.22-25 CDT oferă, de asemenea, o opțiune de tratament de salvare pentru pacienții cu șoc persistent în ciuda fibrinolizei sistemice sau a pacienților care au fost plasați pe oxigenarea membranei extracorporale.26

„nu există studii de înaltă calitate care să compare diferitele CDT între ele sau împotriva trombolizei sistemice.”

nu există studii de înaltă calitate care să compare diferitele CDT unul împotriva celuilalt sau împotriva trombolizei sistemice. Având în vedere rata actuală de utilizare a CDT în PE cu risc intermediar și riscurile și costurile potențiale ale acestor intervenții, sunt necesare evaluarea rezultatelor pe termen lung, inclusiv hipertensiunea pulmonară și toleranța la efort, pe lângă datele de rezultate clinice pe termen scurt de calitate superioară.

în concluzie, CDT este o opțiune promițătoare de management pentru pacienții cu EP acut și oferă o terapie avansată alternativă pentru pacienții care sunt candidați săraci pentru tromboliză sistemică sau embolectomie pulmonară. Rămâne un domeniu interesant, cu dezvoltarea rapidă a noilor terapii, dar necesită cercetări suplimentare înainte de utilizarea sa pe scară largă în PE cu risc intermediar.

Brett Carroll, MD, și-a încheiat recent bursa de Medicină vasculară la Brigham and Women ‘ s Hospital și este acum directorul de Medicină vasculară la Beth Israel Deaconess Medical Center, ambele din Boston, MA.

1. Jimenez D, de Miguel-Diez J, Guijarro R, și colab. J Am Coll Cardiol 2016; 67:162-70.
2. Huang W, Goldberg RJ, Anderson FA, și colab. Am J Med 2014;127:829-39 E5.
3. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, și colab. Thromb Haemost 2007; 98:756-764.
4. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, și colab. Circulație 2016; 133: e38-360.
5. Piazza G, Goldhaber SZ. Circulație 2010; 122: 1124-9.
6. Aujesky D, Obrosky s, Piatra RA, și colab. Am J Resp Crit Îngrijire Med 2005; 172:1041-6.
7. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, și colab. Piept 2016; 149: 315-52.
8. Piazza G, Goldhaber SZ. N Eng J Med 2011; 364:351-60.
9. Sora AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Vasc Med 2017; 22:37-43.
10. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML și colab. Lancet 1993;341:507-11.
11. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Lancet 1999;353:1386-9.
12. Stein PD, Mat F. Am J Med 2012;125:465-70.
13. Siddiqi F, Odrljin TM, Fay PJ și colab. Sânge 1998; 91:2019-25.
14. Kucher N, Boekstegers P, Muller OJ și colab. Circulație 2014; 129: 479-86.
15. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, și colab. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 1382-92.
16. Liang NL, Avgerinos ED, Marone LK și colab. Vasc Endovascular Surg 2016; 50: 405-10.
17. Graif A, Grilli CJ, Kimbiris G și colab. J Vasc Interv Radiol 2017; 28:1339-47.
18. Avgerinos ED, Mohapatra A, Rivera-Lebron B, și colab. J Vasc Surg Tulburare Limfat Venos 2018; 6: 126-32.
19. Bloomer TL, El-Hayek GE, McDaniel MC și colab. Cateter Cardiovasc Interv 2017; 89: 754-60.
20. Arora s, Panaich s, Ainani N, și colab. Am J Cardiol 2017; 120: 1653-61.
21. Liu B, Liu M, Yan L, și colab. J Int Med Res 2017; Jan 1;.
22. Ciampi-Dopazo JJ, Romeu-Prieto JM, Sanchez-Casado M și colab. J Vasc Interv Radiol 2018; 29:101-6.
23. Tukaye DN, McDaniel M, Liberman H și colab. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 94-5.
24. Hubbard J, Saad WE, Sabri SS și colab. Tromboză 2011; 2011: 246410.
25. Donaldson CW, Baker JN, Narayan RL și colab. Cateter Cardiovasc Interv 2015; 86: e81-7.
26. George B, Parazino M, Omar HR și colab. Resuscitare 2018; 122: 1-5.

subiecte clinice: Tratament anticoagulare, aritmii și EP Clinic, chirurgie cardiacă, dislipidemie, insuficiență cardiacă și cardiomiopatii, angiografie și intervenție cardiovasculară invazivă, hipertensiune pulmonară și tromboembolism venos, Medicină vasculară, aritmii SCD/ ventriculare,fibrilație atrială / aritmii supraventriculare, chirurgie cardiacă și aritmii, chirurgie cardiacă și insuficiență cardiacă, Metabolism lipidic, statine, insuficiență cardiacă acută, hipertensiune pulmonară, Intervenții și Medicină vasculară

cuvinte cheie: Publicații ACC, intervenții cardiologice, Administrația pentru alimente și medicamente din Statele Unite, tensiune arterială, bypass cardiopulmonar, Dilatare, embolectomie, toleranță la efort, oxigenarea membranei extracorporale, vena femurală, fibrină, fibrinoliză, agenți fibrinolitici, studii de urmărire, heparină, mortalitate spitalicească, hipertensiune arterială, pulmonară, Indigo carmin, hemoragii intracraniene, vene jugulare, readmisia pacientului, artera pulmonară, embolie pulmonară, calitatea vieții, studii Retrospective, șoc, cardiogen, sternotomie, aspirație, tahicardie, trombectomie, terapie trombolitică, tromboză, Activator de Plasminogen tisular, unde de șoc de mare energie, vasoconstricție, agenți vasoconstrictori

< înapoi la listări