o revizuire sistematică a dovezilor pentru ‘mituri și concepții greșite’ în managementul acneei: dietă, spălarea feței și lumina soarelui

rezumat

context. Percepțiile Lay că dieta, igiena și expunerea la lumina soarelui sunt puternic asociate cu cauzalitatea acneei și exacerbarea sunt frecvente, dar în contradicție cu consensul opiniei dermatologice actuale.

obiective. Obiectivul acestui studiu a fost de a efectua o revizuire a literaturii de specialitate pentru a evalua dovezile privind dieta, spălarea feței și expunerea la lumina soarelui în gestionarea acneei.

metode. Studiile originale au fost identificate prin căutările bazelor de date Medline, EMBASE, Amed (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane și DARE. Informațiile metodologice au fost extrase din articolele identificate, dar, având în vedere numărul redus de studii de înaltă calitate găsite, nu au fost excluse din revizuire din motive metodologice.

rezultate. Având în vedere prevalența percepțiilor laice și încrederea opiniei dermatologice în respingerea acestor percepții ca mituri și concepții greșite, există surprinzător de puține dovezi pentru eficacitatea sau lipsa eficacității factorilor alimentari, spălarea feței și expunerea la lumina soarelui în gestionarea acneei. O mare parte din dovezile disponibile au limitări metodologice.

concluzii. Pe baza stării actuale de evidență, clinicienii nu pot fi didactici în recomandările lor privind dieta, igiena și spălarea feței și lumina soarelui la pacienții cu acnee. Sfatul trebuie individualizat și atât clinicianul, cât și pacientul trebuie să fie conștienți de limitările sale.

Magin P, Pond D, Smith W și Watson A. O revizuire sistematică a dovezilor pentru ‘mituri și concepții greșite’ în gestionarea acneei: dieta, spălarea feței și lumina soarelui. Practica Familială 2004; 22: 62-70.

Introducere

acest articol trece în revistă baza de dovezi pentru credințele comune laice și medicale cu privire la acnee. Un articol din 20011 susținea ‘demitizarea miturilor despre acnee’ și, printre ‘miturile’ nominalizate pentru demitizare, erau cele legate de dietă (ciocolată și alimente grase), igienă, curățarea feței și expunerea la soare.

aceste mituri percepute și concepții greșite despre cauzalitatea acneei, factorii exacerbatori și eficacitatea tratamentului sunt frecvente și nu doar în rândul pacienților. Într-o analiză a răspunsurilor la examinare ale studenților medicali din ultimul an de la Universitatea Melbourne, Green și Sinclair2 au constatat că 67% dintre studenți au identificat stresul, 10% au identificat fumatul și alcoolul și 25% au identificat igiena facială precară3 ca factori exacerbatori ai acneei. Factorii alimentari (în special ciocolata, alimentele uleioase sau grase și alimentele cu conținut ridicat de zahăr) au fost nominalizați cu 41% ca exacerbând acneea. Corolarul acestor credințe despre etiologie au fost câteva dintre recomandările de tratament ale studenților din ultimul an—curățătorii și spălătorii, antisepticele și săpunurile medicamentoase și îmbunătățirea igienei faciale și a dietei.

în aceste chestiuni răspunsurile studenților reflectă atitudinile și opiniile populare, dar sunt în contradicție cu un consens al opiniei dermatologice că dieta, stresul și necurăția nu au legătură cu patogeneza acneei și că curățarea pielii și manipularea dietetică sunt ineficiente în tratamentul acneei.4-21

în mod similar, într-un studiu Australian din 2001 al medicilor și asistentelor obstetricale,22 12% dintre medici și 20% dintre asistente credeau că expunerea la soare este terapeutică pentru acnee. A existat o opinie dermatologică laică și tradițională conform căreia expunerea la lumina soarelui a fost benefică în acnee și că acest lucru a cauzat îmbunătățirea acneei vara și agravarea iernii,3,4,19,23-28, deși acest lucru este în general considerat a fi mai probabil să nu fie cazul.6,17,19,20

metode

o căutare în literatură a fost efectuată în iulie 2003 folosind bazele de date Medline, EMBASE, Amed (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane și DARE. Termenii de căutare folosiți au fost acnee vulgaris cu combinații de mituri, concepții greșite, dietă, ciocolată, zahăr, igienă, spălare, curățare, soare, lumină și ultraviolete. Căutarea a fost limitată la articole în limba engleză. Listele de referință ale articolelor identificate au fost examinate pentru studii suplimentare relevante. Nu au existat criterii de calitate precizate pentru includerea studiului. Informațiile metodologice au fost extrase pentru a ajuta la interpretarea rezultatelor. Multe studii au avut deficiențe metodologice—de exemplu, dimensiuni mici ale eșantioanelor fără considerente de putere, lipsa subiecților de control, lipsa orbitoare sau metode statistice neclare sau nedeclarate. Având în vedere lipsa studiilor de înaltă calitate găsite și efectul aparent considerabil pe care unele studii de calitate metodologică limitată l-au avut asupra opiniei și practicii actuale, nu au fost excluse din revizuire din motive metodologice. Se remarcă limitările metodologice ale studiilor și implicațiile rezultate pentru interpretarea constatărilor.

rezultate

căutările Medline, EMBASE, CINAHL și Amed au identificat 221, 171, 28 și, respectiv, 1 referințe. Examinarea acestor citate și rezumate a produs unsprezece studii privind modalitățile de tratare a expunerii la lumină ultravioletă, spălare sau expunere la lumină ultravioletă. Căutarea manuală a referințelor din lucrările obținute în căutare a localizat încă 14 studii.

rolul factorilor alimentari (Tabelul 1)

există, poate surprinzător, puține studii care examinează rolul dietei în acnee. Trei studii au examinat în mod specific rolul ciocolatei.

Grant și Anderson29 și Anderson30 au efectuat studii de ciocolată, lapte și nuci prăjite la studenți și nu au găsit niciun efect asupra acneei, dar studiile au fost mici, necontrolate, au avut o urmărire foarte scurtă și o analiză statistică inadecvată. Fulton și colab. într-un studiu încrucișat controlat cu placebo, controlat cu un singur orb, în spitalul american acne clinic, participanții și prizonierii de sex masculin31 nu au găsit niciun efect al ciocolatei asupra acneei (sau asupra producției sau compoziției de sebum). Un mic studiu32 de pacienți cu acnee (16 subiecți și 13 controale potrivite) nu au găsit nicio diferență în consumul de zahăr între cele două grupuri—deși pacienții cu dermatită seboreică au avut niveluri mai ridicate de consum de zahăr.

un studiu efectuat pe 2720 de soldați britanici nu a găsit nicio diferență de greutate între soldații cu vârste cuprinse între 15 și 19 ani, cu sau fără acnee. Soldații cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani cu acnee au fost însă semnificativ mai grei (5,6 kg) decât soldații cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani fără acnee.33 acest studiu a fost citat în contextul unei posibile legături între dietă și acnee,7 dar dovezile acestui studiu pentru o astfel de legătură ar părea slabe.

recent, o reevaluare a gândirii actuale cu privire la dietă și acnee a fost propusă în urma unui studiu transversal al acneei la populațiile native, non-occidentale din Noua Guinee și Paraguay.34 acest studiu nu a arătat cazuri de acnee în niciuna dintre aceste populații, iar acest lucru a fost contrastat cu prevalența acneei în populațiile occidentale. Se propune ca dietele occidentale, cu indici glicemici caracteristic mari, să conducă la hiperinsulinemie și la o cascadă rezultată de consecințe endocrine (creșterea androgenilor, creșterea factorului 1 de creștere asemănător insulinei, căi de semnalizare retinoide modificate) care mediază patogeneza acneei.34,35

un alt studiu recent a demonstrat o corelație între înrăutățirea calității dietei (în timpul unei perioade de pre-examinare la studenți) și exacerbarea acneei.36 principalul factor examinat în acest studiu a fost efectul stresului de examinare asupra severității acneei, iar variabila dietetică măsurată a fost autoevaluată calitatea dietei (pe o scară 1-4), mai degrabă decât o măsură obiectivă validată a componentelor dietetice.

rolul murdăriei, igienei, curățeniei și spălării (Tabelul 2)

săpunul a fost susținut în tratamentul acneei încă din secolul 1937, iar Solomon și Shalita, într-o revizuire din 1996 a utilizării detergenților, săpunurilor, detergenților, soluțiilor de spumare, hidratanților și spălărilor în acnee, fac recomandări detaliate privind curățarea pielii în acnee.38 dar ei citează foarte puține dovezi pentru recomandările lor.

s-au observat îmbunătățiri ale acneei într-un studiu mic (zece subiecți) necontrolat al unei spălări medicamentoase a feței,39 un studiu suplimentar necontrolat și incomplet raportat al spălării feței, 40 un studiu în care un abraziv a fost utilizat în plus față de o spălare medicamentată la unii subiecți, dar nu a avut controale fără spălare,41 Un studiu deschis necontrolat și incomplet raportat al unei bare de curățare și al dispozitivului abraziv ‘Buf-puf’, 42 și în studii în care săpunul medicamentat sau bara de sindet acid a fost comparat cu săpunul spălare comparația a fost studiată.43,44 efectul placebo mare în studiile controlate cu placebo pentru terapia acneei—19–56% într—un eșantion de șapte studii controlate cu placebo cu tetracicline în acnee45,46-trebuie luat în considerare în interpretarea acestor rezultate.

Stoughton și Leyden,47 cu toate acestea, au raportat studii randomizate controlate ale unui preparat de curățare a pielii cu gluconat de clorhexidină 4% cu controale care utilizează, într-un studiu, 5% peroxid de benzoil și, în alte două studii, vehiculul utilizat în preparatul de clorhexidină. Nu a existat nicio diferență semnificativă în numărul leziunilor acneice la 8 și 12 săptămâni în studiul privind clorhexidina/peroxidul de benzoil. Datele combinate ale celor două studii privind clorhexidina/vehiculul au arătat semnificativ mai puține leziuni acneice la 8 și 12 săptămâni la subiecții care utilizează clorhexidină decât la martorii care nu utilizează vehicule.

un demachiant povidonă-iod a fost raportat pentru a îmbunătăți acnee în studiile randomizate controlate,48 dar raportarea statistică a fost deficitară. Swinyer și colab. a studiat efectul asupra acneei a trei regimuri de tratament. Fiecare regim de tratament a inclus o modalitate diferită de curățare/spălare. Cu toate acestea, fiecare regim a inclus, de asemenea, o combinație diferită de antibiotice sistemice sau topice, astfel încât rolul curățării sau spălării nu poate fi evaluat în mod adecvat în acest studiu.49

rolul luminii solare (Tabelul 3)

autorii unui studiu din Arabia Saudită care a constatat că noile cazuri de acnee la o clinică de Dermatologie spitalicească au crescut în lunile de iarnă au concluzionat că acest lucru se datorează efectului favorabil al luminii UV asupra acneei în lunile mai calde.28 dar nu prezintă date privind procedurile și modelele de sesizare, timpii de așteptare sau alți factori care ar putea confunda această observație. În altă parte, s—a constatat că acneea se ameliorează la o treime dintre subiecți vara, se agravează la o altă treime și rămâne aceeași în cealaltă treime-deși aceste rezultate au fost obținute într-un studiu retrospectiv26 și sunt astfel predispuse să-și amintească prejudecățile, precum și să nu fi controlat pentru potențiali confuzi, cum ar fi comedogenitatea produselor de protecție solară.

s-ar putea crede că studiile privind efectul luminii solare naturale asupra acneei ar putea fi inerent problematice metodologic. În această situație, inferențele extrase din încercările surselor de lumină artificială pot fi relevante. Studiile privind sursele artificiale de lumină UV-B,UV-A și combinate, 27 și fototerapia cu surse artificiale de lumină albastru-roșu, albastru, violet, verde și cu spectru complet50-53 S–au dovedit a îmbunătăți acneea, dar preocupările metodologice—semnificația statistică sau lipsa controalelor sau lipsa orbirii—limitează interpretarea acestor rezultate în grade diferite. În timp ce aceste studii pot sugera un posibil efect ameliorator al luminii UV asupra acneei, un studiu al radiațiilor UV a constatat, de asemenea, că sporește comedogenitatea sebumului în pielea urechii iepurilor-cel mai bun model animal disponibil al pielii faciale umane.54

discuție

contextul dezbaterii: lay convingeri cu privire la acnee cauzalitate

întrebarea dacă comune percepții și credințe în ceea ce privește dieta, curățenia și soare se dovedesc a fi fapt sau concepție greșită este de o importanță considerabilă datorită implicațiilor practice ale acestor credințe pentru acnee management, efecte adverse, cheltuieli și potențiale sechele psihologice, și datorită prevalenței și coerența lor în diferite culturi occidentale. Studii din Statele Unite, 55, 57 Noua Zeelandă,56 Marea Britanie,58 Germania,59 Nigeria, 60 Arabia Saudită61 și Sweden62 raportează o prevalență ridicată a credinței în rolurile cauzale sau terapeutice ale dietei, curățeniei și luminii solare în acnee.

dieta. Modificările dietetice sunt frecvent practicate de pacienții cu acnee. Deși nu au, de obicei, potențialul de sechele nutriționale adverse ale restricțiilor alimentare utilizate în alte condiții, ele pot fi totuși împovărătoare pentru pacienți. Dovezile pentru eficacitatea lor sau altfel nu sunt puternice. Încercările convingătoare lipsesc.

studiile despre acnee și ciocolată ale lui Grant și Anderson29 și Anderson30 prezintă deficiențe metodologice considerabile. Măsura subiectivă autoevaluată a calității dietetice globale în Chiu și colab.studiul 36 face ca aceste constatări să aibă o relevanță limitată pentru această revizuire. Procesul lui Fulton și colab.31 a fost metodologic mai puternic. Dar rezultatele acestui studiu sunt demne de o inspecție mai atentă. Cel mai important, bara placebo a avut o compoziție similară de grăsimi și zahăr cu bara de studiu (ciocolată). Prin urmare, în timp ce acest studiu ar putea sugera nici un rol pentru conținutul de cacao al batoanelor de ciocolată în acnegeneză, rolul produsului complet rămâne deschis întrebării. În plus, perioada de tratament atât pentru batoanele de ciocolată, cât și pentru cele placebo a fost de doar patru săptămâni. Luarea în considerare a patogenezei leziunilor acneice poate fi relevantă. S—a emis ipoteza că ciocolata poate exacerba acneea prin producerea de sebum mai comedogen—prin creșterea nivelului lipidelor din sânge5 sau prin producerea de sebum mai puțin fluid ’63-și de acolo o obstrucție mai mare a foliculilor pilosebaceoși, stabilind stadiul ruperii foliculilor și al modificărilor inflamatorii secundare. Un alt mecanism posibil prin care acneea ar putea fi exacerbată este prin hiperinsulinemie și modificări ale axului HPA 34,35 (Vezi mai jos). Niciunul dintre aceste mecanisme nu ar putea produce schimbări într-un interval de timp scurt. Desigur, toate tratamentele medicale eficiente de acnee ia două luni sau mai mult pentru a produce modificări semnificative clinic.64,65 având în vedere perioadele de tratament de patru săptămâni și perioada de spălare de trei săptămâni în proiectarea încrucișată, este posibil să existe o durată insuficientă a studiului pentru a observa modificările relevante.

studiul citat din Noua Guinee/Paraguay este în concordanță cu observațiile des citate ale lui Schaefer că acneea „era necunoscută printre eschimoși, dar se poate vedea cu ușurință printre adolescenți … mulți eschimoși înșiși își dau vina pe cosuri pe „pop, ciocolată și bomboane”.”66 mai mult, a fost propus un mecanism fiziologic de cauzalitate (inițiat de hiperinsulinemie cu creșteri ulterioare de androgeni). Sprijinul Indirect pentru această propunere se regăsește în ratele ridicate de acnee în starea sindromul ovarului polichistic care se caracterizează prin hiperinsulinemie și niveluri ridicate de androgeni,67 și în studiile care au găsit o asociere între acnee la femei și niveluri mai ridicate de androgeni.68,69

dar compararea rezultatelor studiilor efectuate în vânătorii din Noua Guinee și Paraguayan cu rate de acnee în populațiile occidentale, chiar și atunci când sunt susținute de ipoteze biologic plauzibile ale mecanismului de cauzalitate, nu oferă dovada unei relații cauzale-este inerent predispusă la „eroare ecologică”70: dieta individuală a subiecților care dezvoltă acnee nu este cunoscută și confunderii nu pot fi evaluați. După cum sa comentat,35,71 explicația alternativă evidentă a prevalenței scăzute a acneei în aceste populații non-occidentale este aceea a susceptibilității genetice la acnee.72 dar, poate, de o semnificație practică mai imediată, este faptul că instituția terapeutică a unei astfel de diete non-occidentale este puțin probabil să fie acceptabilă pentru adolescenții cu acnee. Restricțiile alimentare pe care adolescenții occidentali cu acnee le folosesc în gestionarea stării lor sunt banale în comparație cu diferențele dintre dietele lor și cele ale vânătorilor-culegători.

astfel, în 2003 nu există încă dovezi convingătoare pe care medicii de familie sau alți clinicieni pot baza sfaturi cu privire la nutriție în legătură cu acneea.

igiena facială și curățarea feței. Nu numai că regimurile de curățare facială ale pacienților cu acnee sunt adesea împovărătoare, ele pot fi costisitoare. Dovezile pentru rolul lipsei igienei faciale în patogeneza acneei și pentru curățarea feței în gestionarea acesteia sunt în mare parte de slabă calitate. În plus, spălarea feței a fost propusă ca fiind traumatizantă, exacerbând astfel acnea73 și crescând iritarea pielii Efectele adverse ale tretinoinei topice și izotretinoinei (deși nu și alte terapii topice) în tratamentul acneei.49,74,75

în plus, săpunurile și șampoanele utilizate în mod obișnuit s-au dovedit a fi comedogene atunci când sunt aplicate pe urechea de iepure.76 chiar și autorul unuia dintre studiile citate mai sus recunoaște spălarea feței pentru acnee „continuă să fie terapie empirică”.40

lumina soarelui. Dovezi directe convingătoare pentru un efect pozitiv al expunerii la lumina soarelui asupra acneei lipsesc. Descoperirile recente care sugerează că diferite spectre de lumină artificială sunt eficiente pot să nu fie direct generalizabile la lumina naturală a soarelui. O altă considerație este că sechelele pe termen lung ale expunerii la soare pentru terapia acneei pot fi un risc crescut de melanom și malignitate cutanată non-melanom-în ciuda asocierii intrigante a acneei cu risc scăzut de melanom.77 în plus, fotosensibilitatea este o problemă cu tratamentele medicale utilizate în mod obișnuit și eficace pentru acnee—tetracicline78–80 și izotretinoină.81,82

dovezi din studii gemene

dovezi indirecte ale lipsei unui rol major pentru factorii de mediu, inclusiv dieta și igiena pielii în patogeneza acneei, provin din studiile determinanților genetici ai acneei. Cercetările din acest domeniu au găsit dovezi puternice, în special din studiile gemene, pentru rolul eredității în acnee.83 un studiu mare de gemeni de 458 de perechi de gemeni monozigoți și 1099 de perechi de gemeni dizigoți în UK84 a fost efectuat pentru a evalua contribuția relativă a factorilor genetici și de mediu asupra răspunderii la acnee. Studiul a constatat că 81% din varianța bolii a fost atribuită factorilor genetici și doar 19% factorilor de mediu. Aceste rezultate contrazic rezultatele unui studiu anterior care a constatat rate similare de concordanță a acneei la gemenii monozigoți și dizigoti85—dar acesta a fost un studiu mult mai mic (doar 20 de perechi de gemeni în fiecare grup). Un alt studiu britanic de caz-control al pacienților adulți cu dermatologie spitalicească cu acneă persistentă86 a constatat un risc semnificativ mai mare de acnee adultă la rudele pacienților decât la rudele de control (raportul cotelor 3.93), deși acest lucru poate fi explicat prin expuneri comune de mediu între familii.

astfel, potențialul de intervenție în zonele de mediu poate fi limitat. Devotamentul de timp, efort și cheltuieli considerabile din partea pacienților în eforturile de abordare a pretinselor factori de mediu în starea lor ar putea fi reevaluat și ar putea fi mai bine direcționat către optimizarea strategiilor de gestionare a terapiei medicale pentru care există dovezi puternice de eficacitate.9

implicații psihologice

dimensiunea psihologică a acestei dezbateri ar trebui, de asemenea, luată în considerare. Un editorial al British Medical Journal din 1976, remarcând potențialul spălării excesive sau obsesionale a feței de a exacerba acneea, a sugerat că spălarea obsesivă poate fi legată de percepția că acneea a fost acoperită de murdărie și că este considerată „un semn exterior al întinării morale”.73 un dermatolog academic a observat că „majoritatea manipulărilor dietetice susținute de consilierii neprofesioniști par mai mult calculate pentru a pedepsi decât pentru a vindeca și niciuna nu este susținută de dovezi experimentale”.13 și Green și Sinclair2 sugerează o implicație îngrijorătoare a legăturii igienei faciale cu etiologia și tratamentul acneei—implicația că acneea este o consecință a murdăriei și că suferinzii sunt neigienici. O ipoteză rezonabilă care rezultă din această propunere este că astfel de concepții greșite pot exacerba sechelele psihologice recunoscute ale acneei—în special în domeniile stimei de sine, rușinii și jenării.56,58,87-91

concluzie

baza de dovezi pentru recomandările actuale privind modificările comportamentale legate de dietă, spălarea feței și expunerea la UV în gestionarea acneei este incompletă în cel mai bun caz. Studiile au fost adesea de dimensiuni mici ale eșantionului, necontrolate sau neblindate.

există, de asemenea, probabil, o serie de alți factori care pot influența recomandările către pacienți. Trebuie luat în considerare potențialul expunerii la soare de a crește riscul malignității cutanate. Dovezile anecdotice ale pacienților că anumite alimente exacerbează acneea lor nu pot fi respinse din mână. Costul spălărilor medicamentoase pentru acnee poate fi considerabil. Metodologic riguroase de cercetare este în mod clar necesară pentru a aborda efectul acestor expuneri pe acnee.

concluzia inevitabilă este că, având în vedere starea noastră actuală de cunoștințe, clinicienii nu pot fi didactici în recomandările lor. Sfatul trebuie individualizat și atât clinicianul, cât și pacientul trebuie să fie conștienți de limitările sale.

declarație

finanțare: acest articol din jurnal a fost scris cu sprijinul unei burse medicale postuniversitare NHMRC și a unei burse de cercetare NSW pentru asistența medicală primară.

aprobare etică: n/a.

conflicte de interese: nici unul.