o paralizie C5 postoperatorie întârziată din cauza leziunii măduvei spinării: o prezentare clinică tipică, dar descoperiri imagistice neobișnuite

rezumat

paralizia C5 postoperatorie (paralizia C5) este o complicație supărătoare după operația coloanei cervicale și etiologia sa este încă neclară. Am experimentat un caz de paralizie C5 după decompresie anterioară cu fuziune pentru osificarea cervicală a ligamentului longitudinal posterior cu prezentarea clinică tipică a deltoidului stâng și a slăbiciunii bicepului și a durerii brațului stâng, fără deteriorarea simptomelor mielopatiei, deși cu constatările imagistice neobișnuite care nu au fost prezentate preoperator ale unei umflături în măduva spinării și modificări intramedulare de intensitate ridicată la RMN cântărit cu T2. Operația posterioară suplimentară a fost efectuată pentru a decomprima măduva spinării umflată. Rezultatele anormale dispar la RMN luate la trei săptămâni după a doua intervenție chirurgicală, iar slăbiciunea s-a îmbunătățit complet în termen de trei luni de la a doua intervenție chirurgicală. Acest raport de caz evidențiază posibilitatea leziunii măduvei spinării din cauza insuficienței circulatorii ca cauză a paraliziei C5.

1. Introducere

paralizia C5 postoperatorie (paralizia C5) este definită ca slăbiciunea musculară deltoidă/bicep fără nici o deteriorare a simptomelor mielopatiei după operația coloanei cervicale , care apar adesea la câteva zile după operație. Deși legarea rădăcinii nervoase produsă de deplasarea măduvei spinării după operația decompresivă a măduvei spinării devine acum o ipoteză principală , cauza paraliziei C5 este încă controversată, iar leziunea măduvei spinării este, de asemenea, ipotezată ca mecanism probabil .

raportăm un caz unilateral de paralizie C5, în care studiile imagistice perioperatorii oferă dovezi ale leziunii măduvei spinării.

2. Prezentarea cazului

o pacientă de 70 de ani cu mielopatie cervicală a prezentat și a fost internată în spitalul nostru cu tetraplegie agravată datorită osificării ligamentului longitudinal posterior (OPLL). OPLL ei a fost de tip mixt de la nivelul corpului vertebral C2 (VB) până la nivelul VB C6, întreruperea la C3/4 cu cea mai mare compresie a cordonului, raportul de ocupare a canalului spinal OPLL de 50% și nu s-a observat stenoză foraminală C4/5 (Figura 1). Scorul ei clinic, sau scorul Asociației ortopedice japoneze pentru mielopatie cervicală (JOA), a fost de 9,5/17. Nu a existat o slăbiciune a mușchilor deltoid și bicep înainte de operație.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figura 1

imagini preoperatorii. RMN preoperator (A, b și c) și mielograma CT (d, E și f) au prezentat opll de tip mixt care comprimă măduva spinării, în special la C3-4 (raportul de ocupare a canalului OPLL: 50%). RMN-ul nu a arătat nicio schimbare evidentă a semnalului cablului și mărirea cablului (A, b și c). Diametrele anterior-posterioare ale foramenului C4/5 Drept și stâng au fost de 3,8 mm și, respectiv, 3,5 mm (f).

a suferit o corpectomie cervicală anterioară selectivă de C4 și fuziune cu altoire osoasă autoiliacă cu fixare neuniformă a plăcii. Monitorizarea intraoperatorie utilizând potențiale electrice transcraniene evocate cu motor cu înregistrări ale mușchilor extremităților, inclusiv mușchii deltoid și bicep (MEP) și potențialele evocate somatosenzoriale (SEP) nu a arătat nicio agravare a potențialelor evocate. Imediat după operație, a experimentat o recuperare favorabilă a amorțelii la nivelul extremităților și nu s-a observat slăbiciune musculară.

deltoidul stâng și slăbiciunea bicepsului testării musculare manuale (MMT) 1~2 și durerea brațului stâng au apărut în a doua zi postoperatorie, deși simptomele ei, cum ar fi perturbarea mersului, dificultatea dexterității mâinilor și amorțirea extremităților, au menținut îmbunătățirea postoperatorie după debutul simptomelor brațului stâng. Studiile imagistice efectuate în aceeași zi cu debutul simptomelor brațului stâng au demonstrat modificarea semnalului intramedular T2 ridicat și mărirea măduvei spinării de la nivelul C2 VB până la nivelul C4 vb nu au fost evidente înainte de intervenția chirurgicală la RMN cervical și nici o malpoziție a grefei și implantului pe imaginile CT (Figura 2). Leziunea cerebrală a fost, de asemenea, exclusă prin imagini RMN și CT. Am diagnosticat pacientul cu paralizie C5.

Figura 2

imagini RMN și CT luate la debutul paraliziei C5. RMN (A, B) și imagistica CT (c, d) obținute imediat după debutul paraliziei C5 au arătat modificarea semnalului înalt T2 intramedular și mărirea măduvei spinării de la nivelul corpului vertebral C2 la nivelul corpului vertebral C4 (a, b) fără nicio dislocare a grefei sau malpoziție a implantului (c, d).

deși durerea brațului stâng a dispărut la scurt timp după administrarea pregabalinului, slăbiciunea mușchilor deltoid și bicep și modificarea semnalului intramedular ridicat al T2 și mărirea măduvei spinării au rămas neschimbate. Am recomandat laminoplastia suplimentară cu ușă deschisă C3-6 cu foraminotomie C4/5 stângă acestui pacient pentru a decomprima măduva spinării și rădăcina C5 stângă. Ea a fost de acord să se supună unei a doua runde de intervenție chirurgicală, care a fost efectuată la zece zile după operația inițială. Stenoza foraminală C4 / 5 nu a fost observată intraoperator. Mușchii deltoid și bicep stângi au demonstrat o amplitudine redusă pe parcursul celei de-a doua runde de intervenție chirurgicală, iar amplitudinea și latența restului mușchilor din MEP și SEP au fost aceleași în comparație cu prima rundă de intervenție chirurgicală în monitorizarea intraoperatorie a măduvei spinării (Figura 3). Schimbarea semnalului intramedular ridicat T2 a dispărut la RMN luat la trei săptămâni după a doua rundă de intervenție chirurgicală (Figura 4). Slăbiciunea ei a început să se recupereze după a doua rundă de intervenție chirurgicală și și-a revenit complet trei luni mai târziu. Scorul ei JOA la momentul recuperării complete a paraliziei C5 a fost de 13,5 / 17 (Rata de recuperare: 53.3%).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 3

monitorizarea intraoperatorie a măduvei spinării. Deși nu a existat o agravare a CMAP-urilor AH stângi și ah stângi în timpul 1 (A, b) și 2 (c, d), fiecare operație a fost observată și amplitudinea scăzută a deltoidului stâng (c) și amplitudinea conservată a CMAP-urilor ah stângi (d) în a 2-a operație comparativ cu operația 1 (A, b) au fost înregistrate, ceea ce înseamnă că paralizia C5 segmentară a apărut după perioada postoperatorie a operației 1.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 4

RMN luat la trei săptămâni după a doua rundă de intervenție chirurgicală. Mărirea măduvei spinării și modificarea intramedulară de intensitate ridicată dispar pe RMN-ul cântărit T1 (a) și T2 (b).

3. Discuție

studiile imagistice după paralizia C5 rareori demonstrează leziuni evidente ale măduvei spinării sau leziuni ale rădăcinii nervoase; cu toate acestea, schimbarea semnalului intramedular ridicat T2 și mărirea măduvei spinării au apărut după debutul paraliziei C5 la acest pacient, ceea ce sugerează edemul măduvei spinării din cauza afectării circulației și este o dovadă clară a leziunii măduvei spinării.

faptul că leziunea măduvei spinării a cauzat doar paralizia selectivă unilaterală C5 a fost neclară; leziunea longitudinală a măduvei spinării incluzând segmentul motor C5 după prima intervenție chirurgicală și OPLL orientată spre stânga ar putea explica parțial acest lucru datorită leziunii ischemie-reperfuzie . Chiar dacă leziunea cordului de reperfuzie după decompresia măduvei spinării ar putea fi exclusă din cauza compresiei reziduale a cordului indusă de opll craniană, aspectul circulator al afectării neuronale ar putea fi asumat prin schimbarea semnalului intramedular și mărirea cordonului după debutul paraliziei C5 și rezoluția timpurie după a doua rundă de intervenție chirurgicală.

în ceea ce privește stenoza foraminală C4/5, diametrele medii ale foramenului C4/5 cu paralizie C5 au fost raportate sub 2,7 mm ; cu toate acestea, cel al acestui pacient a fost de 3,5 mm. Nici o stenoză foraminală C4/5 stângă în constatările intraoperatorii nu susține, de asemenea, leziunea măduvei spinării responsabilă de paralizia C5.

monitorizarea intraoperatorie a măduvei spinării nu a arătat nicio agravare în timpul primei runde de intervenție chirurgicală, ceea ce nu a însemnat leziuni neurologice intraoperatorii. Reducerea amplitudinii mușchiului deltoid și biceps, deși cealaltă conservare a MEP și SEP, în a doua rundă de intervenție chirurgicală corespunde imaginii clinice a paraliziei C5 segmentale cu debut întârziat, fără leziuni ale tractului piramidal și senzorial.

prognosticul paraliziei C5 cu tratament conservator este în general bun, dar uneori slab . Posibilitatea agravării simptomelor din cauza umflăturii cordonului nu a putut fi exclusă complet, iar efectul acestor constatări imagistice atipice pentru recuperarea funcțională nu a fost clar. Deci, am efectuat operația decompresivă suplimentară pentru umflarea cordonului și posibila leziune a rădăcinii C5, deși nu este evidentă în studiile imagistice, ceea ce a afectat posibil evoluția clinică a acesteia în mod benefic de la rezolvarea precoce postoperatorie a anomaliilor cordonului și recuperarea bună a slăbiciunii.

4. Concluzie

am raportat un caz de paralizie segmentală C5 întârziată unilaterală după decompresia cervicală anterioară (corpectomie) cu fuziune. Tabloul clinic a fost tipic pentru paralizia C5, dar RMN a arătat dovezi clare ale leziunii măduvei spinării, posibil din cauza insuficienței circulatorii. Recomandăm investigarea RMN la debutul complicațiilor neurologice postoperatorii pentru a examina în detaliu patologia.

interese concurente

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.