cazul 1
un bărbat de 63 de ani cu antecedente de diabet zaharat de tip 2 complicat de un accident vascular cerebral anterior, ulcere cronice ale piciorului și boală renală în stadiu final (ESRD) la hemodializă a prezentat febră și drenaj crescut de la un ulcer al piciorului drept. O tomografie computerizată (CT) a piciorului său a arătat distrugerea corticală și scleroza în concordanță cu osteomielita. Pacientul a suferit o amputare a degetului de la picior și un curs de șase săptămâni de cefepimă intravenoasă (IV) 1G la fiecare 24 de ore și vancomicină 1.750 mg cu hemodializă trei zile pe săptămână. La trei zile de la începerea cefepimei, pacientul a devenit confuz în timpul hemodializei și a avut dificultăți în apucarea obiectelor cu mâna dreaptă. CT-ul capului a fost negativ pentru patologia intracraniană acută, iar testele sale de laborator au fost de neimaginat. Imagistica prin rezonanță magnetică a creierului (RMN), puncția lombară și electroencefalograma (EEG) nu au dezvăluit cauza encefalopatiei sale. În ciuda încetării tuturor medicamentelor sedative și psihotrope, starea mentală nu a reușit să se îmbunătățească. Revizuirea dosarelor medicale ale pacientului a arătat că a primit cefepime, cu dozare neajustată pentru funcția renală afectată, timp de două zile după procedura sa. Cefepima a fost întreruptă imediat, ceea ce a corespuns celei de-a 12-a Zile de spitalizare. El a fost apoi a început pe ertapenem. Starea sa mentală a revenit la nivelul inițial două zile mai târziu, fără sechele neurologice. El a continuat să fie pe ertapenem împreună cu vancomicina fără a manifesta encefalopatie suplimentară în timpul părții rămase a cursului său de spital.
Cazul 2
o femeie în vârstă de 65 de ani cu antecedente medicale de lupus, hipertensiune arterială, ESRD pe dializă și reparații recente ale grefei inferioare stângi a prezentat spitalului cu plângeri de febră, durere și roșeață în jurul locului grefei. La internare, era febrilă și tahicardică, cu un număr de celule albe din sânge de 30.000/milimetru cub. Examenul fizic a arătat eritem și sensibilitate în jurul locului grefei de la extremitatea inferioară stângă. Operația de Transplant a fost consultată pentru debridarea locului de grefă infectat și a fost începută cu vancomicină IV și cefepimă 2g la fiecare 24 de ore. În a doua zi de spitalizare, a suferit o intervenție chirurgicală, dar a prezentat slăbiciune a brațului drept, abatere a ochiului stâng și afazie postoperator. Pacientul a fost transferat la neuro ati unde a necesitat intubare pentru protecția căilor respiratorii. Angiograma CT și RMN-ul cerebral au fost ambele negative, iar electroencefalograma (EEG) a arătat unde trifazice difuze și încetinire generalizată severă. Având în vedere munca de neimaginat, serviciul de boli infecțioase a recomandat menținerea cefepimei, ceea ce a dus la o îmbunătățire a stării mentale la două zile după oprirea medicamentului. Pacientul a fost extubat și transferat pe podeaua medicamentului în stare stabilă.
Cazul 3
o femeie afro-americană în vârstă de 70 de ani, cu antecedente medicale semnificative pentru cardiomiopatie non-ischemică, hipertensiune pulmonară, boală renală cronică (CKD) stadiul III și starea fracturii gleznei după reducerea deschisă și fixarea internă complicată de o infecție a plăgii, prezentată spitalului nostru cu dificultăți de găsire a cuvintelor. Cu trei săptămâni înainte, pacientul a fost spitalizat pentru o infecție a plăgii a locului său chirurgical, cu culturi de răni pozitive pentru pseudomonas și enterococcus. Ulterior a fost supusă debridării chirurgicale, inciziei și drenajului și a fost începută pe piperacilină/tazobactam IV 4,6 g la fiecare șase ore. Ulterior a fost externată la o reabilitare subacută pe IV vancomicină 1.250 mg la fiecare 24 de ore și cefepimă IV 2G la fiecare 12 ore. La unitatea de reabilitare, fiica pacientului a menționat că capacitatea cognitivă a pacientului a continuat să se deterioreze de la externarea din spital. Pacientul a avut acum dificultăți de găsire a cuvintelor, determinând o evaluare a departamentului de urgență (ED) pentru un accident vascular cerebral. Semnele vitale din ED au fost în limite normale și examenul fizic remarcabil doar pentru asterixis. Hemoleucograma completă a arătat anemie și leucocitoză ușoară, iar panoul metabolic bazal a fost remarcabil pentru un azot de uree din sânge de 38 mg/dL (gama ref: 7-20mg/dL), bicarbonat de 19meq/l (gama ref: 23-29meq/l) și o creatinină de 4,66 mg/dL (gama ref: 0,8-1,4 mg/dL). CT, radiografia toracică, ultrasunetele și RMN nu au identificat niciun proces acut care să contribuie la prezentarea ei. Un EEG a sugerat disfuncție cerebrală difuză moderată (encefalopatie) cu posibile tulburări structurale sau fiziologice în emisfera stângă. Datorită dozei mari de antibiotic în contextul bolii renale cronice, a existat o suspiciune ridicată de neurotoxicitate indusă de cefepimă. Boala infecțioasă a schimbat regimul antibiotic la meropenem IV 1G la fiecare 24 de ore, iar pacientul a prezentat o îmbunătățire drastică a mentației. Pacientul a fost ulterior externat înapoi la reabilitarea subacută pentru a-și termina cursul de antibiotice pentru infecția plăgii.
Cazul 4
o femeie caucaziană în vârstă de 63 de ani cu antecedente medicale de diabet de tip 2, vezică neurogenă și un diagnostic recent de hidronefroză bilaterală a fost Re-admisă din cauza agravării slăbiciunii și confuziei. Cu două săptămâni înainte de re-internare, s-a prezentat la un spital extern pentru crampe abdominale și s-a constatat că are o infecție obstructivă a tractului urinar (UTI) cu creșterea candida glabrata la analiza urinei. Urologia a fost consultată pentru pielonefrită complicată cu hidronefroză, ducând în cele din urmă la plasarea bilaterală a stentului. În acest moment, ea a avut o creatinină de 1,2 mg/dl. Pacientul a fost apoi externat pe fluconazol 200 mg la fiecare 12 ore și cefepime 2G la fiecare 12 ore empiric timp de două săptămâni. O săptămână mai târziu, ea a avut plângeri de slăbiciune, ambulație dificilă și confuzie. La momentul inițial, pacientul era funcțional și alert și orientat spre timp, loc și persoană. Cu toate acestea, la internare, a fost confuză și orientată doar spre nume și loc, dar nu și-a putut aminti numele spitalului. Semnele vitale au fost nesemnificative, cu excepția tahicardiei ușoare (110/minut). Examinarea fizică a fost semnificativă pentru sensibilitatea regiunii suprapubiene la palpare. Analiza repetată a urinei a fost pozitivă la creșterea culturii candida glabrata. CT-ul capului și alte rezultate de laborator nu au fost remarcabile. A început să se hidrateze IV și a continuat cu cefepimă și fluconazol. Urologia a efectuat o cistogramă CT, care a arătat constatări în concordanță cu o combinație de cistită și o întrerupere parțială a cupolei vezicii urinare, iar pacientul a fost ulterior continuat pe cateterul Foley care a fost început în timpul internării. Antibioticele au fost întrerupte după ce pacientul a terminat cursul de două săptămâni. În termen de 24 de ore de la încetarea antibioticelor, starea mentală a pacientului s-a îmbunătățit. Datorită durerii suprapubice persistente împreună cu re-creșterea candidei în cultura de urină, pacientul a fost reluat cu fluconazol, care a fost ulterior schimbat în deoxicolat de amfotericină timp de șapte zile pe baza sensibilităților și recomandărilor bolilor infecțioase. Starea mentală a pacientului a revenit la valoarea inițială în timpul spitalizării, în paralel cu o îmbunătățire a creatininei și întreruperea tratamentului cu cefepimă, iar pacientul a fost externat într-o unitate de reabilitare subacută.
cazul 5
un bărbat în vârstă de 60 de ani cu antecedente medicale de astm, paraplegie spastică, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, ulcer peptic și osteomielită tibială îndepărtarea hardware post-infectată a fost admis pentru starea mentală modificată. El a fost admis la serviciul ortopedic pentru îndepărtarea hardware-ului infectat cu o lună înainte de admiterea actuală. Ulterior, el a fost început pe IV cefepime 2g la fiecare opt ore pentru osteomielită tibială și apoi externat într-o unitate de asistență medicală calificată timp de șase săptămâni. Aproximativ 17 zile mai târziu, personalul de la unitatea de îngrijire medicală a raportat că pacientul era delirant, jignindu-și discursul și scoțând linia cateterului central introdus periferic (PICC) noaptea. Apoi a fost internat într-o unitate externă timp de patru zile, unde a avut o lucrare extinsă, inclusiv un cap CT, cap RMN și EEG fără nicio etiologie concludentă pentru starea sa mentală modificată. EEG a arătat o încetinire generalizată și dovezi de encefalopatie metabolică și a fost externat. S-a întors la un departament de urgență extern trei zile mai târziu pentru simptome neurologice persistente, unde s-a constatat că are leziuni renale acute. După administrarea de fluide IV, a fost externat la unitatea sa de asistență medicală calificată. Starea lui mentală nu sa îmbunătățit. După consultarea cu echipa de boli infecțioase, pacientul a fost internat la spitalul nostru pentru analize suplimentare. La internare, semnele sale vitale erau de neimaginat, iar examinarea fizică a arătat confuzie și dezorientare fără alte deficite neurologice focale. Rezultatele de laborator nu au fost semnificative, cu excepția unei creatinine crescute de 1, 8 mg/dL (valoarea inițială 1-1, 2 mg/dL), care indică leziuni renale acute nerezolvate. Cefepima a fost întreruptă, iar starea mentală și vorbirea pacientului s-au îmbunătățit în următoarele 72 de ore. A fost consultată nefrologia. După o examinare extensivă, s-a presupus că leziunea renală acută este secundară toxicității cefepimei, cu o componentă a necrozei tubulare acute, având în vedere turnările hialine și granulare observate la analiza urinei. Ulterior, pacientul a fost externat înapoi la unitate, unde nu a mai avut episoade de confuzie sau stare mentală modificată.