Neuromonitorizarea intraoperatorie continuă (cIONM) în chirurgia capului și gâtului–O revizuire

acIONM a nervului vag în chirurgia tiroidiană

cinci modalități diferite de acIONM sunt descrise în literatură (Tabelul 1). Cionm activ este facilitat de un electrod plasat pe nervul vag între artera carotidă comună și vena jugulară internă și este utilizat pentru a monitoriza funcționarea nervului vag recurent. Nervul trebuie să fie disecat din foaia carotidă și să aibă o expunere de 360 centi pentru a poziționa electrodul. Aici, a fost identificat un model de leziune nervoasă iminentă . S-a observat că scăderile amplitudinii sau latenței singure nu au un factor prognostic. Cu toate acestea, o combinație între o deteriorare a amplitudinii cu mai mult de 50% și o latență prelungită cu mai mult de 10%, și anume, evenimente combinate multiple (mCE), precede pierderea completă a semnalului (LOS; declinul amplitudinii la mai puțin de 100 Ilfov) și astfel prezice paralizia postoperatorie a cordului vocal (VCP; Fig. 1).

când mCE nu evoluează la un LOS, funcția postoperatorie a nervului rămâne normală. Prin urmare, atunci când un chirurg observă mCE în timpul intervenției chirurgicale și efectuează o manevră de evitare, de exemplu, tracțiune redusă, paralizia postoperatorie poate fi evitată. Aceasta este o metodă nouă de evitare a leziunilor nervoase iminente.

„în timpul iIONM, de cele mai multe ori „ceea ce nervul are de spus nu se aude””

având în vedere că un model neurofiziologic al leziunilor nervoase poate fi observat în timpul cIONM, a fost publicat un studiu care a comparat cIONM și iIONM la 1526 de pacienți consecutivi supuși unei intervenții chirurgicale tiroidiene, împărțiți în grupuri de dimensiuni similare . IONM continuu a demonstrat o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește VCP permanent: nu au existat cazuri de VCP permanent în grupul cIONM, în timp ce patru cazuri de VCP permanent au fost observate în grupul iIONM. Acest studiu a arătat un beneficiu important al cIONM: la pacienții cu cIONM observat, au fost observate 77 mCEs, dintre care 63 (82%) ar putea fi inversate în mod activ de către chirurg prin oprirea manevrei cauzale suspectate .

mai mult, Schneider și colab. a demonstrat în studiul lor prospectiv, multicentric, un prognostic excelent pentru funcția postoperatorie a pliului vocal în raport cu recuperarea amplitudinii vagului de 50% după LOS. În rezecția bilaterală a tiroidei, aceste informații ajută la luarea deciziilor cu privire la faptul dacă cealaltă parte ar trebui rezecată sau nu atunci când LOS este întâlnită pe prima parte. Dacă LOS revine la 50% din amplitudinea de bază, rezecția pe partea contralaterală poate fi efectuată în siguranță.

acIONM Direct în chirurgia fosei craniene posterioare

stimularea directă a nervului facial în timpul operației fosei craniene posterioare a fost descrisă de Amano . Autorul a folosit un electrod de tip bilă pentru a stimula direct zona de ieșire a rădăcinii nervului și a asigurat-o cu tampoane de bumbac. Diferențe semnificative în funcție de gradul House–Brackmann (HB) în ceea ce privește ultima amplitudine maximă, precum și raportul de conservare a amplitudinii (ultima amplitudine la sfârșitul rezecției comparativ cu amplitudinea de bază) au fost observate între grupurile de diferite paralizii nervoase faciale. Mai mult, s-a raportat că pacienții cu rezultate funcționale postoperatorii bune în funcție de gradul HB, împreună cu pacienții cu îmbunătățire postoperatorie pe termen lung în gradul HB, au prezentat rate de conservare a amplitudinii statistic mai mari . Prin urmare, s-a demonstrat că acIONM este potențial util în chirurgia fosei craniene posterioare în ceea ce privește nervul facial.

acIONM în chirurgia malformației vasculare

o altă metodă extracraniană de neuromonitorizare a nervului facial este stimularea percutanată. Ulkatan și colegii săi au folosit două ace EMG monopolare în timpul intervenției chirurgicale pe malformații vasculare faciale, introducându-le percutanat spre foramenul stilomastoid . Electrozii au fost folosiți ca sonde Stimulatoare pentru cartografierea preoperatorie percutanată a nervului facial, acIONM și cartografierea intraoperatorie a nervului facial. La 161 de pacienți preponderent tineri (vârsta medie: 14 la 14 ani), acIONM a permis cartografierea preoperatorie a nervilor, în special la pacienții la care edemul feței datorat scleroterapiei preoperatorii maschează spasmele musculare; plasarea acului în toate intervențiile chirurgicale a fost realizată fără complicații . O valoare de bază a potențialului de acțiune musculară compusă (CMAP) a fost stabilită la începutul intervenției chirurgicale, iar valorile <50% CMAP au alertat chirurgul să oprească manipularea până la normalizarea amplitudinii. Leziunea nervoasă intraoperatorie a fost recunoscută corect în toate cele trei cazuri și s-a efectuat o neurorafie directă end-to-end, permițând o recuperare pe termen lung care a atins gradul I/II HB la acești pacienți.

acIONM în stimularea transcraniană în timpul intervenției chirurgicale cu fosa posterioară

stimularea electrică transcraniană multipulse (TES) a căii corticobulbare în timpul intervenției chirurgicale cu fosa craniană posterioară este o metodă de monitorizare continuă a funcționării nervului facial prin analiza potențialului evocat al motorului muscular (FNMEP). Stimulatorul, sub forma unui electrod de cupă, este plasat deasupra craniului. Această metodă utilizează clustere de trei până la patru impulsuri de curent, producând o stimulare supramaximală (100-400 V) cu un interval de interpulsare de 1-2 ms și o frecvență de cluster de 5,6–3,3 XCT 10-3 Hz . Într-un studiu realizat de Dong și colab., niciun pacient cu o amplitudine finală de 50% sau mai mare decât amplitudinea inițială nu a avut mai mult decât o deteriorare ușoară a funcției nervului facial în comparație cu funcția nervului facial preoperator .

acIONM al nervului vestibulocochlear în timpul intervenției chirurgicale cu fosa posterioară

Neuromonitorizarea nervului vestibulocochlear folosind potențialele evocate auditive ale trunchiului cerebral (BAEP) în timpul intervenției chirurgicale cu unghi cerebelopontin poate fi, de asemenea, descrisă ca acIONM. În timpul pregătirii, clicurile acustice de 100-110 dB sunt livrate continuu la ureche în apropierea celui de-al optulea nerv cranian prin intermediul păstăilor urechii. Valurile JEWETT I și V furnizează cele mai utile informații datorită constanței lor. Într-o oarecare măsură, valul III poate fi folosit și pentru interpretare. Cealaltă ureche primește zgomot alb de 60-70 dB pentru a masca clicurile contralaterale. O metodă similară utilizată în același tip de intervenție chirurgicală este electrocochleografia (ECochG) acIONM, care obține o formă de undă echivalentă cu unda JEWETT I a BAEP, cu toate acestea cu o amplitudine semnificativ mai mare. Aici trebuie menționat și potențialul de acțiune compus (CAP). Această metodă profită de un electrod plasat fie între tumoare și intrarea rădăcinii nervului în tulpina creierului, fie distal față de tumoare . BAEP, ECochG și CAP sunt metode complementare care nu se exclud reciproc, ci, dimpotrivă, sunt utilizate în mod obișnuit simultan.

BAEP acIONM a demonstrat rezultate fiabile în prezicerea funcției auditive postoperatorii. De exemplu, pacienții stratificați Neu Monitorizați de acIONM utilizând BAEP în patru grupuri. Toți pacienții cu Val v stabil (modelul 1) au prezentat o conservare clară a auzului, în timp ce toți pacienții cu pierdere bruscă ireversibilă a BAEP (modelul 2) și-au pierdut auzul, în ciuda conservării timpurii a auzului în două cazuri. Toți pacienții cu pierdere progresivă ireversibilă a valului i sau a valului V (modelul 3) au suferit în cele din urmă de pierderea auzului postoperator clar, în ciuda conservării auzului precoce în două cazuri. Acele cazuri cu pierdere reversibilă intraoperatorie a BAEP (modelul 4) au prezentat rezultate variabile ale auzului pe termen scurt și lung . Într-un studiu realizat de Yamakami, BAEP și CAP au fost utilizate concomitent . Valorile BAEP fiabile referitoare la valul V ar putea fi obținute numai la 41% dintre pacienți, în timp ce capacul reproductibil fără artefacte a fost observat la 91% dintre pacienți. Toți pacienții care au păstrat capacul la finalizarea unei îndepărtări a tumorii microchirurgicale au păstrat auzul funcțional postoperator, prezentând o specificitate și sensibilitate de 100%.

pcIONM al nervului facial în timpul intervenției chirurgicale cu fosa posterioară

spre deosebire de acIONM, au evoluat metode de monitorizare continuă care pot fi descrise ca cionm pasiv. Acestea se bazează exclusiv pe analiza modelelor de descărcare care apar în timpul operației. Un astfel de „EMG cu funcționare liberă” este utilizat în neurochirurgie în monitorizarea nervului facial. În 1986, Prass și l Oktoders au descris vârfuri, explozii și trei tipuri de trenuri în semnalul EMG în timpul intervenției chirurgicale cu fosa posterioară la 30 de pacienți . Trenurile au reprezentat o activitate EMG periodică susținută care a durat câteva secunde. Prezența trenurilor A, referindu-se aproximativ la modelele EMG sinusoidale de înaltă frecvență și amplitudine joasă, au fost ulterior corelate cu un scor HB postoperator mai mic . Prell a procesat timpul trenului în semnalul obținut pe un computer într-un mod automat offline . Acest lucru a evoluat în software care a fost folosit într-un mod online în Teatrul de operații . Software-ul a permis o cuantificare în timp real a timpului de tren, informând chirurgul cu privire la „deteriorarea cumulativă” a nervului . Având informații în timp real despre leziunea nervoasă iminentă, chirurgul ar putea estima funcția nervoasă postoperatorie probabilă și ar putea schimba în mod activ strategia operativă pentru a evita deteriorarea ulterioară a funcției nervoase.

„recuperarea semnalului de 50% după LOS se corelează cu funcția nervoasă postoperatorie normală”

informațiile obținute de chirurg au fost reprezentate în analogie cu un semafor. Starea nervului a rămas în” zona verde ” când timpul trenului a rămas sub 0,125 s, ceea ce a însemnat că disecția ar putea fi continuată în siguranță. Când timpul trenului a depășit 0,125 s, dar a rămas sub 2,5 s, lumina a fost schimbată în „portocaliu”, ceea ce a indicat necesitatea unei îngrijiri sporite, deoarece această cantitate de timp a trenului a reprezentat o deteriorare a scării HB până la clasa a treia la 25% dintre pacienții cu funcție normală a nervului facial preoperator. Un exces de timp de tren dincolo de 2.5 s a dus la schimbarea luminii la „roșu” și a fost în mod clar asociată cu o creștere semnificativă a parezei, ceea ce a determinat chirurgul să întrerupă manipularea și să reevalueze planul chirurgical. De exemplu, unghiul și locul pregătirii ulterioare au fost modificate, nimodipina a fost aplicată intraoperator, rezecția a fost oprită la pacienții selectați și a fost programată o procedură de revizuire.