Ghid pentru gestionarea insuficienței cardiace cauzate de disfuncția sistolică: Partea I. Ghid de dezvoltare, etiologie și diagnostic

diagnostic

majoritatea studiilor clinice ale intervențiilor terapeutice au inclus numai pacienți cu insuficiență cardiacă confirmată ca fiind cauzată de disfuncție sistolică ventriculară stângă. Deși disfuncția diastolică este, de asemenea, o cauză comună a insuficienței cardiace, lipsește consensul cu privire la tehnicile optime pentru a cuantifica gradul de disfuncție sau pentru a face diagnosticul în mod fiabil.

ghidul Universității din Michigan se aplică numai pacienților cu disfuncție sistolică ventriculară stângă, definită ca o fracție de ejecție mai mică de 40%. În gestionarea pacienților cu simptome de insuficiență cardiacă, este esențial să se măsoare fracția de ejecție pentru a determina dacă simptomele se datorează disfuncției sistolice sau unei alte cauze. Tehnicile disponibile pe scară largă pot cuantifica fracția de ejecție a ventriculului stâng și pot estima gradul de disfuncție sistolică.

prezentând semne și simptome

insuficiența cardiacă se prezintă adesea inițial ca dispnee cu efort sau repaus. De asemenea, pacienții au în mod obișnuit edem dependent, oboseală rapidă, tuse și sațietate timpurie. Aceste simptome sunt uneori atribuite altor cauze. Aritmiile care provoacă palpitații, amețeli sau moarte subită avortată pot fi, de asemenea, manifestările inițiale ale bolii.

simptomele insuficienței cardiace le pot imita pe cele ale multor alte afecțiuni, uneori făcând dificil diagnosticul precis. Ghidul Universității din Michigan presupune că insuficiența cardiacă a fost deja suspectată sau diagnosticată. Se oferă apoi îndrumări cu privire la studiile care ar trebui luate în considerare sau efectuate (Figura 1).8

clasificare

insuficiența cardiacă limitează capacitatea de exercițiu. În general, pacienții cu limitări funcționale mai severe au o supraviețuire mai slabă. Medicii folosesc în mod obișnuit clasificarea capacității funcționale pe patru niveluri New York Heart Association (NYHA) pentru a estima prognosticul în practica clinică și pentru a defini selectiv populațiile de studiu în studiile clinice10 (Tabelul 2).

deoarece definițiile claselor NYHA sunt subiective, standardizarea schemei de clasificare a eludat atât anchetatorii clinici, cât și medicii practicanți. Cohortele de pacienți cu aceeași clasă NYHA, potrivit anchetatorilor, au prognoze destul de diferite în diferite studii, în ciuda demografiei și terapiei similare. În plus, medicii consideră adesea dificilă atribuirea pacienților la o clasă NYHA. Astfel, pacienții pot fi repartizați în mai multe clase (de exemplu, clasa NYHA II/III sau III/IV).

credem că medicii de îngrijire primară vor găsi o clasificare mai puțin subiectivă a insuficienței cardiace mai ușor de aplicat decât schema NYHA. Prin urmare, recomandăm ca aceștia să ia în considerare utilizarea noii scheme de clasificare prezentată în tabelul 3.8 considerăm că, prin utilizarea noii scheme, medicii vor putea clasifica pacienții individuali mai puțin ambiguu și vor găsi mai ușor să aplice rezultatele studiilor recente.

deși această nouă schemă nu a fost testată prospectiv, considerăm că este practică și valabilă din următoarele motive:

1. NYHA clasa I este identică cu descrierea noastră a unei clase „asimptomatice”.

2. NYHA clasa IV este identică cu clasificarea noastră ” simptomatică cu dispnee în repaus.”

3. NYHA clasa II și III sunt combinate în clasificarea noastră de ” simptomatic.”Medicii clasifică frecvent pacienții ca NYHA clasa II / III.nu există dovezi că pacienții din NYHA clasa II și III ar trebui tratați diferit. Poate fi util să continuați să clasificați acești pacienți separat în studiile de cercetare, deoarece prognosticul diferă pentru cele două clase.

4. cealaltă clasă A noastră, descrisă ca” simptomatică cu antecedente recente de dispnee în repaus”, se bazează parțial pe o strategie de clasificare utilizată pentru recrutarea pacienților în studiul randomizat de evaluare a Aldactonei (RALES).11 pe baza comparațiilor dintre rezultatele RALES și alte studii de mortalitate, pacienții din această clasă par să aibă un prognostic mai prost decât alți pacienți simptomatici fără antecedente de dispnee în repaus, dar un prognostic mai bun decât pacienții care continuă să aibă dispnee în repaus. În plus, terapia bazată pe datele disponibile în prezent din studiile clinice este distinctă pentru această clasă de pacienți. Această clasă se corelează cel mai strâns cu clasa NYHA IIIb, o subclasificare a clasei NYHA III utilizată de unii cardiologi.

noua schemă de clasificare este baza pentru clasificarea pacienților în această orientare.

studii comune de DIAGNOSTIC

diagnosticul precis al insuficienței cardiace este important.

electrocardiografie

în majoritatea cazurilor, disfuncția sistolică a ventriculului stâng este cauzată de boala cardiacă ischemică. Electrocardiografia Standard cu 12 plumb trebuie utilizată pentru a determina dacă este posibilă boala cardiacă ischemică, astfel încât să poată fi inițiate intervenții adecvate. În plus, electrocardiografia poate oferi informații despre anomalii ale ritmului (nivelul dovezilor: D).

evaluarea fracției de ejecție

managementul insuficienței cardiace se bazează pe prezentarea clinică, rezultatele examenului fizic și determinarea disfuncției sistolice prin măsurarea fracției de ejecție a ventriculului stâng. Documentația disfuncției sistolice este esențială pentru ghidarea terapiei.

ecocardiografie transtoracică și ventriculografie radio-nuclidă

ecocardiografia transtoracică (suprafață standard) este neinvazivă și oferă informații de diagnostic ușor și în siguranță. Oferă informații despre funcția ventriculară, dimensiunea și forma camerei, grosimea peretelui și funcția valvulară. Toate aceste informații sunt utile în gestionarea pacienților cu insuficiență cardiacă. Ecocardiografia transtoracică este ieftină, fiabilă și disponibilă pe scară largă.

ventriculografia Radionuclidică poate fi, de asemenea, utilizată pentru a evalua fracțiile de ejecție a ventriculului stâng și a ventriculului drept. Deși această modalitate oferă cuantificarea reproductibilă a fracției de ejecție, nu oferă informații despre funcția valvulară sau grosimea peretelui.

ecocardiografia trebuie efectuată pentru a ghida tratamentul la pacienții cu un diagnostic presupus de insuficiență cardiacă (nivel de evidență: D). Rezultatele pot ajuta la diferențierea disfuncției sistolice de cea diastolică și la clarificarea disfuncției valvulare relevante, deoarece aceste tulburări pot fi gestionate destul de diferit de disfuncția sistolică.

testarea stresului la efort și cateterizarea cardiacă

testarea stresului la efort este utilă pentru evaluarea bolii coronariene concomitente active și semnificative și poate avea un rol în evaluarea gradului de dizabilitate cardiacă. Astfel, poate fi util în evaluarea unor pacienți cu insuficiență cardiacă. Decizia de a efectua teste de stres la efort ar trebui individualizată (nivelul dovezilor: D). Aplicarea pătură la toți pacienții nu este indicată. Consultarea cu un cardiolog poate fi utilă pentru a decide când și exact cum să efectuați testele de stres la pacienții adecvați.

cateterismul Cardiac este util în gestionarea insuficienței cardiace atunci când descoperirea unei boli coronariene semnificative sau a unei boli cardiace valvulare ar afecta tratamentul medical sau ar furniza informațiile necesare pentru a continua intervenția chirurgicală. Bypass-ul arterei coronare în boala multivessel cu funcție sistolică deprimată scade mortalitatea și îmbunătățește semnificativ simptomele anginei.12

decizia de a proceda la cateterizarea cardiacă trebuie determinată de prezentarea clinică, caracteristicile particulare ale pacientului, rezultatele testelor neinvazive și o cântărire substanțială a riscurilor și beneficiilor procedurii. Decizia de a efectua cateterismul cardiac trebuie individualizată (nivelul dovezilor: D) și este cel mai bine luată în colaborare cu un cardiolog.

monitoare de ritm ambulatoriu

moartea subită, probabil din cauza aritmiilor, este o cauză majoră a mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă. În ultimii ani, studii13-15 au arătat că defibrilatoarele cardioverter implantabile oferă un avantaj major de supraviețuire la pacienții care au aritmii ventriculare simptomatice sau inductibile și boli cardiace ischemice, cu sau fără insuficiență cardiacă (nivel de dovezi: a). Monitorizarea ambulatorie trebuie efectuată atunci când se suspectează tulburări de ritm la un pacient cu insuficiență cardiacă. Dacă este prezentă o aritmie ventriculară, pacientul trebuie trimis pentru evaluare ulterioară.

alte studii

nivelurile serice ale peptidei natriuretice atriale (ANP), peptidei natriuretice cerebrale (BNP), norepinefrinei și altor neurohormoni sunt crescute la pacienții cu insuficiență cardiacă. Nivelurile ANP și BNP pot prezice prognosticul și sunt utilizate în prezent în unele centre pentru a monitoriza pacienții cu insuficiență cardiacă.16 cu toate acestea, aplicarea clinică a utilizării acestor hormoni în gestionarea insuficienței cardiace este controversată și nu este recomandată în asistența medicală primară în acest moment (nivel de evidență: D).

insuficiența cardiacă poate fi, de asemenea, cauzată de afecțiuni precum boala tiroidiană, consumul de alcool sau miocardita; în astfel de cazuri, insuficiența cardiacă poate fi reversibilă. Aceste condiții ar trebui luate în considerare, dar o discuție completă depășește domeniul de aplicare al acestui articol.