frontiere în oncologie

Introducere

meningioamele cu unghi Cerebelopontin reprezintă 6-15% din tumorile din regiunea unghiului cerebelopontin (1). Acestea se caracterizează prin localizarea profundă a tumorii, câmpul chirurgical îngust și apropierea de trunchiul cerebral, perechi multiple de nervi cranieni (V–XI) (2). În prezent, tratamentul chirurgical este prima alegere pentru meningioamele unghiulare cerebelopontine mari, în timp ce meningioamele unghiulare cerebelopontine mici sunt întotdeauna tratate prin radioterapie stereotactică, farmacoterapie și terapie experimentală (3). În ultimii ani, multe studii au descoperit că radioterapia stereotactică a avut limitările ratei scăzute de control al tumorii, edemului cerebral post-tratament și aderenței țesuturilor, ceea ce a împiedicat tratamentele ulterioare (4). Prin urmare, tot mai mulți pacienți cu meningiom cu unghi cerebelopontin mic se îndreaptă spre tratamentul chirurgical.

materiale și metode

Proiectarea studiului

a fost efectuată o analiză retrospectivă a pacienților cu meningiom cu unghi mic de cerebelopontină. Acești pacienți au fost operați în departamentul de Neurochirurgie al primului spital afiliat al Universității Soochow între ianuarie 2010 și decembrie 2019. Acești pacienți au fost clasificați ca grupul de chirurgie. De asemenea, am revizuit literatura de specialitate privind radioterapia stereotactică a meningioamelor unghiulare cerebelopontine mici din ultimii 10 ani. Datele clinice ale pacienților din literatură au fost colectate și analizate, iar acești pacienți au fost clasificați ca grupul de radioterapie. Am analizat diferențele dintre cele două grupuri, inclusiv natura tumorilor, simptomele pre – și post-tratamente, deficitele neurologice și prognosticul. În cele din urmă, am explorat rezultatele chirurgicale ale meningioamelor cu unghi mic cerebelopontin și am rezumat experiența chirurgicală.

criterii de includere

diagnostic

pentru a distinge meningioamele de alte tumori unghiulare cerebelopontine, cum ar fi neuromele acustice și glioamele, toți pacienții au fost diagnosticați atât prin examen radiologic, cât și histopatologic, inclusiv liganzi RMN, CT, PET și SSTR2. Atât semnul cozii durale pe RMN, cât și lipsa extinderii canalului auditiv intern pe CT sunt principalele puncte diferențiale între meningioamele unghiulare cerebelopontine și neuromele acustice. Pentru a diferenția meningioamele unghiulare cerebelopontine de glioame și metastaze, pacienții au fost testați convențional prin spectroscopie MR (5). În ceea ce privește aspectele histologice, analiza imunohistochimică a fost, de asemenea, testată convențional, cum ar fi colorarea HE, colorarea Vimentinei, colorarea EMA, Ki-67 și CD56.

grupul de Chirurgie

(1) pacienții cu meningiom unghiular cerebelopontin mic au fost operați în perioada ianuarie 2010-decembrie 2019, (2) volumul tumoral 8 cm3, (3) fără tratament asociat înainte de operație, (4) fără alte boli ale sistemului nervos și (5) au ținut legătura în timpul urmăririi.

grupul de radioterapie

(1) pacienții cu meningiom unghiular cerebelopontinic mic au fost colectați din literatura de specialitate despre radioterapia stereotactică, care a fost publicată între ianuarie 2010 și decembrie 2019, (2) pacienții incluși au avut date complete înainte și post – tratament, (3) nu au avut alte boli ale sistemului nervos și (4) au păstrat legătura în timpul urmăririi.

urmărirea a constat în vizitarea de rutină a pacienților și efectuarea testelor RMN sau CT la fiecare 3-6 luni în primii 3 ani după tratament, apoi vizitarea și testarea în fiecare an.

clasificarea tumorilor

pe baza locului central al atașamentului dural, meningioamele unghiulare cerebelopontine au fost clasificate în trei tipuri (6): tumorile anterioare au fost cele care au provenit din tentorium cerebelli sau osul Petros dura anterior canalul auditiv intern; tumorile medii au fost cele care au provenit din dura mater în canalul auditiv intern; tumorile posterioare au fost cele care au provenit din sinusurile sigmoide și transversale sau din osul Petros dura posterior canalul auditiv intern (Figura 1).

pe baza patologiei tumorale, meningioamele unghiulare cerebelopontine au fost clasificate în trei clase: OMS gradul I (recurență scăzută și creștere invazivă scăzută), OMS gradul II (recurență ridicată și creștere invazivă ridicată) și OMS gradul III (recurență puternică și metastază sistemic).

pe baza gradului de rezecție tumorală, pacienții cu meningioame unghiulare cerebelopontine au fost împărțiți în cinci clase: Simpson gradul I: rezecția totală a meningiomului, atașamentului dural și craniului; Simpson gradul II: rezecția totală a meningiomului și electrocoagularea sau tratamentul cu laser cu atașament dural; Simpson gradul III: rezecția totală a meningioamelor și niciun tratament cu atașamentul dural și craniul; Simpson gradul IV: rezecția parțială a meningioamelor; Simpson gradul V: decompresie și biopsie tumorală.

progresia și regresia tumorii au fost definite ca modificări de volum de peste 15% la examenul radiologic.

program chirurgical

toți pacienții utilizau abordarea retrosigmoidă suboccipitală. O incizie dreaptă retrosigmoidă suboccipitală de aproximativ 8-10 cm a fost făcută pe partea afectată. Diametrul lung al ferestrei osoase ovale a fost de 5 cm, iar diametrul scurt a fost de 3,5 cm. Fereastra osoasă până la sinusul transversal, lateral la rădăcina mastoidă, a expus unghiul dintre sinusul sigmoid și transversal. A tăiat dura, a întins cerebelul, a deschis cisterna magna și a eliberat lichidul cefalorahidian. În cele din urmă, meningiomul unghiului cerebelopontin a fost complet rezecat, având grijă să protejeze vena petroasă, nervul trigeminal și nervul abducens. În timpul operației, monitorizarea electrofiziologică a fost utilizată pentru a monitoriza nervii faciali și acustici.

analiză statistică

toate analizele statistice au fost efectuate cu SPSS versiunea 22.0. Parametric variabile continue au fost prezentate ca medie ± deviație standard. Variabilele non-parametrice au fost raportate ca mediana cu intervalul. Rezultatele clinice și semnele și simptomele au fost raportate ca date din trei categorii (ameliorare sau mărire, nicio modificare, deteriorare sau diminuare). Testul independent de eșantioane T a fost efectuat pentru două categorii de date, iar ANOVA a fost efectuat pentru date din trei categorii. Testul chi-pătrat a fost efectuat pentru a compara variabilele categorice distribuite nominal. Analiza de regresie logistică a fost efectuată pentru analize multivariate. Valorile P mai mici de 0,05 au fost considerate semnificative statistic.

rezultate

grupul de Chirurgie

participanți

au fost incluși un total de 162 de pacienți cu meningiom unghiular cerebelopontinic mic, inclusiv 53 de bărbați și 109 femei, cu o vârstă medie de 54, 85 ani (21-89 ani). Simptomele preoperatorii au fost dureri de cap și amețeli (96), pierderea auzului și tinitus (48), senzație facială și paralizie (29), instabilitate la mers și ataxie (28), răgușeală, reflex tuse slab (16). Au existat 77 de pacienți cu două sau mai multe simptome și 64 de pacienți fără simptome înainte de diagnostic.

natura tumorilor

volumul tumorilor a variat de la 1.042 la 8.161 cm3, cu o medie de 4.710 cm3; 72 de pacienți au avut tumori anterioare, 41 de pacienți au avut tumori medii și 49 de pacienți au avut tumori posterioare; 148 de pacienți au avut tumori de gradul I OMS și 14 pacienți au avut tumori de gradul II OMS.

rezultate chirurgicale

au existat 152 de cazuri de Simpson de gradul I și 10 cazuri de Simpson de gradul II, 41 de cazuri de ameliorare a simptomelor postoperatorii, 110 cazuri fără modificări semnificative, 11 cazuri de agravare sau simptome noi.

grupul de radioterapie

au fost incluși un total de 1644 pacienți cu meningiom unghiular cerebelopontinic mic, incluzând 335 bărbați și 1309 femei (Tabelul 1).

din grupul de radioterapie, 971 pacienți (59, 1%) nu au prezentat modificări semnificative ale simptomelor după tratament, 546 pacienți (33, 2%) au prezentat o ameliorare a simptomelor și 127 pacienți (7, 7%) au prezentat o agravare a simptomelor sau au dezvoltat noi simptome neurologice.

au fost 151 de pacienți (9.2%) în grupul de radioterapie cu recurență tumorală în timpul urmăririi.

au fost 54 de pacienți (3,3%) cărora li s-a administrat a doua radioterapie stereotactică, iar 62 de pacienți (3,8%) au fost supuși unei intervenții chirurgicale în timpul urmăririi.

rezultate simptomatice

din grupul de intervenție chirurgicală, 102 pacienți (63, 0%) nu au prezentat modificări semnificative ale simptomelor după intervenția chirurgicală, 49 pacienți (30, 2%) au prezentat o ameliorare a simptomelor și 11 pacienți (6, 8%) au prezentat o agravare a simptomelor sau au dezvoltat noi simptome neurologice. Nu a existat nicio diferență semnificativă în rata de deteriorare a simptomelor între grupul chirurgical și grupul de radioterapie, cu excepția lui Andrew și colab.studiul (Tabelul 2). Rata de deteriorare a simptomelor lui Andrew și colab. a fost semnificativ mai mare decât cea a grupului de chirurgie.

rezultate radiologice

în grupul de intervenție chirurgicală au fost 10 pacienți (6,2%) cu recurență tumorală în timpul urmăririi. Nu am găsit nicio diferență semnificativă în rata de mărire a tumorii între grupul de chirurgie și grupul de radioterapie, cu excepția lui Robert și colab. (Tabelul 3). Rata de mărire a tumorii a lui Robert și colab. a fost semnificativ mai mare decât cea a grupului de chirurgie.

tratament suplimentar

în grupul de intervenție chirurgicală, a existat un pacient (0,6%) care a suferit o a doua rezecție, iar 12 pacienți (7,4%) au primit radioterapie stereotactică în timpul urmăririi. Nu am găsit nicio diferență semnificativă în rata de tratament ulterioară între grupul de chirurgie și grupul de radioterapie, cu excepția Kyung și colab. și Andrew și colab. (Tabelul 4). Rata de tratament ulterioară a Kyung și colab. a fost semnificativ mai mică decât cea a grupului de chirurgie, în timp ce rata de tratament în continuare a Andrew și colab. a fost semnificativ mai mare decât cea a grupului de chirurgie.

în grupul de intervenție chirurgicală, OMS de gradul II și Simpson de gradul II au fost factori de risc pentru continuarea tratamentului (Tabelul 5).

discuție

alegerea chirurgiei sau radioterapiei stereotactice depinde de situația generală a pacienților și de natura tumorilor (7). Majoritatea meningioamelor unghiulare cerebelopontine aparțin tumorilor benigne. Efectul chirurgical al meningioamelor unghiulare cerebelopontine este întotdeauna satisfăcut, iar ratele de deteriorare a simptomelor postoperatorii și mărirea tumorii sunt mai mici decât alte tumori ale sistemului nervos. Cu toate acestea, compresia trunchiului cerebral și a cerebelului este o apariție frecventă a meningioamelor unghiulare cerebelopontine, în special la pacienții cu meningioame unghiulare cerebelopontine mari, presiunea intracraniană ridicată poate duce la hernie și hidrocefalie acută. Rezecția completă sau parțială poate reduce semnificativ riscul de complicații. Prin urmare, chirurgia este cea mai bună alegere pentru pacienții cu meningioame cu unghi mare de cerebelopontină. Pentru meningioamele cu unghi mic de cerebelopontină, radioterapia stereotactică, inclusiv cuțitul Gamma, cuțitul cibernetic și alte tipuri de accelerator liniar (8), este universal recunoscută ca prima alegere. Odată cu dezvoltarea tratamentului medical și popularizarea RMN, diagnosticul precoce al meningiomului unghiular cerebelopontin în stadiul mic sau asimptomatic se transformă în posibil. Diagnosticul precoce și tratamentul îmbunătățesc foarte mult prognosticul meningiomului cu unghi cerebelopontin, precum și aduc o confuzie de alegere între chirurgie și radioterapia stereotactică pentru meningiomul cu unghi cerebelopontin mic. Având în vedere edemul și aderența țesutului cerebral după radioterapia stereotactică, care a împiedicat intervenția chirurgicală ulterioară, tot mai multe studii au susținut tratamentele chirurgicale timpurii.

în ceea ce privește ameliorarea simptomelor preoperatorii, rata de deteriorare a simptomelor în grupul chirurgical a fost similară sau chiar mai mică decât rata în grupul de radioterapie. Comparativ cu radioterapia stereotactică, tratamentul chirurgical poate duce uneori la rezultate mai bune în ameliorarea simptomelor preoperatorii. Edemul țesutului cerebral periferic este un efect secundar comun al radioterapiei stereotactice. Umflarea țesutului cerebral va agrava tensiunea și compresia nervilor, motiv pentru care simptomele se agravează după radioterapia stereotactică. Pentru a reduce leziunile nervoase și a ameliora deteriorarea simptomelor, operatorii trebuie să protejeze cu atenție țesutul cerebral, nervii și vasele de sânge în timpul operației. Comparativ cu meningioamele unghiulare cerebelopontine obișnuite, operația chirurgicală pe meningioamele unghiulare cerebelopontine mici necesită mai multă protecție pentru nervi și vasele de sânge, iar monitorizarea neuroelectrofiziologică pe parcursul întregului proces chirurgical este considerată esențială, ceea ce contribuie la scăderea ratei de deteriorare a simptomelor în grupul chirurgical. Cea mai frecventă manifestare clinică a meningioamelor unghiulare cerebelopontine mici este defectele funcționale ale nervilor faciali și auditivi. Prin urmare, protejarea nervilor faciali și auditivi este un punct cheie al intervenției chirurgicale. Diferitele tipuri de meningioame unghiulare cerebelopontine vor împinge nervii faciali și auditivi în poziții diferite (9). Astfel, primul pas al chirurgiei meningioamelor cu unghi mic cerebelopontin este localizarea nervilor faciali și auditivi. Tumorile anterioare împing în general nervii faciali și auditivi pe partea laterală sau laterală inferioară. Tumorile posterioare împing în general nervii faciali și auditivi către partea inferioară medială sau medială. Tumorile medii împing în general nervii faciali și auditivi pe verticală (Figura 2). Datorită comprimării tumorii, nervii faciali și auditivi sunt adesea alungiți și devin subțiri și decolorați.

în timpul operației, operatorul trebuie să insiste asupra separării ascuțite atunci când separă tumora de nervii faciali și auditivi. Tracțiunea nervilor faciali și auditivi și a cerebelului trebuie redusă la minimum. Vasele nutritive din jurul nervilor faciali și auditivi trebuie păstrate cât mai mult posibil. Deși nervii faciali și auditivi sunt conservați anatomic după operație, pierderea funcției nervoase există încă la mulți pacienți, care poate fi rezultatul creșterii invazive a tumorilor, tracțiunii intraoperatorii și leziunilor de conducere a căldurii cauzate de electrocoagulare (10). Monitorizarea neuroelectrofiziologică intraoperatorie eficientă poate diminua leziunea neuronului, permițând localizarea în timp util a nervilor faciali și auditivi, crescând astfel rata de conservare a funcției nervoase.

în ceea ce privește inhibarea progresiei tumorii, rata de recurență a tumorii în grupul chirurgical este similară sau chiar mai mică decât rata de extindere a tumorii în grupul de radioterapie. Comparativ cu radioterapia stereotactică, tratamentul chirurgical poate duce la rezultate mai bune în inhibarea progresiei tumorii. Radioterapia stereotactică, care se referă în principal la cuțitul Gamma și cuțitul cibernetic, suprimă progresia tumorii prin uciderea celulelor tumorale. Obiectivul radioterapiei stereotactice este în general localizat în centrul tumorilor, iar doza sa scade odată cu Distanța de la Centrul tumorilor. Deși tehnologia de îmbunătățire a dozei periferice a apărut în ultimii ani, problema inactivării incomplete a limitelor tumorale există încă, ceea ce duce, de asemenea, la creșterea ratei de extindere a tumorii în grupul de radioterapie (11). Pentru tratamentul chirurgical al meningioamelor cu unghi mic cerebelopontin, rezecția totală a tumorii, atașamentul dural și craniul sunt esențiale pentru prevenirea recurenței tumorii. În principiul chirurgical, operatorul trebuie să rezece atașamentul dural și craniul după rezecția tumorii pentru a obține Simpson gradul I. Când atașamentul dural și craniul au fost rezecate incomplet, electrocoagularea este esențială pentru a reduce posibilitatea reapariției tumorii și pentru a obține Simpson gradul II. odată cu dezvoltarea scalpelelor laser de radiofrecvență și a altor microinstrumente, tratamentul chirurgical al atașamentului dural și rezecția craniului devine din ce în ce mai standardizat. Rata generală de rezecție tumorală a meningioamelor cu unghi mic de cerebelopontină este în creștere, iar rata de recurență a tumorii scade de la an la an.

multe studii de radioterapie au raportat că recurența meningioamelor unghiulare cerebelopontine mici este legată de patologia tumorilor. Meningioamele de gradul II OMS sunt mai susceptibile de a reapărea decât meningioamele de gradul I OMS, care este legată de caracteristica creșterii invazive ridicate. Cu toate acestea, radioterapia stereotactică nu poate obține țesutul tumoral pentru a examina direct patologia tumorii. Prin urmare, gradul meningioamelor unghiulare cerebelopontine tratate cu radioterapie este în mare parte dedus din examinarea imagistică, care este incertă. Spre deosebire de radioterapia stereotactică, chirurgia poate obține direct țesutul tumoral pentru examinarea patologică și poate ghida tratamentul ulterior prin rezultatele exacte ale examinării patologice. În studiul de față, OMS gradul II și Simpson gradul II au fost factorii de risc ai recurenței tumorii după operație. Prin urmare, pacienții cu OMS de gradul II sau Simpson de gradul II care suferă o intervenție chirurgicală trebuie să primească tratamente suplimentare în stadiul incipient, în loc să aștepte reapariția tumorilor. Acesta este și motivul pentru care rata de recurență în grupul chirurgical a fost ușor mai mică decât rata de extindere a tumorii în grupul de radioterapie.

în ceea ce privește tratamentele ulterioare, rata suplimentară de tratament în grupul chirurgical a fost similară sau chiar mai mică decât cea raportată în grupul de radioterapie. Prin urmare, în comparație cu radioterapia stereotactică, pacienții cu tratament chirurgical ar putea avea o probabilitate mai mică de tratamente ulterioare. În Kyung și colab.studiul, subiecții au fost pacienți asimptomatici cu meningioame cu unghi mic de cerebelopontină. Lipsa simptomelor sau a simptomelor relativ ușoare ar putea reduce semnificativ dorința subiectivă a pacienților pentru tratament, motiv pentru care rata de tratament ulterioară în Kyung și colab. a fost mai mică decât cea raportată în grupul de chirurgie. În grupul de radioterapie, nu a existat nicio diferență semnificativă între numărul de pacienți care au ales radioterapia ulterioară și numărul de pacienți care au apelat la intervenție chirurgicală. În grupul chirurgical, a existat 1 pacient (0,6%) care a suferit o a doua rezecție, iar 12 pacienți (7,4%) au primit radioterapie stereotactică în timpul urmăririi. Motivul pentru radioterapia ulterioară pentru pacienții din grupul chirurgical a fost invazivitatea ridicată a tumorii și tratamentul incomplet al atașamentului dural și al craniului (12). Similar cu alte meningioame, radioterapia stereotactică a meningioamelor cu unghi mic cerebelopontin este mai probabil să fie un tratament auxiliar pentru inhibarea progresiei tumorii după operație.

complicațiile chirurgicale au inclus în principal disfuncția nervilor faciali și auditivi, nervul trigeminal și nervii cranieni posteriori, precum și hidrocefalia. Paralizia facială, amorțirea facială și pierderea auzului pot afecta grav calitatea vieții pacienților după operație. Simptomele afectării nervului cranian posterior, cum ar fi răgușeala, dizartria și reflexul tusei slăbit, afectează semnificativ prognosticul pacienților după operație. Datorită dimensiunii reduse a tumorii, complicațiile, cum ar fi hidrocefalia și hemoragia intracerebrală, sunt rare la pacienții cu meningioame unghiulare cerebelopontine mici.

concluzie

comparativ cu radioterapia stereotactică, tratamentul chirurgical pentru meningioamele cu unghi mic de cerebelopontină poate duce uneori la rezultate mai bune în ameliorarea simptomelor preoperatorii și inhibarea progresiei tumorii. În ceea ce privește tratamentele ulterioare, comparativ cu incertitudinea radioterapiei stereotactice, tratamentul chirurgical poate obține rezultate exacte ale examinării patologice pentru a ghida tratamentul ulterior. Similar tumorilor mari, tratamentul chirurgical ar trebui să fie prima alegere pentru meningioamele cu unghi mic de cerebelopontină, în timp ce radioterapia stereotactică, farmacoterapia și terapia experimentală sunt mai potrivite ca supliment la tratamentul chirurgical.

declarație de disponibilitate a datelor

datele brute care susțin concluziile acestui articol vor fi puse la dispoziție de către autori, fără rezerve nejustificate.

declarație de etică

studiile care au implicat participanți umani au fost revizuite și aprobate de Consiliul de revizuire instituțională și de Comitetul de etică al primului spital afiliat al Universității Soochow. Pacienții / participanții și-au dat consimțământul scris în cunoștință de cauză pentru a participa la acest studiu.

contribuții autor

JW și GC proiectat studiul. JB, PP, HY, WG, il, ZY și ZW au efectuat experimentele și au analizat datele. JB a scris manuscrisul. Toți autorii au citit și aprobat manuscrisul. JB, PJ și HY au contribuit în mod egal la această lucrare. Toți autorii au contribuit la articol și au aprobat versiunea trimisă.

finanțare

această lucrare a fost susținută de Jiangsu Provincial Medical Key Talent grant (ZDRCA2016040) și grant (SYS2019045) de la Guvernul Suzhou.

Conflict de interese

autorii declară că cercetarea a fost realizată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.