Esofagita cu citomegalovirus

esofagita cu citomegalovirus

I. ce trebuie să știe fiecare medic.

esofagita cu citomegalovirus (CMV) este cel mai frecvent o boală a pacienților imunocompromiși. Ar trebui să fie suspectat la un pacient imunocompromis cu odinofagie, durere toracică/epigastrică centrală persistentă, greață, vărsături și/sau hematemeză. Este cel mai frecvent legată de reactivarea virusului la persoanele infectate, adesea asimptomatice, în copilărie. La gazdele imunocompetente, simptomele sunt în general mai ușoare și adesea nu determină evaluarea invazivă (adică esophagogastroduodenoscopy).

ii. confirmarea diagnosticului: sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are esofagită cu citomegalovirus?

diagnosticul este suspectat clinic pe baza simptomelor, dar confirmat la EGD și biopsie.

A. istoric Partea I: recunoașterea modelului:

de obicei, o gazdă imunocompromisă prezintă următoarele:

• durere toracică

• greață și / sau vărsături

• odinofagie

• ocazional hematemeză

B. istoric Partea 2: prevalență:

clasic, esofagita CMV este o boală a imunocompromisului. Se observă frecvent la pacienții cu virusul imunodeficienței umane (HIV) pozitivi, în special la cei cu un număr de CD4+ mai mic de 200; de asemenea, se observă la pacienții cu transplant imunosupresie, la pacienții expuși la steroizi pentru perioade lungi de timp și la pacienții cu malignitate, în special la cei tratați cu chimioradioterapie.

au fost observate manifestări mai ușoare ale bolii la pacienții care nu sunt imunocompromiși; boala este adesea auto-limitată la acești indivizi.

C. istoric Partea 3: diagnostice concurente care pot imita esofagita citomegalovirusului bolii.

esofagita candidoasă fără dovezi de aftere orală, esofagita virusului herpes simplex (HSV) și esofagita virusului varicelo-zosterian (VZV) pot imita esofagita CMV. La pacienții HIV pozitivi cu număr de CD4 < 200 cu disfagie și odinofagie ușoară (cu sau fără afte orale), mulți clinicieni tratează empiric esofagita candidoasă cu un studiu de fluconazol oral, având în vedere prevalența sa mai mare comparativ cu esofagita CMV. Dacă nu se observă nicio îmbunătățire a simptomelor în 5 până la 7 zile, endoscopia superioară care evaluează esofagita ulcerativă din infecția cu CMV este justificată.

într-un context mai larg, prezentarea simptomelor poate imita, de asemenea, boala de reflux gastroesofagian (GERD) sau boala ulcerului peptic (PUD).

D. Rezultatele Examinării Fizice.

examenul fizic are o utilitate limitată în diagnosticarea esofagitei CMV.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

mai multe studii de laborator pot fi utile în reducerea diferențialului la esofagita CMV; diagnosticul definitiv se face pe baza biopsiilor leziunilor.

ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

analiza aprofundată a diagnosticului serologic al CMV poate fi găsită în subiectul părinte.

ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

standardul de aur pentru diagnostic este endoscopia superioară cu biopsie a leziunilor ulcerate. Ulcerele sunt adesea serpiginoase, iar mucoasa din jur este, în general, neafectată. Având în vedere tendința sa de a afecta gazda imunocompromisă, plăcile candidale concurente pot fi observate dacă este prezentă și esofagita candidală. Histologia va dezvălui incluziuni intranucleare și intracitoplasmatice în fibroblaste și celule endoteliale.

F. teste diagnostice supra-utilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

testele de laborator, inclusiv testele antigenului CMV din sânge, culturile și reacția în lanț a ADN polimerazei (PCR) nu sunt utile pentru evaluarea esofagitei CMV suspectate, deoarece nivelurile de CMV din sânge nu se corelează în mod fiabil cu implicarea organelor țintă.

III. Managementul implicit.

la pacienții imunocompetenți, boala poate fi autolimitantă sau foarte ușoară, fără a necesita tratament. Utilizarea antiviralelor la persoanele imunocompetente este o chestiune de dezbatere.

la pacienții imunocompromiși care au un diagnostic definitiv de esofagită CMV, terapia de inducție cu antivirale intravenoase (IV), în special ganciclovir, este justificată.

A. Managementul imediat.

medicamentul de alegere este ganciclovir (5 mg/kg de două ori pe zi) pentru pacienții imunocompromiși; acest lucru trebuie continuat timp de 3 până la 6 săptămâni, deși este acceptabilă conversia de la IV la oral pentru finalizarea cursului odată ce simptomele s-au îmbunătățit. Alternativ, foscarnet (90 mg/kg de două ori pe zi) poate fi utilizat timp de 3 până la 6 săptămâni.

terapia orală de întreținere cu valganciclovir după finalizarea fazei de inducție este în general rezervată persoanelor imunocompromise care au suferit o recidivă a bolii gastrointestinale (GI) CMV. Valganciclovirul nu trebuie utilizat pentru terapia de inducție la gazdele imunocompromise.

B. sfaturi de examinare fizică pentru a ghida Managementul.

NA

C. teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și ajustărilor managementului.

la ganciclovir, este necesară monitorizarea hemoleucogramei complete la două săptămâni (CBC) și a creatininei serice săptămânale. Este posibil ca medicamentul să fie oprit dacă citopeniile devin problematice.

la foscarnet, trebuie monitorizat panoul metabolic bazic bi-săptămânal (BMP) cu magneziu și fosfor. Există riscul de nefrotoxicitate.

D. Managementul pe termen lung.

terapia de întreținere poate fi necesară dacă există o recidivă a CMV în tractul GI.

E. capcanele comune și efectele secundare ale managementului

N/A

IV. Tratamentul cu comorbidități

atenție la utilizarea foscarnet în insuficiența renală; este necesară ajustarea dozei de medicament pentru clearance-ul creatininei afectat.

B. Insuficiență Hepatică.

nici o schimbare în managementul standard.

C. insuficiență cardiacă sistolică și diastolică

nici o schimbare în managementul standard.

D. boala coronariană sau boala vasculară periferică

nici o schimbare în managementul standard.

E. diabetul sau alte probleme Endocrine

nici o schimbare în managementul standard.

F. Malignitate

nici o schimbare în managementul standard.

G. imunosupresie (HIV, steroizi cronici etc.).

la pacienții cu HIV nou diagnosticat, terapia antiretrovirală foarte activă (HAART) trebuie inițiată atunci când simptomele GI inițiale (greață/odinofagie) au dispărut.

H. Boala pulmonară primară (BPOC, astm, BPI)

nicio modificare în managementul standard.

I. probleme gastrointestinale sau nutriționale

colită CMV concomitentă: recomandările de tratament sunt aceleași.

J. Probleme hematologice sau de coagulare

nici o schimbare în managementul standard.

K. demență sau boli psihice/tratament

nici o schimbare în managementul standard.

A. considerații de deconectare în timpul spitalizării.

nicio monitorizare specifică.

B. durata anticipată a șederii.

pentru pacienții imunocompetenți cu esofagită CMV, simptomele nu pot justifica o ședere internată pentru antivirale IV. În gazda imunocompromisă, se recomandă inducerea inițială cu terapie antivirală IV; terapia de inducție poate dura până la 3 săptămâni, dar dacă simptomele se îmbunătățesc, pacientul poate fi trecut la antivirale orale pentru finalizarea cursului.

C. Când este pacientul pregătit pentru externare.

pacienții pot fi externați atunci când simptomele se îmbunătățesc și pacientul este capabil să tolereze dieta, iar terapia poate fi tranziționată la oral sau se stabilește un regim ambulatoriu IV adecvat.

D. Aranjarea pentru urmărirea clinică

o endoscopie repetată pentru a documenta vindecarea mucoasei poate fi justificată, în special la pacienții care finalizează 2 până la 3 săptămâni de tratament și au încă simptome. Acest lucru poate fi deosebit de important în gazda imunocompromisă.

când trebuie să se aranjeze urmărirea clinică și cu cine.

dacă există o infecție concomitentă cu HIV, pacientul trebuie trimis la Clinica de boli infecțioase pentru a stabili sau urmări externarea post-spital în decurs de 2 până la 3 săptămâni.

dacă se dorește repetarea endoscopiei, aranjați urmărirea GI în decurs de 2-3 săptămâni sau aproape de încheierea cursului de droguri prescris.

ce teste trebuie efectuate înainte de externare pentru a permite prima vizită la cea mai bună clinică.

NA

ce teste trebuie comandate ca ambulatoriu înainte sau în ziua vizitei la clinică.

este indicat CBC de două ori pe săptămână și BMP săptămânal pentru pacienții tratați cu ganciclovir; BMP de două ori pe săptămână cu niveluri de magneziu și fosfor sunt indicate pentru pacienții tratați cu foscarnet.

E. Considerații De Plasare.

dacă sunt planificate antivirale ambulatorii IV, plasarea accesului central înainte de externare va fi importantă.

F. prognoza și consilierea pacientului.

infecția cu CMV în gazda imunocompetentă se rezolvă adesea spontan, fără intervenție sau sechele. Esofagita CMV la gazda imunocompromisă poate reapărea; acest risc poate fi minimizat prin finalizarea terapiei conform indicațiilor și respectarea terapiei HAART la pacienții cu HIV.

A. standarde și documentație pentru indicatorii de bază.

NA

B. Profilaxie adecvată și alte măsuri de prevenire a Readmiterii.

dacă aveți legătură cu HIV, vă rugăm să consultați secțiunea privind HIV pentru o monitorizare adecvată.