Introducere
s-a ridicat multă îngrijorare cu privire la efectele medicamentelor anestezice asupra cunoașterii. Proporția disfuncției cognitive postoperatorii (POCD) după operație este de până la 10% -62%, ceea ce afectează grav calitatea vieții pacienților.1 POCD se poate manifesta ca afectare a atenției, memoriei, limbajului sau funcțiilor executive după operație și poate persista săptămâni, luni sau mai mult cu severitate variabilă. POCD poate fi ușoară și diagnosticată numai prin evaluare psihometrică folosind teste neuropsihologice specifice.2 postoperator, pacienții pot întâmpina unele dificultăți în reluarea activităților lor normale, pot uita programările, numele și numerele de telefon și pot descoperi probleme în amintirea evenimentelor recente. O astfel de deteriorare a funcției cognitive poate avea consecințe grave asupra capacității pacientului de a lucra.3
mai multe studii clinice au încercat să diferențieze efectul anesteziei generale vs regionale asupra funcției cognitive. În timp ce majoritatea studiilor nu au arătat nicio diferență în funcția cognitivă postoperatorie între anestezia regională și cea generală, unele studii au arătat o diferență semnificativă în rezultatele cognitive postoperatorii între cele două tehnici anestezice.4-8
patogeneza disfuncției cognitive în urma anesteziei locale poate fi atribuită efectelor secundare neurotoxice. Anestezicele locale sunt cunoscute a fi neurotoxice într-o manieră dependentă de doză. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că calea exactă a morții celulare depinde de concentrația anestezicului local. De exemplu, în celulele Jurkat (limfocite imortalizate), concentrațiile relevante clinic de lidocaină au indus apoptoza, în timp ce concentrațiile mai mari au indus necroza și moartea nespecifică a celulelor.9,10
există o cantitate mare de dovezi că toxicitatea în rândul anestezicelor locale variază. Aceste dovezi sugerează că lidocaina este mai toxică decât concentrațiile equipotente de bupivacaină.11,12 cu toate acestea, acest lucru este încă în dezbatere, deoarece alte studii au arătat că nu există nicio diferență de toxicitate între anestezicele locale.13
scopul acestei lucrări a fost de a studia efectul anesteziei locale cu lidocaină vs bupivacaină asupra funcției cognitive.
pacienți și metode
proiectarea și Populația studiului
acesta a fost un studiu randomizat prospectiv efectuat pe 61 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale elective de cataractă. Pacienții au fost repartizați aleatoriu într-unul din cele două grupuri; primul grup a primit anestezie locală cu lidocaină 2%, iar al doilea grup a primit anestezie locală cu bupivacaină 0,5%. Randomizarea a fost efectuată folosind o tehnică de plic opac închis în care anestezistul a ridicat un plic sigilat care conținea o foaie de hârtie cu numele Grupului la care pacientul fusese randomizat. Pacientul a fost programat la oricare grup a fost scris pe hârtie. Pacienții au fost recrutați în perioada iunie 2018-August 2018 de la ambulatoriile oftalmologice ale Spitalului Universitar Beni-suef.
criterii de includere
din 61 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale elective de cataractă prin facoemulsificare sub anestezie locală, 28 de pacienți au primit lidocaină 2% și 33 de pacienți au primit bupivacaină 0,5%. Subiecții furnizate semnat, consimțământul scris informat pentru a participa și în cazul în care cataracta afectat semnificativ viziunea pacientului, consimțământul scris informat a fost obținut de la un membru al familiei. Studiul a fost aprobat de comitetul local de etică al Facultății de Medicină, Universitatea Beni-suef. Studiul a fost realizat în conformitate cu declarația de la Helsinki. Studiul a fost înregistrat în Registrul studiilor clinice Pan-africane cu numărul de identificare PACTR201806003395974.
criterii de excludere
criterii de excludere: pacienți cu tulburări majore de limbaj sau tulburări auditive care le afectează capacitatea de a finaliza testarea, pacienți cu tulburări cognitive, psihiatrice sau ale sistemului nervos central preexistente, pacienți cu nistagmus, alergie la anestezice locale, sedare intravenoasă, orice afecțiuni oculare coexistente care ar putea afecta sistemul de notare pentru anestezie locală, cum ar fi ptoza, anomalii ale mișcării oculare, senzație redusă a corneei sau paralizie a nervului facial, incapacitatea de a înțelege informațiile despre studiu sau dacă pacientul a refuzat tehnica anesteziei locale.
toți pacienții incluși în studiu au fost supuși următoarei evaluări Cognitive
- : evaluarea cognitivă pentru toți pacienții a fost efectuată preoperator și 1 săptămână postoperator utilizând testul asociat de învățare asociat (PALT) și testul de fluență verbală (VF) (categoria animalelor). PALT este folosit pentru a evalua memoria verbală. În acest test, examinatorul enumeră zece perechi asociate în fața candidatului. Aceste perechi conțin șase perechi compatibile semantic legate și patru perechi incompatibile semantic fără legătură. După 1 minut, candidatului i se dă primul cuvânt al perechilor și i se cere să-și amintească al doilea cuvânt. Testul se repetă de trei ori. Fiecare pereche compatibilă corectă are un scor de 0,5, în timp ce fiecare pereche incompatibilă corectă are un scor de 1. Scorul total variază de la 0 la 21.14 categoria testul VF este utilizat pentru a evalua atenția și funcția executivă. În acest test, pacientul este rugat să numească cât mai multe animale posibil în decurs de 1 minut. Fiecare animal pe care îl numește, are un scor de 1,15
- tehnica anestezică: anestezia în timpul operației de cataractă a fost efectuată pentru toți pacienții de către același anestezist folosind aceeași tehnică anestezică. Cei 61 de pacienți incluși în studiu au fost împărțiți în două grupuri; primul grup a inclus 28 de pacienți injectați cu lidocaină 2% cu volum total 7 mL, iar al doilea grup a inclus 33 de pacienți injectați cu bupivacaină 0,5% cu același volum, 7 mL, hialuronidaza 15 UI a fost adăugată la medicamente înainte de injectare, toți pacienții au fost alocați folosind tabele cu numere aleatorii. Toți pacienții au fost îndrumați în sala de pregătire, s-a obținut accesul venos folosind tehnica antiseptică, s-a aplicat monitorizarea standard (electrocardiogramă, saturație cu oxigen, tensiune arterială neinvazivă), nu s-a administrat premedicație pacienților, s-au instilat doar reasigurări psihologice, picături oftalmice de ametocaină pentru a oferi anestezie topică tuturor pacienților. Blocurile au fost efectuate de un anestezist. În toate cazurile, s-a utilizat o tehnică de injectare peribulbară cu un ac de 25 mm 25 g folosind o tehnică antiseptică completă, pacienților li s-a injectat un volum de 4 mL inferolateral după aspirație negativă, cu pacienții care privesc drept înainte și 3 mL prin cantul medial. Un total de 7 mL de soluție anestezică locală a fost injectat la toți pacienții. Injecția inferolaterală a fost efectuată înainte de injecția cantală medială. Presiunea digitală a fost aplicată timp de 5 minute, care a fost eliberată la fiecare 30 de secunde timp de 5 secunde. Calitatea blocului a fost evaluată la fiecare 2 minute de către un observator, mai degrabă decât anestezistul orbit de medicamente. Funcțiile motorii (levator, orbicularis oculi și mușchii extraoculari; sus, jos, medial, lateral) și funcțiile senzoriale (presiunea digitală a suliței la limbus și intepatura anestezică topică) au fost evaluate folosind sistemul de Scoring anestezic ocular (OASS).16 durerea intraoperatorie a fost evaluată utilizând scala de durere analogică vizuală (VAP).17
- tehnica chirurgicală: operația de cataractă a fost efectuată pentru toți pacienții de către același chirurg folosind aceeași tehnică chirurgicală. Intervenția chirurgicală a fost efectuată după curățarea anterioară conjunctivală și perioculară cu povidonă iod 5% și, respectiv, 10% soluție. La toți pacienții, s-a făcut o incizie corneană clară de 2,8 mm la axa cea mai curbată. Facoemulsificarea a fost efectuată cu implantarea unei lentile intraoculare acrilice în sacul capsular printr-o incizie fără sutură.
metode statistice
calculul dimensiunii eșantionului a fost realizat folosind Software-ul G*Power versiunea 3.1.9.2 bazat pe studiul nostru pilot preliminar. Probabilitatea de eroare de tip I (int.) a fost de 5%, iar puterea (1–int.) a fost de 90%. Un total de 61 de participanți au fost necesari pentru semnificația statistică. Datele au fost codificate și introduse folosind versiunea SPSS 18. Statisticile Descriptive au fost raportate ca valori medii ale SD și ale numărului (%) pentru variabilele categorice. Testul T al elevului a fost utilizat pentru compararea mijloacelor a două grupuri nepereche de variabile cantitative. Testul t de probă asociat a fost utilizat pentru compararea mijloacelor a două grupuri pereche de variabile cantitative. Testul Chi-pătrat a fost utilizat pentru compararea a două grupuri de date categorice. Testul ANOVA mixt a fost utilizat pentru compararea datelor împerecheate în două grupuri nepereche. Valoarea probabilității / semnificației (valoarea P) 0,05 nu a fost semnificativă statistic și < 0,05 a fost semnificativă statistic.
rezultate
vârsta medie a pacienților din grupul cu lidocaină (n=28) a fost de 51,29 int 11,42 ani, în timp ce vârsta medie a pacienților din grupul cu bupivacaină (N=33) a fost de 55,97 int 11,35 ani. În grupul cu lidocaină, 46,4% (n=13) dintre pacienți au fost bărbați și 53,6% (n=15) au fost femei. În ceea ce privește pacienții din grupul cu bupivacaină, 33,3% (n=11) au fost bărbați și 66,7% (n=22) au fost femei. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între ambele grupuri la ambele vârste (valoarea P =0,11) sau sex (valoarea P =0,297) (Tabelul 1).
  |
Tabelul 1 datele demografice ale pacienților din grupurile cu lidocaină și bupivacaină notă: valoarea p 0,05 (nesemnificativă). |
în ceea ce privește scorul motor al OASS, s-a constatat că pacienții din grupul cu lidocaină au valori medii semnificativ mai mari în scorul motor total decât pacienții din grupul cu bupivacaină (valoarea P <0.001), deși nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între pacienții din grupul lidocaină și cei din grupul bupivacaină în scorul senzorial total al OASS (valoarea P =0,168) sau scorul scalei VAP (valoarea P =0,787) (Tabelul 2).
 |
Tabelul 2 evaluarea funcțiilor motorii, a funcției senzoriale și a durerii intraoperatorii în grupul lidocaină vs bupivacaină Note: valoarea p 0,05 (nesemnificativă), *valoarea P <0,05 (semnificativă). abrevieri: MOA, mușchi extraoculari; VAP, durere analogică vizuală. |
în ceea ce privește scorul total al PALT la pacienții din lotul cu lidocaină, a existat o diferență semnificativă statistic între valoarea medie a PALT preoperator (11,29 int 4,77) și palt postoperator (10,27 int 5,63) (valoarea P =0,004). La lotul cu bupivacaină s-a observat o diferență mai puțin semnificativă statistic între valoarea medie a PALT preoperator (10,29 5,05) și palt postoperator (9,82 4,96) (valoarea P =0,021). La compararea grupurilor de lidocaină și bupivacaină în scorurile PALT pre și postoperatorii, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între ambele grupuri (valoarea P =0,579) (Tabelul 3).
 |
Tabelul 3 scorurile PALT Pre și postoperatorii în grupul lidocaină vs bupivacaină notă: *valoarea P < 0,05 (semnificativă). abreviere: PALT, asociat de testare de învățare. |
în ceea ce privește scorul total al VF la pacienții din lotul cu lidocaină, a existat o diferență semnificativă statistic între valoarea medie a Vf preoperator (9,57 int 2,24) și VF postoperator (8,54 int 1,43) (valoarea P =0,002). La lotul de bupivacaină s-a observat o diferență mai puțin semnificativă statistic între valoarea medie a VF preoperator (9,06 XCT 2,46) și VF postoperator (8,58 XCT 2,02) (valoarea P =0,037). La compararea grupurilor de lidocaină și bupivacaină în ceea ce privește scorurile VF pre și postoperatorii, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între ambele grupuri (valoarea P =0,642) (Tabelul 4).
 |
Tabelul 4 scorurile VF Pre și postoperatorii în grupul lidocaină vs bupivacaină notă: *valoarea P < 0,05 (semnificativă). abreviere: VF, fluență verbală. |
discuție
POCD a câștigat multă atenție în ultimii ani. Studiile clinice Multiple au încercat să diferențieze efectul anesteziei regionale vs generale asupra funcției cognitive postoperatorii. Cu toate acestea, importanța declinului cognitiv postoperator a fost mult timp dezbătută. Descrieri precum „tranzitorii”, „subtile” și „subclinice” au fost folosite pentru a minimiza importanța acestor schimbări pentru clinicieni, pacienți și familiile lor. POCD a fost considerată a fi o afecțiune reversibilă la majoritatea pacienților vârstnici supuși unei intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, a fost demonstrată recent o corelație pozitivă semnificativă între declinul cognitiv postoperator și disfuncția cognitivă pe termen lung.18 o astfel de corelație sugerează că POCD poate servi fie ca marker al leziunilor cerebrale, susceptibilitate crescută la leziuni cerebrale, capacitate de rezervă scăzută sau incapacitatea de a recupera sau tolera leziuni similare (plasticitate).19
o analiză sistematică a fost făcută de Davis și colab.8 pentru a compara riscul de POCD în urma anesteziei generale vs regionale. Șaisprezece studii au îndeplinit criteriile de includere și au fost incluse în analiza finală. Cercetătorii au descoperit că doar 3 studii au arătat unele diferențe în funcția cognitivă postoperatorie între anestezia regională și cea generală, în timp ce restul de 13 nu au arătat diferențe între anestezia regională și cea generală.
variabilitatea rezultatelor diferitelor studii ar putea fi atribuită în mare măsură absenței unei definiții standard POCD, disparității populației vizate, eterogenității procedurilor utilizate pentru măsurarea deficitelor cognitive și diferitelor metode utilizate pentru analiza statistică. În plus, interacțiunea complexă a potențialilor confundatori poate face dificilă izolarea influenței anesteziei în sine.20,21
deși s-au făcut multe studii pentru a compara riscul de POCD în urma anesteziei generale vs locale, nu s-au făcut studii comparative pentru a investiga efectul diferitelor anestezice locale asupra funcției cognitive. Studiul nostru a urmărit să determine care dintre cele două medicamente anestezice locale (lidocaină vs bupivacaină) au avut un efect mai rău asupra funcției cognitive la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de cataractă electivă. Rezultatele noastre au arătat că atât lidocaina, cât și bupivacaina au cauzat POCD în memoria verbală, atenția și funcția executivă. Lidocaina s-a dovedit a fi mai rea decât bupivacaina, dar diferența nu a fost semnificativă statistic.
descoperirile noastre pot fi explicate prin efectul neurotoxic al anestezicelor locale. Se știe că anestezicele locale induc apoptoza, moartea nespecifică a celulelor și necroza. Există mecanisme posibile care provoacă apoptoză în neuroni. Anestezicele locale pot duce la fragmentarea ADN-ului și la întreruperea potențialului membranei în mitocondrii. Aceasta are ca rezultat decuplarea fosforilării oxidative, care determină ulterior eliberarea citocromului c și inițierea căii caspazei care duce la apoptoză.9,10
declinul cognitiv postoperator raportat în studiul de față poate fi atribuit efectului combinat al intervenției chirurgicale și anesteziei locale. Deci, sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica efectul intervenției chirurgicale asupra funcției cognitive.
principala limitare a acestei lucrări a fost lipsa măsurării markerilor degenerării neuronale care ar putea ajuta la compararea intensității neurotoxicității între cele două medicamente anestezice. Trebuie efectuate studii suplimentare pe un număr mai mare de pacienți și pe o durată mai lungă pentru a clarifica dacă POCD după anestezia locală este reversibilă sau nu. În plus, trebuie testat efectul intervenției chirurgicale numai asupra funcției cognitive. Trebuie făcută o observație mai atentă a funcției oculomotorii după anestezie locală pentru o perioadă mai lungă.
concluzie
atât lidocaina, cât și bupivacaina au cauzat tulburări postoperatorii în memoria verbală, atenția și funcția executivă datorită efectelor secundare neurotoxice. Lidocaina s-a dovedit a fi mai rea decât bupivacaina, dar diferența nu a fost semnificativă statistic. Lidocaina a afectat semnificativ funcția motorie în comparație cu bupivacaina la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de cataractă electivă.
aprobarea eticii și consimțământul de a participa
studiul a fost realizat în conformitate cu declarația de la Helsinki. Consimțământul scris informat a fost obținut de la fiecare participant la acest studiu sau de la un membru al familiei (dacă Cataracta a afectat semnificativ viziunea pacientului), iar studiul a fost aprobat de comitetul local de etică al Facultății de Medicină, Universitatea Beni-suef.
mulțumiri
autorii nu au primit nicio finanțare pentru această lucrare. Rezumatul acestei lucrări a fost prezentat la Congresul Euroanaesthesia 2018 (Copenhaga, Danemarca, 2-4 iunie 2018) La Bella Center ca prezentare poster. Data sesiunii a fost 3 iunie 2018, iar timpul sesiunii a fost 10:15-11:45. Rezumatul posterului a fost publicat în” Poster Abstracts ” în suplimentul electronic al Jurnalului European de anestezie (volumul 35, suplimentul 56).
contribuțiile autorului
WF a participat la concepția și proiectarea studiului, alinierea secvenței și a ajutat la redactarea manuscrisului. HK a participat la colectarea și analiza datelor și a ajutat la redactarea manuscrisului. MH a participat la colectarea datelor, analiza datelor și a ajutat la redactarea manuscrisului. Toți autorii au contribuit la analiza datelor, redactarea sau revizuirea articolului, au dat aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată și sunt de acord să fie responsabili pentru toate aspectele lucrării.
dezvăluire
autorii nu raportează niciun conflict de interese în această lucrare.
declarație de partajare a datelor
autorii raportează că datele care susțin constatările lor pot fi găsite și pot fi partajate public. Autorii intenționează să împărtășească datele privind demografia pacienților și evaluarea cognitivă pre și postoperatorie. Acordul pacienților, aprobarea Comitetului de etică și testele cognitive vor fi disponibile. Datele pot fi accesate prin contactarea autorului corespunzător (e-mailul este disponibil). Datele vor fi puse la dispoziție timp de 1 an de la publicarea în Jurnalul de anestezie locală și regională.
|
Vatter H, Konczalla J, Seifert V. fiziopatologia legată de endotelină în vasospasmul cerebral: ce se întâmplă cu vasele cerebrale? Acta Neurochir Suppl. 2011; 1l0:177–l80. |
||
|
Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS;grupul ISPOCD. Consecințele pe termen lung ale disfuncției cognitive postoperatorii. Anesteziologie. 2009;110(3):548–555. |
||
|
Anwer HM, Swelem SE, el-Sheshai A, Moustafa AA. Disfuncție cognitivă postoperatorie la pacienții adulți și vârstnici-anestezie generală vs analgezie subarahnoidă sau epidurală. Orientul Mijlociu J Anesteziol. 2006;18(6):1123–1138. |
||
|
gaura A, Terjesen T, Breivik H. epidurală versus anestezie generală pentru artroplastia totală de șold la pacienții vârstnici. Acta Anesteziol Scand. 1980;24(4):279–287. |
||
|
Jones MJ, Piggott SE, Vaughan RS și colab. Competență cognitivă și funcțională după anestezie la pacienții cu vârsta peste 60 de ani: studiu controlat de anestezie generală și regională pentru înlocuirea electivă a șoldului sau genunchiului. BMJ. 1990;300(6741):1683–1687. |
||
|
Karhunen U, j x-Xn G. o comparație a funcției de memorie în urma anesteziei locale și generale pentru extracția cataractei senile. Acta Anesteziol Scand. 1982;26(4):291–296. |
||
|
Mandal S, Basu M, Kirtania J, și colab. Impactul anesteziei generale versus epidurale asupra disfuncției cognitive postoperatorii precoce după intervenția chirurgicală la șold și genunchi. J Emerg Trauma Șoc. 2011;4(1):23–28. |
||
|
Davis N, Lee M, Lin AY și colab. Funcția cognitivă postoperatorie în urma anesteziei generale versus regionale: o revizuire sistematică. J Neurochirurg Anesteziol. 2014;26(4):369–376. |
||
|
Werdehausen R, Braun S, Essmann F și colab. Lidocaina induce apoptoza prin calea mitocondrială independent de semnalizarea receptorului morții. Anesteziologie. 2007;107(1):136–143. |
||
|
Johnson ME, Uhl CB, Spittler KH, Wang H, Gores GJ. Leziuni mitocondriale și activarea caspazei de către anestezicul local lidocaină. Anesteziologie. 2004;101(5):1184–1194. |
||
|
Takenami T, Yagishita S, Murase S, și colab. Neurotoxicitatea bupivacainei administrate intratecal implică rădăcinile posterioare / materia albă posterioară și este mai ușoară decât lidocaina la șobolani. Reg Anesth Durere Med. 2005;30(5):464–472. |
||
|
Sakura s, Kirihara Y, Muguruma T, Kishimoto T, Saito Y. neurotoxicitatea comparativă a lidocainei intratecale și a bupivacainei la șobolani. Anesth Analg. 2005;101(2):541–547. |
||
|
Lirk P, Haller I, Colvin HP și colab. In vitro, inhibarea căilor protein kinazei activate de mitogen protejează împotriva neurotoxicității induse de bupivacaină și ropivacaină. Anesth Analg. 2008;106(5):1456–1464. |
||
|
Spaan PE, Raaijmakers JG, Jonker C. evaluarea timpurie a demenței: contribuția diferitelor componente ale memoriei. Neuropsihologie. 2005;19(5):629–640. |
||
|
Furtuna C. Structura semantică a Termenilor animale: un studiu de dezvoltare. Int J Behav Dev. 1980;3(4):381–407. |
||
|
Cehajic-Kapetanovic J, Episcopul PN, Liyanage S, regele T, Muldoon M, Wearne IM. Un nou sistem de evaluare a anesteziei oculare, OASS, instrument pentru măsurarea atât a funcției motorii, cât și a funcției senzoriale în urma anesteziei locale. Br J Oftalmol. 2010;94(1):28–32. |
||
|
Glosar. Coloana vertebrală. 2000;25:3200–3202. |
||
|
Zakriya K, Sieber FE, Christmas C, Wenz JF, Franckowiak S. delirul postoperator scurt la pacienții cu fractură de șold afectează rezultatul funcțional la trei luni. Anesth Analg. 2004;98(6):1798–1802. |
||
|
Newman MF, Grocott HP, Mathew JP; grupul de cercetare a rezultatelor neurologice și investigatorii de cercetare a anesteziei cardiotoracice (care) ai Centrului Duke Heart. Raportul substudiului care evaluează impactul funcției neurocognitive asupra calității vieții la 5 ani după intervenția chirurgicală cardiacă. Accident vascular cerebral. 2001;32(12):2874–2881. |
||
|
Ancelin ML, de Roquefeuil G, Ritchie K. . Rev Epidemiol Sante Publique. 2000;48(5):459–472. |
||
|
Selwood a, Orrell M. disfuncție cognitivă pe termen lung la persoanele în vârstă după o intervenție chirurgicală non-cardiacă. Ouctomii din diferite studii diferă și nu este posibilă o concluzie clară. BMJ. 2004;328:120–121. |