insuficiența corticosteroidă critică legată de boală (CIRCI) a fost introdusă pentru prima dată în 2008 de un grup de lucru convocat de Societatea de Medicină critică de îngrijire (SCCM) pentru a descrie afectarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA) în timpul bolii critice (Marik PE, și colab. Crit Care Med. 2008;36(6):1937).
CIRCI se caracterizează prin inflamație sistemică dereglată care rezultă din activitatea inadecvată a corticosteroizilor celulari pentru severitatea bolii critice a pacientului. Semnele și simptomele CIRCI includ hipotensiunea arterială slab receptivă la lichide, scăderea sensibilității la catecolamine, febră, stare mentală modificată, hipoxemie și anomalii de laborator, cum ar fi hiponatremia și hipoglicemia. CIRCI poate apărea într-o varietate de afecțiuni acute, cum ar fi sepsisul și șocul septic, sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS), pneumonia severă dobândită în comunitate și stările non-septice ale sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) asociate cu șocul, cum ar fi trauma, stopul cardiac și operația de bypass cardiopulmonar. Trei evenimente patofiziologice majore sunt considerate a constitui CIRCI: dereglarea axei HPA, metabolismul cortizolului modificat și rezistența țesuturilor la glucocorticoizi (Annane D, Pastores SM și colab. Crit Care Med. 2017; 45(12):2089; Terapie Intensivă Med. 2017;43(12):1781). Clearance-ul plasmatic al cortizolului este redus semnificativ în timpul bolii critice, datorită expresiei și activității suprimate a enzimelor primare de metabolizare a cortizolului în ficat și rinichi. În plus, în ciuda nivelurilor ridicate de cortizol în timpul bolii critice, se crede că rezistența țesuturilor la glucocorticoizi apare din cauza insuficienței activității antiinflamatorii mediate alfa de receptorul glucocorticoid.
revizuirea orientărilor actualizate
Dr. Stephen M. Pastores
în acest context al informațiilor recente privind înțelegerea CIRCI și utilizarea pe scară largă a corticosteroizilor la pacienții cu afecțiuni critice, un grup internațional de experți ai SCCM și ai Societății Europene de Medicină de terapie intensivă (ESICM) a actualizat recent liniile directoare pentru diagnosticul și gestionarea CIRCI într-un document de orientare în două părți (Annane D, Pastores SM și colab. Crit Care Med. 2017; 45(12):2078; Terapie Intensivă Med. 2017; 43 (12):1751; Pastores SM, Annane D, și colab. Crit Care Med. 2018;46(1):146; Pastores SM, Annane D și colab. Terapie Intensivă Med. 2018;44(4):474). Pentru această actualizare, grupul de lucru multidisciplinar a folosit metodologia de evaluare, dezvoltare și evaluare a recomandărilor (grad) pentru a formula recomandări acționabile pentru diagnosticul și tratamentul CIRCI. Recomandările și puterea lor (puternice sau condiționate) au necesitat acordul a cel puțin 80% dintre membrii Grupului operativ. Grupul de lucru a petrecut mult timp și a purtat discuții despre diagnosticul CIRCI și utilizarea corticosteroizilor pentru tulburările clinice pe care majoritatea clinicienilor le asociază cu CIRCI: sepsis/șoc septic, ARDS și traume majore.
diagnostic
grupul de lucru nu a reușit să ajungă la un acord cu privire la un singur test care poate diagnostica în mod fiabil CIRCI. Cu toate acestea, ei au recunoscut că clinicienii pot utiliza un cortizol delta mai mic de 9 hectare/dL la 60 minute după administrarea a 250 kilograme de cosintropină și un nivel aleatoriu de cortizol plasmatic mai mic de 10 kilograme/dl. Ei au sugerat, de asemenea, împotriva utilizării cortizolului fără plasmă sau a nivelului cortizolului salivar peste cortizolul total plasmatic. Fără echivoc, grupul a recunoscut limitările instrumentelor de diagnostic actuale pentru identificarea pacienților cu risc de CIRCI și modul în care acest lucru poate afecta modul în care corticosteroizii sunt utilizați în practica clinică.
Sepsis și șoc Septic
în ciuda a zeci de studii observaționale și studii controlate randomizate (RCT) de-a lungul mai multor decenii, raportul beneficiu-risc al corticosteroizilor pentru a trata sepsisul și șocul septic rămâne controversat, cu revizuiri sistematice și meta-analize care confirmă (Annane D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD002243) sau refuting (Volbeda M, și colab. Terapie Intensivă Med. 2015; 41:1220) beneficiul de supraviețuire al corticosteroizilor. Pe baza celor mai bune date disponibile, grupul de lucru a recomandat utilizarea corticosteroizilor la pacienții adulți cu șoc septic care nu răspunde la lichide și la terapia vasopresoare moderată până la mare, dar nu și la pacienții cu sepsis care nu sunt în șoc. Hidrocortizonul intravenos mai mic de 400 mg/zi timp de cel puțin mai mare sau egal cu 3 zile la doză completă a fost recomandat, mai degrabă decât doza mare și cursul scurt. Grupul a subliniat beneficiul consistent al corticosteroizilor asupra inversării șocului și riscul scăzut de suprainfecție cu corticosteroizi cu doze mici.
de la publicarea ghidurilor CIRCI actualizate, au fost raportate două TCR mari (mai mult de 5.000 de pacienți combinați) de corticosteroizi cu doze mici la pacienții cu șoc septic: tratamentul adjuvant cu corticosteroizi la pacienții cu afecțiuni critice cu șoc Septic (suprarenale) (Venkatesh B, et al. N Engl J Med. 2018; 378: 797) și proteina C activată și corticosteroizii pentru șocul Septic uman (APROCCHSS) (Annane D, și colab. N Engl J Med. 2018;378:809). Studiul suprarenalian a inclus 3.800 de pacienți din cinci țări și nu a arătat o diferență semnificativă în mortalitatea de 90 de zile între grupul cu hidrocortizon și grupul placebo (27,9% față de 28,8%, respectiv, P=.50). În schimb, studiul APROCCHSS, care a implicat 1.241 de pacienți din Franța, a raportat o mortalitate mai mică de 90 de zile în grupul hidrocortizon-fludrocortizon comparativ cu grupul placebo (43% față de 49,1%, P=.03). Ambele studii au arătat un efect benefic al hidrocortizonului în numărul de zile fără vasopresoare și fără ventilație mecanică. Transfuziile de sânge au fost mai puțin frecvente în grupul de hidrocortizon decât în rândul celor care au primit placebo în studiul suprarenal. Pe lângă hiperglicemie, care a fost mai frecventă în grupul cu hidrocortizon în ambele studii, ratele globale ale evenimentelor adverse au fost relativ scăzute.
este important să evidențiem diferențele cheie în proiectarea studiului între aceste două RCT-uri. În primul rând, în studiul APROCCHSS, a fost adăugat fludrocortizon oral (50-hecticg o dată pe zi timp de 7 zile) la hidrocortizon pentru a oferi o potență suplimentară de mineralocorticoizi, deși un studiu anterior nu a arătat niciun beneficiu suplimentar (Annane D și colab. JAMA. 2010;303:341). În al doilea rând, hidrocortizonul a fost administrat sub formă de bolus de 50 mg IV la fiecare 6 ore în APROCCHSS și administrat sub formă de perfuzie continuă de 200 mg/zi timp de 7 zile sau până la moartea sau externarea UCI în suprarenale. Este de remarcat faptul că subiecții din studiul suprarenal au avut o rată mai mare de admitere chirurgicală (31,5% față de 18.3%), o rată mai mică a terapiei de substituție renală (12,7% față de 27,6%), rate mai mici de infecție pulmonară (35,2% față de 59,4%) și infecții ale tractului urinar (7,5% față de 17,7%) și o rată mai mare de infecție abdominală (25,5% față de 11,5%). Pacienții din studiul APROCCHSS au avut scoruri mari de evaluare a insuficienței secvențiale a organelor (SOFA) și valori simplificate ale scorului de Fiziologie acută (SAPS) II care sugerează o populație mai bolnavă și, probabil, au reprezentat rate mai mari de mortalitate atât în grupurile cu hidrocortizon, cât și în cele cu placebo, comparativ cu cele suprarenale. Având în vedere dovezile actuale, autorul consideră că beneficiul supraviețuirii cu corticosteroizi în șocul septic depinde de mai mulți factori: doză (hidrocortizon mai mare de 400 mg/zi), durată mai lungă (cel puțin 3 sau mai multe zile) și severitatea sepsisului. „Cu cât sepsisul este mai sever, cu atât este mai mare șocul septic în care se află pacientul, cu atât este mai probabil ca corticosteroizii să ajute acești pacienți să coboare vasopresoarele și ventilația mecanică. Consider că adăugarea de fludrocortizon este opțională.”