definiții ale infecției și bolii cu citomegalovirus la pacienții cu Transplant

rezumat

infecția și boala cu citomegalovirus (CMV) sunt cauze importante ale morbidității și mortalității în rândul primitorilor de transplant. În scopul elaborării unei raportări consecvente a CMV în studiile clinice, au fost elaborate și publicate definiții ale infecției și bolii CMV. Acest studiu urmărește să actualizeze definițiile CMV pe baza evoluțiilor recente în tehnicile de diagnostic, precum și să adauge la aceste definiții conceptul de efecte indirecte cauzate de CMV.

în ultimul deceniu, s-au realizat progrese majore în ceea ce privește gestionarea infecției și bolii cu citomegalovirus (CMV). Aceste progrese au fost posibile prin dezvoltarea de noi tehnici de diagnostic pentru detectarea virusului și prin efectuarea de studii clinice prospective ale agenților antivirali. A fost evident la începutul dezvoltării acestor progrese că ar fi de valoare dacă definiții similare ale conceptelor importante ar putea fi utilizate în aceste studii pentru a permite compararea rezultatelor din diferite studii. Prin urmare, un prim set de definiții CMV a fost elaborat și publicat ca parte a lucrărilor celei de-a 4-a Conferințe Internaționale CMV de la Paris din 1993 . Aceste definiții au fost actualizate la cea de-a 5-a Conferință Internațională CMV de la Stockholm din 1995 și de atunci au fost utilizate în multe studii publicate.

cu toate acestea, din 1995, au avut loc multe noi evoluții în tehnologiile de diagnosticare și au fost recunoscute noi concepte, cum ar fi efectele indirecte ale CMV. Prin urmare, scopul acestui raport este de a actualiza și extinde definițiile publicate ale CMV, luând în considerare cunoștințele actuale. Definițiile au fost dezvoltate în primul rând pentru aplicarea la beneficiarii de transplant, dar pot fi aplicate și altor persoane imunocompromise. Recunoaștem că aceste definiții sunt, în parte, improprii pentru aplicarea la pacienții infectați cu HIV.

efecte directe

infecție cu CMV

„infecția cu CMV” este definită ca izolarea virusului CMV sau detectarea proteinelor virale sau a acidului nucleic în orice specimen de lichid sau țesut al corpului. Se recomandă ca atât sursa probelor testate (de exemplu, plasmă, ser, sânge integral, leucocite din sângele periferic, LCR, urină sau țesut), cât și metoda de diagnostic utilizată să fie descrise în mod clar.

detectarea CMV în sânge

sunt recomandate mai multe definiții specifice pentru detectarea CMV în sânge.

Viremia. „Viremia” este definită ca izolarea CMV prin cultură care implică utilizarea tehnicilor standard sau a flaconului cu coajă.

Antigenemie. „Antigenemia” este definită ca detectarea CMV pp65 în leucocite.

DNAemia. „DNAemia” este definită ca detectarea ADN-ului în probele de plasmă, sânge integral și leucocite izolate din sângele periferic sau în specimene de blană. Există mai multe tehnici disponibile pentru detectarea Dnaemiei, inclusiv tehnici bazate pe PCR, captare hibridă și analiză ADN cu lanț ramificat. Testele pot fi calitative sau cantitative. Pentru testele cantitative, trebuie specificată tehnica utilizată pentru cuantificare. Se recomandă ca tehnicile adevărate cantitative, mai degrabă decât semicantitative, să fie utilizate pentru a măsura încărcătura virală.

Arnemia. „Arnemia” este definită ca detectarea ARN (de exemplu, prin amplificare pe bază de secvență de acid nucleic sau reverstranscriptază—PCR necomercială) în probe de plasmă, sânge integral sau leucocite izolate din sângele periferic sau în specimene buffy–coat.

infecție CMV primară

„infecție CMV primară” este definită ca detectarea infecției CMV la o persoană care s-a dovedit anterior a fi seronegativă CMV. Apariția anticorpilor specifici de novo la un pacient seronegativ poate fi, de asemenea, acceptabilă pentru diagnosticul CMV, cu condiția ca transferul pasiv de anticorpi prin imunoglobulină sau produse din sânge să poată fi exclus.

infecție recurentă

„infecția recurentă” este definită ca o nouă detectare a infecției cu CMV la un pacient care a avut infecție documentată anterior și care nu a avut virus detectat pentru un interval de cel puțin 4 săptămâni în timpul supravegherii active. Infecția recurentă poate rezulta din reactivarea virusului latent (endogen) sau reinfectarea (exogenă).

reinfectare. „Reinfectarea” este definită ca detectarea unei tulpini CMV care este distinctă de tulpina care a fost cauza infecției inițiale a pacientului. Pentru cazurile în care infecția poate fi demonstrată în 2 ocazii diferite, reinfecția poate fi documentată prin secvențierea regiunilor specifice ale genomului viral sau prin utilizarea unei varietăți de tehnici moleculare care examinează genele cunoscute a fi polimorfe. Reinfecția este diagnosticată dacă cele 2 tulpini sunt distincte. Reinfectarea poate fi, de asemenea, dedusă dacă pacientul dezvoltă noi răspunsuri imune la epitopi cunoscuți a fi polimorfi; cu toate acestea, interferența cu anticorpul pasiv trebuie exclusă.

reactivare. Reactivarea se presupune dacă se constată că cele 2 tulpini nu pot fi distinse fie prin secvențierea regiunilor specifice ale genomului viral, fie prin utilizarea unei varietăți de tehnici moleculare care examinează genele cunoscute a fi polimorfe.

CMV boala End-Organ

o problemă generală implică modul de raportare a copatogenilor împreună cu CMV. Importanța relativă a fiecărui agent patogen este adesea dificil de evaluat și, prin urmare, este important ca prezența copatogenilor să fie raportată în mod clar.

pneumonie. „Pneumonia CMV” este definită prin prezența semnelor și/sau simptomelor bolii pulmonare combinate cu detectarea CMV în lichidul de lavaj bronhoalveolar sau în probele de țesut pulmonar. Detectarea CMV trebuie efectuată prin izolarea virusului, testarea histopatologică, analiza imunohistochimică sau hibridizarea in situ. Detectarea CMV numai prin PCR poate fi prea sensibilă pentru diagnosticul pneumoniei CMV și, prin urmare, este insuficientă în acest scop. Prezența copatogenilor fungici, cum ar fi speciile Aspergillus, împreună cu semnele radiologice tipice pneumoniei Aspergillus (de ex., un semn halo sau un semn semilună) indică pneumonia fungică mai degrabă decât pneumonia CMV.

boli gastro-intestinale. „Boala gastrointestinală CMV” este definită prin identificarea unei combinații de simptome clinice din tractul gastro-intestinal superior sau inferior, constatări ale leziunilor mucoasei macroscopice la endoscopie și demonstrarea infecției CMV (prin cultură, testare histopatologică, analiză imunohistochimică sau hibridizare in situ) într-o probă de biopsie a tractului gastro-intestinal. Detectarea CMV numai prin PCR este insuficientă pentru diagnosticarea bolii gastrointestinale CMV. Pacienții cu boală CMV care implică tractul intestinal au de obicei anomalii ale mucoasei care pot fi văzute de endoscopist, dar apariția unora dintre aceste leziuni este subtilă. Spectrul leziunilor endoscopice este variabil și variază de la eritem neuniform, exudate și microeroziuni la mucoasă edematoasă difuză, la eroziuni mucoase multiple, la ulcere profunde și pseudotumori. Randamentul diagnostic pentru CMV este mai mare atunci când anomaliile mucoasei sunt vizate pentru studiu. Dacă CMV este detectat în mucoasa normală în apropierea unei leziuni în concordanță cu cele tipice infecției CMV, aceasta poate fi acceptată ca boală gastro-intestinală CMV.

hepatită. „Hepatita CMV” este definită prin constatările nivelurilor crescute de bilirubină și/sau enzime în timpul testării funcției hepatice, absența oricărei alte cauze documentate de hepatită și detectarea infecției CMV (prin cultură, testare psihopatologică, analiză imunohistochimică sau hibridizare in situ) într-o probă de biopsie hepatică. Detectarea CMV numai prin PCR este insuficientă pentru diagnosticul hepatitei CMV, deoarece poate implica prezența viremiei tranzitorii. Este necesară documentarea CMV (adică prin analiza imunohistochimică) în țesutul hepatic. Alți agenți patogeni, cum ar fi virusul hepatitei C, pot fi prezenți fără a exclude diagnosticul de hepatită CMV.

boala SNC. „Boala SNC” este definită prin identificarea simptomelor SNC împreună cu detectarea CMV în probele de CSF, prin cultură sau PCR, sau în probele de biopsie cerebrală, prin cultură, testare histopatologică, analiză imunohistochimică sau hibridizare in situ.

retinită. Leziunile tipice retinitei CMV trebuie confirmate de un oftalmolog.

nefrită. „Nefrita CMV” poate fi definită prin detectarea infecției CMV (prin cultură, analiză imunohistochimică sau hibridizare in situ) împreună cu identificarea caracteristicilor histologice ale infecției CMV într-o probă de biopsie renală obținută de la un pacient cu disfuncție renală. Detectarea CMV numai prin PCR este insuficientă pentru diagnosticarea nefritei CMV. Mai mult, detectarea CMV în urină a unui pacient cu disfuncție renală nu îndeplinește definiția nefritei CMV.

cistita. „Cistita CMV” este definită prin detectarea infecției CMV (prin cultură, analiză imunohistochimică sau hibridizare in situ) împreună cu identificarea caracteristicilor histologice convenționale ale infecției CMV într-o probă de biopsie a vezicii urinare obținută de la un pacient cu cistită. Detectarea CMV numai prin PCR este insuficientă pentru diagnosticarea cistitei CMV. Mai mult, detectarea CMV în urină combinată cu identificarea simptomelor nu îndeplinește definiția cistitei CMV.

miocardită. „Miocardita CMV” este definită prin detectarea infecției CMV (prin cultură, analiză imunohistochimică sau hibridizare in situ) împreună cu identificarea caracteristicilor histologice convenționale ale infecției CMV într-o probă de biopsie cardiacă obținută de la un pacient cu miocardită. Detectarea CMV numai prin PCR este insuficientă pentru diagnosticarea miocarditei CMV.

pancreatită. Definiția pancreatitei CMV necesită detectarea infecției CMV (prin cultură, analiză imunohistochimică sau hibridizare in situ) împreună cu identificarea caracteristicilor histologice convenționale ale infecției CMV într-o probă de biopsie pancreatică obținută de la un pacient cu pancreatită. Detectarea CMV numai prin PCR este insuficientă pentru diagnosticarea pancreatitei CMV.

alte categorii de boli. CMV poate provoca, de asemenea, boli în alte organe, iar definițiile acestor categorii suplimentare de boli includ prezența simptomelor și semnelor compatibile și documentarea CMV prin biopsie (detectarea CMV numai prin PCR este insuficientă), cu alte cauze relevante excluse.

sindromul CMV. Termenul „sindrom CMV” trebuie evitat. Deși este recunoscut faptul că CMV poate provoca combinația de febră și supresia măduvei osoase, care este de obicei utilizată pentru a defini entitatea bolii, aceleași simptome pot avea mai multe alte cauze diferite la pacienții cu transplant de celule stem, inclusiv infecții virale precum herpesvirusul uman 6 (HHV-6), posibil herpesvirusul uman 7 și adenovirusul. Medicamentele antivirale ar putea avea un anumit efect împotriva acestor virusuri, ceea ce face dificilă interpretarea cauzalității. Astfel, dacă se utilizează termenul „sindrom CMV”, acesta trebuie utilizat numai după efectuarea testelor pentru HHV-6, cel puțin.

la pacienții cu transplant de organe solide, sindromul CMV este mai bine definit. În prezent, cerințele minime pentru definirea sa sunt prezența documentată a febrei (temperatura, >38 C) timp de cel puțin 2 zile într-o perioadă de 4 zile, prezența neutropeniei sau trombocitopeniei și detectarea CMV în sânge. Este important ca cazurile de sindrom CMV să fie diferențiate de cazurile de boală a organelor finale atunci când sunt raportate studii.

eșec al grefei asociat CMV. Mai multe publicații au sugerat că CMV poate induce eșecul grefei după transplantul de celule stem. Este dificil să se definească insuficiența grefei asociată CMV, deoarece există mai multe alte cauze posibile ale eșecului grefei, inclusiv respingerea grefei, recidiva bolii hematologice, toxicitatea medicamentelor și infecția cu alte virusuri (de exemplu, HHV-6, virusul Epstein-Barr și parvovirusul). Dacă se utilizează termenul „insuficiență a grefei asociată CMV”, cerințele minime pentru definirea acestuia sunt pancitopenia severă, hipoplazia măduvei osoase, detectarea CMV (prin cultură) în măduva osoasă împreună cu excluderea respingerii, recidiva (determinată prin utilizarea tehnicilor adecvate) și HHV-6.

perspective viitoare

sunt în curs de dezvoltare mai multe tehnici noi de diagnostic, dintre care cele mai importante sunt tehnicile de evaluare a încărcăturii virale. Aceste tehnici ar putea fi utilizate și pentru a defini boala organului final, dar nu pot fi introduse într-un document privind definițiile până când nu au fost efectuate studii clinice prospective atent efectuate pentru a compara rezultatele măsurătorilor încărcăturii virale la pacienții cu boală CMV (conform definițiilor actuale) cu cele la pacienții fără boală CMV.

efecte indirecte

pe lângă faptul că provoacă direct boli ale organelor finale, CMV este asociat statistic cu respingerea grefei, ateroscleroza accelerată și suprainfecția fungică sau bacteriană, care colectiv sunt cunoscute sub numele de „efectele indirecte” ale CMV . Infecția cu CMV ar fi trebuit documentată mai devreme decât efectul indirect presupus a fi asociat cu CMV. Dovezile pentru asocierea CMV cu aceste afecțiuni se bazează pe constatări epidemiologice care arată un risc crescut de efecte indirecte cauzate de CMV în rândul pacienților deja infectați cu CMV. Alte dovezi se bazează pe constatările de incidență redusă a efectelor indirecte în timpul studiilor de terapie antivirală. Aceste dovezi vor fi revizuite pe scurt, împreună cu mecanismele postulate.

rejetul acut al grefei

dovezile din mai multe studii de cohortă arată că infecția cu CMV este asociată cu un risc crescut de rejetul acut al grefei. Acest lucru a fost demonstrat pentru beneficiarii de transplanturi de inimă , plămâni , rinichi și ficat.

într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, valaciclovirul a scăzut semnificativ rejetul confirmat prin biopsie la pacienții cu transplant D+R (CMV-donator seropozitiv/primitor seronegativ CMV). Curbele Kaplan-Meier prezentate în studiu de Lowance și colab. furnizați o estimare a momentului respingerii grefei induse de CMV prevenite prin profilaxie.

transplant ateroscleroza

după transplantul de inimă, infecția cu CMV a fost asociată cu o incidență mai mare și o severitate mai mare a aterosclerozei coronariene și o rată mai mare de pierdere a grefei la pacienții cu transplant de inimă seropozitivi cu CMV . Într-un model de șobolan, infecția cu CMV a accelerat ateroscleroza alogrefei cardiace . Acest efect poate fi prevenit prin administrarea profilactică de ganciclovir . O analiză post-hoc a unui studiu, care a arătat că administrarea profilactică a ganciclovirului după transplantul de inimă a inhibat boala CMV, a raportat că acest medicament a redus și incidența aterosclerozei . Deoarece riscul de a dezvolta ateroscleroză posttransplant este scăzut prin utilizarea blocantelor canalelor de calciu, pacienții au fost stratificați în funcție de utilizarea acestor medicamente. Într-o comparație a grupurilor ganciclovir și placebo, s-a observat o diferență semnificativă în incidența aterosclerozei în rândul pacienților care nu luau blocante ale canalelor de calciu, dar nu a fost evidentă nicio diferență în rândul pacienților care luau blocante ale canalelor de calciu.

CMV infectează și modifică creșterea celulelor musculare netede vasculare prin inhibarea supresorului tumoral p53 . Pierderea activității p53 poate facilita proliferarea mușchilor netezi și, prin urmare, creșterea grosimii intime. Gena CMV US 28 este un receptor de chemokină care provoacă chemotaxie către un loc de inflamație atunci când este transfectat în celule musculare netede . Infecția cu CMV poate induce, de asemenea, specii de oxigen reactiv intracelular în celulele musculare netede vasculare și apoi le poate folosi pentru a facilita propria expresie și replicare a genelor prin activarea NF-kB . CMV poate exercita un efect procoagulant prin exprimarea glicoproteinelor la suprafața celulelor endoteliale infectate, crescând astfel aderența leucocitelor polimorfonucleare .

infecții secundare

seropozitivitatea CMV este un factor de risc pentru infecția fungică invazivă la pacienții care primesc transplanturi de măduvă osoasă și transplanturi de ficat . Pentru pacienții cu transplant de inimă, administrarea profilactică de ganciclovir poate reduce incidența infecțiilor fungice . Un studiu randomizat, dublu-orb, placebo controlat, care a implicat pacienți cu transplant de rinichi, a arătat că valaciclovirul poate reduce semnificativ incidența infecțiilor nonherpesvirus în grupul D+R. Infecțiile secundare se pot dezvolta prin diferite mecanisme; de exemplu, CMV ar putea perturba suprafețele mucoasei, predispun pacientul la suprainfecție sau ar putea provoca modificări ale imunității umorale și mediate de celule.

datele prezentate în toate studiile citate în secțiunea efecte indirecte implică puternic faptul că efectele indirecte ale CMV la pacienții cu transplant sunt reale și importante și sugerează, de asemenea, că studiile viitoare cu medicamente antivirale ar trebui concepute pentru a include populații de studiu suficient de mari și puncte finale bine definite, astfel încât aceste efecte să poată fi evaluate în mod corespunzător.