Definiția și clasificarea șocului

acest capitol răspunde secțiunii G6(v) din programa primară CICM 2017, care se așteaptă ca candidatul la examen să „descrie clasificarea șocului”. A apărut la examene o singură dată, la întrebarea 13 din prima lucrare din 2019, unde candidaților li s-a cerut să „clasifice șocul circulator și să ofere exemple” pentru 40% din note. Restul întrebării, ca și restul acestui capitol, a fost dedicat discutării răspunsurilor cardiovasculare la diferite stări de șoc. Judecând după rata de trecere (83%), pentru marea majoritate a stagiarilor ICU acest subiect este drag și familiar.

în rezumat:

pentru cea mai bună abordare modernă a clasificării șocurilor, ar trebui să ne referim la articolul din 2018 al lui Standl și colab. Cu toate acestea, realist, aproape orice resursă ar fi potrivită. Definiția și clasificarea șocului sunt atât de suficient de non-controversate încât aproape fiecare autor pare să publice aceleași informații.

definiția șocului

șocul este surprinzător de dificil de definit. Când sunt încolțite, majoritatea oamenilor vor produce fie o definiție care se concentrează pe semnele clinice (de ex. hipotensiune arterială) sau pe un fel de insuficiență circulatorie (de exemplu. perfuzie tisulară slabă). Dacă clinicianul pe care l-ați încolțit are o înclinație poetică, ar putea ieși cu ceva de genul „o pauză de moment în actul morții”, care este modul în care J.C Warren a descris-o în 1895, sau „desfacerea nepoliticoasă a mașinilor vieții”, per Samuel Gross (1872).

situația nu este ajutată de faptul că cuvântul „șoc” este folosit în afara sensului său laic normal. Destul de des atunci când te uiți în sus, termenul se spune că provine din franceză choc, sau choquer – prin traducere directă,” a se ciocni în luptă”, un verb care descrie întâlnirea a doi războinici în conflict violent. Termenul este atribuit lui Henri Francois Le Dran (1685 – 1770), un chirurg francez cu o vastă experiență militară. A ratat războaiele napoleoniene cu aproximativ un secol, dar Franța a fost implicată în suficientă acțiune în secolul al 18-lea încât a avut o mulțime de substrat pentru practică. El și-a descris experiența într-un tratat extins (1743) care a subliniat gestionarea leziunilor proiectilelor, iar această carte a fost tradusă în engleză de John Clarke, care este adesea acuzat că a transliterat „choc” în „șoc”. De fapt, după cum subliniază Millham (2010), el nu a făcut niciodată așa ceva. Termenii choc sau choquer nu au fost de fapt niciodată folosiți în opera originală a lui Le Dran. În cazul în care” șoc ” apare în traducerea lui Clarke, este folosit pentru a traduce cuvintele saisissement, agitație și lovitură de stat; Le Dran se referea la observația sa că trauma și pierderea de sânge erau asociate cu o anumită agitație neliniștită (agitație) sau asomare (saisissement), pe care le-a interpretat ca fenomene neurologice sau psihologice.

literatura de specialitate presupune de obicei că acest termen a fost aplicat inițial pentru a descrie efectele sistemice ale unui prejudiciu regional, care a fost atât de violent și de război, încât consecințele sale au fost redate sistemic:

„…glonțul, sau orice organism este, aruncat de arma-praf, dobândește o astfel de forță rapidă, că întreaga mașină de animale participă mai mult sau mai puțin în șoc și agitație care este comunicată la o parte, în momentul în care este lovit”

efectul acestui tip de vătămare de grad militar a fost „confiscarea întregii Oeconomii animale din momentul primirii plăgii”. Recenzorii din epoca modernă au luat acest lucru ca o descriere a efectelor sistemice ale organelor și țesuturilor, în timp ce se pare că le Dran se referea în principal la starea de profundă neînțelegere neajutorată, care ar fi complet de înțeles la orice tânăr al cărui braț tocmai a fost suflat de focul de tun. În apărarea sa, el a descris, de asemenea, descoperiri fiziologice; de exemplu, tratatul său are titluri de capitole care descriu trăsăturile clinice ale șocului hemoragic („neliniște și neliniște”, „seceta inextinguizabilă și arzătoare”, „puls convulsiv și palpitant” etc.). Evident, tot felul de autori anteriori (de ex. Galen) a descris leziuni oribile, dar niciuna nu a mers la aceeași lungime în descrierea efectelor lor sistemice, concentrându-se în schimb pe anatomie și management practic.

în această etapă, cititorul va fi probabil resentimentat de timpul pierdut și, astfel, fără alte întrebări, ar trebui să trecem rapid la o definiție modernă pragmatică. Cea mai acceptată versiune provine probabil dintr-o conferință internațională de consens din 2006 (Antonelli și colab., 2007). Acolo, un” juriu ” de reprezentanți din cinci societăți de îngrijire critică s-au reunit într-o cameră de hotel din Paris pentru a

„o maldistribuție generalizată, care pune viața în pericol, a fluxului sanguin, care duce la eșecul de a furniza și / sau de a utiliza cantități adecvate de oxigen, ducând la disoxie tisulară”

acest lucru și, în special, partea despre eșecul de a furniza și/sau utiliza cantități adecvate de oxigen este reprodusă pe scară largă în întreaga literatură și ar fi probabil acceptată de cei mai pretențioși examinatori.

sisteme de clasificare pentru a descrie șocul

puristul științific ar cere un sistem derivat din definiție. Și, deoarece definiția este „eșecul de a furniza și / sau utiliza oxigen”, se pare că ar fi destul de ușor să-l desprindem într-un sistem de clasificare. De exemplu, cunoaștem toți factorii determinanți ai transportului de oxigen; de ce să nu le conectăm? În mod realist, da – ați putea face asta-dar ajungeți la un sistem care nu vă ajută cu adevărat clinic și unul care pune accentul pe cauzele rare și ciudate ale șocului, în timp ce împărțiți cauzele comune într-o mică mână de categorii. Observa:

neutilizarea oxigenului disponibil

• eșecul fosforilării oxidative, de ex. toxicitatea cianurii
• disfuncție mitocondrială, de ex. șoc septic

incapacitatea de a furniza suficient oxigen

• creșterea cererii de oxigen
  • creșterea cererii metabolice (de ex. hipertiroidism, hipertermie)
  • hipertiroidism
• capacitate insuficientă de transport a oxigenului din sânge
  • hemoglobină insuficientă (de ex. anemie)
  • oxigen disponibil insuficient (hipoxie)
  • interacțiune modificată oxigen-hemoglobină (de ex. carbon dioxide toxicity)
• Inadequate cardiac output
  • Inadequate heart rate
    • Bradycardia
  • Inadequate stroke volume
    • Inadequate preload
      • Low circulating volume (haemorrhage, dehydration)
      • Maldistributed circulating volume (neurogenic shock, anaphylaxis, sepsis, vasoplegia following bypass)
      • Atrial fibrillation (lost atrial kick)
      • Tachycardia with inadequate diastolic filling
      • Obstruction to venous return (tension pneumothorax, cardiac tamponade)
    • postsarcină excesivă
      • stenoză sau regurgitare aortică
    • contractilitatea ventriculară inadecvată(de exemplu . infarct miocardic, aritmie ventriculară)

după cum puteți vedea, sepsisul anafilaxic și șocul neurogen ajung să fie grupate undeva în jurul categoriei „preîncărcare”, în timp ce toxicitatea Cianurii și hipertiroidismul se bucură de o poziție de eminență nemeritată. Astfel, acest tip de sistem nu este acceptat pe scară largă din mai multe motive. În schimb, oamenii de știință medicali ca Comunitate au fost de acord să clasifice șocul în funcție de o combinație de criterii clinice și biologice, păstrând doar genul de categorii care ajută la descrierea etiologiei și sugerează tratamentul. Thal & Kinney (1967) pare a fi primul care a articulat acest tip de sistem, „pentru a sublinia nu numai factorii inițiatori, ci și deficitul fiziologic primar”. Cea mai bună versiune a acestuia poate fi găsită în Standl et al (2019) și este reprodusă mai jos cu modificări minime.

• Hypovolemic
  • Haemorrhage
  • Water loss (eg. dehydration)
  • Fluid shift
• Cardiogenic
  • Cardiomyopathy
  • Arrhythmia
  • Mechanical failure (eg. tamponada sau defectarea supapei)
• distributiv
  • Vasoplegie septică / inflamatorie
  • anafilaxie
  • șoc Neurogenic
• obstructivă
  • tamponadă cardiacă
  • pneumotorax tensiune
  • embolie pulmonară
• citotoxic
  • toxicitate mitocondrială

acest sistem este imperfect, dar acceptat pe scară largă și este probabil să înscrie note. Mulți autori au adăugat, de asemenea, șoc citotoxic, deși includerea sa este contestată în rândul tocilarilor de șoc, deoarece nu este un fenomen circulator. Un alt dezavantaj al acestui cadru de clasificare este nerespectarea stărilor în care livrarea de oxigen este inadecvată numai pentru că consumul de oxigen este crescut nefiresc, cum ar fi starea de hipertermie malignă. Cei mai mulți oameni sănătoși ar fi de acord că aceste preocupări reprezintă nitpicking obsesiv. Ca răspuns al Colegiului la întrebarea 13 din prima lucrare din 2019,

răspunsuri cardiovasculare la șoc

natura răspunsului cardiovascular la orice stare de șoc dată va depinde în general de ce fel de stare de șoc este, făcând din aceasta o întrebare dificilă de răspuns. Întrebarea 13 din prima lucrare din 2019 a atribuit 60% din totalul mărcilor pentru a „contura răspunsurile cardiovasculare”. Deoarece comentariile examinatorilor sunt literalmente două rânduri, este greu să obții o impresie detaliată despre ceea ce și-au dorit exact, dar se pare că „senzorul, integratorul, mecanismele efectoare erau necesare pentru a trece”. Din lipsa unei idei mai bune, conținutul capitolului reflexelor cardiace a fost remixat cu cel mai bun din capitolul de control circulator neurohormonal pentru a produce acest tabel formatat:

răspunsuri cardiovasculare la șoc

stimul	senzor	Integrator	mecanism efector
hipotensiune arterială	baroreceptori	nucleul tractului solitar	Vagus (creșterea frecvenței cardiace) sistemul nervos simpatic (vasoconstricție și creșterea debitului cardiac; redistribuirea fluxului sanguin departe de circulația splanchnică și piele) activarea SRAA (creșterea nivelurilor de angiotensină; vasoconstricție)
scăderea VO2	chemoreceptorii arcului Aortic	nucleul tractului solitar
scăderea volumului circulator	Atrium (miocite atriale)		scăderea eliberării peptidei natriuretice atriale
	baroreceptori	hipotalamus	eliberare crescută de vasopresină; retenție de apă
	celule juxtaglomerulare renale		eliberarea crescută a reninei; Activarea SRAA; eliberare de aldosteron; retenție de sare
perfuzie tisulară inadecvată	mușchiul neted Vascular și endoteliul		vasodilatație Autoregulatoare (miogenică, metabolică și mediată de mediatori vasoactivi endoteliali, cum ar fi oxidul nitric)