după cum știți, planificarea preoperatorie atentă este esențială pentru a reuși cu operația de cataractă. Fie că ne întrebăm despre utilizarea diluanților de sânge, evaluăm capacitatea unui pacient de a sta plat sau identificăm modificări anatomice, cum ar fi zonule slabe sau o cameră anterioară superficială, succesul nostru se bazează foarte mult pe găsirea surselor de complicații potențiale înainte de operație și ajustarea abordării noastre după cum este necesar.
o dificultate majoră este prezența patologiei corneei care determină opacifierea și împiedică o vedere clară prin cornee către lentilă, crescând probabilitatea calculelor IOL inexacte. Cauzele frecvente ale acestui tip de patologie corneană includ o cicatrice centrală, o boală severă a suprafeței corneei, deficiența celulelor stem limbale și disfuncția celulelor endoteliale. În acest articol, vom aborda fiecare dintre aceste surse de cornee „tulbure” și vă vom oferi sfaturi pentru a vă ajuta să răspundeți cu încredere la provocările pe care le prezintă.
optimizarea suprafeței oculare
înainte de a efectua calcule IOL pentru un pacient cu cornee tulbure, trebuie să tratați în mod adecvat o boală a suprafeței oculare. Acest pas ajută la asigurarea unor citiri precise ale biometriei și topografiei, care se pot schimba semnificativ înainte și după tratament. În plus, tratamentul bolii suprafeței oculare nu numai că îmbunătățește vizualizarea în timpul intervenției chirurgicale, dar scade și riscurile pe care le poate prezenta boala recalcitrantă după operație. Cel mai important, controlul OSD va duce la un rezultat general de refracție mai bun și la o satisfacție mai mare a pacientului.
Keratometria este esențială pentru cartografierea unei abordări bune a acestor pacienți. Privirea inelelor placido ajută la diagnosticarea cazurilor subtile de boală a membranei bazale epiteliale, de exemplu. Dacă este necesar, efectuați debridarea epitelială sau keratectomia fototerapeutică cu laser excimer cu cel puțin trei luni înainte de obținerea calculelor finale IOL pentru acești pacienți.1 eșecul identificării prezenței EBMD va duce la o selecție inexactă a IOL și la pacienții nemulțumiți cu rezultate vizuale slabe.
afecțiunile mai puțin frecvente, dar mai grave, care pot duce la o vizualizare slabă, includ sindromul Stevens-Johnson 2 și boala grefă contra gazdă. Măsurile preventive și stabilizatoare preoperatorii sunt cheile obținerii unor rezultate vizuale satisfăcătoare în aceste cazuri. Atât în SJS, cât și în grefă contra gazdă, inflamația duce la modificări, predispun pacienții la uscăciune severă, compromis conjunctival, producție deficitară de lacrimă și boală a marginii pleoapelor. Deoarece manipularea chirurgicală poate exacerba procesul bolii, trebuie să controlați agresiv orice boală de suprafață sau inflamație existentă.
tratamente de luat în considerare
luați în considerare un armamentariu larg atunci când pregătiți suprafața oculară pentru intervenție chirurgicală. Puteți încerca utilizarea frecventă a lacrimilor artificiale fără conservanți, a corticosteroizilor topici, a ciclosporinei topice 0,05% (Restasis, Allergan) sau a 0,5% lifitegrast (Xiidra, Shire) și/sau a lacrimilor serice.
este posibil ca aceste tratamente să nu fie suficiente, totuși, iar utilizarea altoirii membranei amniotice, a lentilelor de contact cu bandaj, a tarsorafiei sau a prozei (înlocuirea protetică a ecosistemului suprafeței oculare) lentilă (BostonSight) poate fi utilă în cazuri severe, atât înainte, cât și după operație.
pacienții cu antecedente de infecție oculară cu herpes simplex sau herpes zoster trebuie educați cu atenție cu privire la șansele crescute de reactivare a bolii.3
în general, pacienții nu trebuie să prezinte dovezi de infecție activă timp de cel puțin trei luni înainte de intervenția chirurgicală.4 nu există orientări clare pentru profilaxia antivirală. Cu toate acestea, pentru pacienții care nu primesc deja tratament, luați în considerare începerea tratamentului profilactic (în funcție de tipul de infecție anterioară) timp de cel puțin o săptămână înainte de operație. Continuați această terapie timp de până la șase luni după operație, până la întreruperea steroizilor topici.
pe lângă utilizarea acestor strategii, poate fi necesar să încercați transplantul de celule stem limbale pentru a optimiza suprafața și vederea prin cornee înainte de operație în cazurile de deficiență de celule stem limbale și conjunctivalizare corneană severă.
planificarea preoperatorie
odată ce controlul patologiilor preexistente este optimizat în cel mai mare grad posibil, vizualizarea printr-o cornee tulbure ar trebui să se îmbunătățească și poate fi maximizată cu strategii chirurgicale specifice.
ca și în cazul tuturor operațiilor de cataractă, selecția corectă a lentilelor este cheia obținerii unui rezultat bun. Cu toate acestea, opacitățile corneene care persistă chiar și după ce suprafața a fost optimizată pot preveni citirile biometrice exacte, deși acest lucru este valabil într-o măsură mai mică cu sistemele de biometrie optică mai noi. Dacă sunteți îngrijorat de faptul că rezultatele biometriei nu sunt corecte, puteți utiliza citirile medii K (~45) sau keratometria de la ochiul colegului ca o alternativă rezonabilă.
ar trebui să luați în considerare utilizarea unui IOL din trei piese; astfel de lentile oferă mai multe opțiuni în cazul compromisurilor capsulare anterioare sau posterioare, inclusiv plasarea IOL în sulcus, cu sau fără captare optică și fixare scleral.
chirurgical vorbind
în sala de operație, două tactici s-au dovedit a îmbunătăți vizualizarea: colorarea capsulară și ajustările de iluminare. Un studiu a raportat că utilizarea a 0,06% albastru de trypan îmbunătățește foarte mult BCVA la pacienții cu opacități corneene.5 deși instilarea acestei pete poate face capsula fragilă, răsplata vizualizării îmbunătățite depășește cu mult riscurile nesemnificative ale acestui efect secundar.
reglajele de iluminare care pot îmbunătăți vizualizarea includ utilizarea setărilor mici până la medii pentru a reduce retrodistracția. În cazurile de opacifiere semnificativă a corneei, iluminarea oblică transcorneală este ideală.6 Utilizarea acestei strategii mai noi poate îmbunătăți considerabil vederea camerei anterioare. De când a fost descrisă pentru prima dată,7 s-a demonstrat că această metodă crește succesul într-o gamă largă de intervenții chirurgicale pe segmentul anterior. Tehnica necesită utilizarea unei surse de lumină cu ecartament mic, de obicei conducta de lumină utilizată de la o mașină de vitrectomie. Iluminarea candelabrului este plasată în paracenteză; atunci când este utilizat în timpul colorării capsulare, vă permite să creați confortabil o capsulorhexis și să efectuați facoemulsificare.
pentru a reduce riscul de rupere capsulară anterioară sau radializare în timpul construcției rhexis în ochiul pacientului, luați în considerare pașii care pot reduce presiunea posterioară:
• o vitrectomie anterioară.8
în plus, porniți rhexis cu vizualizare optimă departe de opacitate pentru a asigura inițierea și controlul ideal înainte de a merge spre zonele cu o vedere mai slabă.
provocări endoteliale
în cazurile de disfuncție endotelială, cel mai frecvent observate în distrofia Fuchs concomitentă cu o cataractă semnificativă din punct de vedere vizual, vă recomandăm să efectuați proceduri combinate care implică facoemulsificare și keratoplastia endotelială de stripare Descemet (DSEK)9 sau keratoplastia endotelială cu membrană Descemet (DMEK).10
abordările combinate sunt mai rentabile, grăbesc recuperarea vizuală și previn necesitatea unor intervenții chirurgicale multiple. Un studiu amplu nu a găsit nicio diferență în ratele de complicații, pierderea celulelor endoteliale, succesul grefei sau îmbunătățirea vizuală asociată cu oricare dintre aceste abordări, comparativ cu chirurgia secvențială (DMEK urmată de chirurgia cataractei).11 chirurgia secvențială poate fi luată în considerare și la pacienții cu astigmatism semnificativ, atâta timp cât corneea este stabilă înainte de măsurătorile IOL și implantarea IOL torică.
cu toate acestea, dacă aveți un pacient care are cu siguranță nevoie de un transplant de cornee, dar vă gândiți dacă ar beneficia sau nu de o procedură de cataractă în același timp, rețineți că procedurile de transplant endotelial singure pot crește riscul de formare a cataractei, în special la pacienții peste 50 de ani care au camere anterioare superficiale.12
prin urmare, o singură procedură de transplant trebuie luată în considerare mai puternic la pacienții care prezintă un risc mai mic de formare a cataractei (pacienți mai tineri și pacienți cu sca profundă). La pacienții mai în vârstă sau la cei cu ACs superficial, efectuarea unei proceduri combinate ar putea fi o alegere mai bună, deoarece formarea cataractei mai devreme este mai mult un risc la acești indivizi.
sfaturi de Chirurgie combinată
dacă combinați DSEK/DMEK și chirurgia cataractei la acești pacienți, utilizați viscoelastice coezive pentru a minimiza interferența cu grefa, ținând cont de faptul că dispersivele sunt mai greu de îndepărtat complet. Evitați deteriorarea optică IOL a grefei prin construirea unei capsule puțin mai micehexis și utilizarea mioticelor intracamerale, minimizând deplasarea anterioară a IOL. În cele din urmă, rețineți că schimbările hiperopice au fost observate după DSEK și DMEK.13 o țintă de refracție mai miopică (-0,5 D la-1D pentru DMEK și -0,75 D la -1,5 D pentru DSEK) poate facilita emmetropia, dacă se dorește.
pentru pacienții cu cicatrici corneene severe și opacifiere, combinarea keratoplastiei penetrante cu extracția cataractei oferă beneficiile așteptate de a preveni necesitatea unei a doua intervenții chirurgicale și de a reduce riscul de pierdere a celulelor endoteliale.
cu toate acestea, înțelegeți că rezultatele refractive postoperatorii sunt imprevizibile și pot fi semnificativ dezamăgitoare după utilizarea acestei abordări. Un studiu a demonstrat doar o rată de 62% a emmetropiei în 2 D. 14
combinația PKP și facoemulsificare pot fi luate în considerare la pacienții care sunt dispuși să poarte lentile de contact, doresc recuperare vizuală rapidă și doresc să evite mai multe intervenții chirurgicale. În caz contrar, este preferată intervenția chirurgicală secvențială după atingerea stabilității refracției (de obicei necesitând cel puțin un an).
dacă opacifierea stromală este mai anterioară, rețineți că s-a demonstrat că keratoplastia lamelară anterioară profundă produce rezultate de refracție mai previzibile și o recuperare vizuală mai rapidă dacă este combinată cu chirurgia cataractei, comparativ cu un PKP combinat.15 pentru pacienții cu cicatrici corneene centrale severe—în special în SSJ și grefă vs.gazdă—luați în considerare extracția cataractei extracapsulare. Dacă urmăriți facoemulsificarea, sunt recomandate setări scăzute de aspirație. Suturarea rănilor la acești pacienți este, de asemenea, importantă.
fără glonț Magic
după cum puteți vedea, chirurgia cataractei printr-o cornee „tulbure” prezintă multe provocări care necesită o planificare preoperatorie atentă și strategii intraoperatorii pentru a obține un rezultat vizual satisfăcător.
deși nici o abordare unică nu poate garanta succesul, folosind sfaturile din acest articol, în special în combinații adecvate, puteți minimiza multe rezultate care pot fi evitate, dezamăgitoare. Recenzie
Dr. Al-Mohtaseb este profesor asociat de oftalmologie și director asociat al programului de rezidență, cornee ,cataractă & chirurgie refractivă, la Colegiul de Medicină Baylor din Houston.
Dr.Naguib este rezident în anul 2 în oftalmologie la Colegiul de Medicină Baylor.
nici Dr.al-Mohtaseb, nici Dr. Naguid nu raportează niciun interes financiar relevant pentru produsele menționate.
1. Jeng BH, Dupps WJ, Meisler DM, Schoenfield L. Debridarea epitelială pentru tratamentul anomaliilor membranei bazale epiteliale coincide cu tulburările endoteliale. Corneea 2008; 27:10:1207-1211.
2. Narang P, Mohamed a, Mittal V, Sangwan VS. chirurgia cataractei în sindromul Stevens-Johnson cronic: aspecte și rezultate. Br J Oftalmol 2016;100:11:1542-1546.
3. El Y, de Melo Franco R, Kron-Gray MM și colab. Rezultatele chirurgiei cataractei la ochi cu herpes zoster ophthalmicus anterior. J Cataracta Refracta Surg 2015; 41:4:771-777.
4. Sykakis E, Karim R, Parmar DN. Gestionarea pacienților cu boală de ochi cu virus herpes simplex care au o intervenție chirurgicală de cataractă în Regatul Unit. J Cataracta Refracta Surg 2013;39:8:1254-1259
5. Panda a, Krishna SN, Dada T. rezultatul facoemulsificării în ochi cu cataractă și opacitate corneană care acoperă parțial zona pupilară. Nepal J Oftalmol 2012; 4:2:217-223.
6. Yokokura S, Hariya T, Uematsu M, și colab. Eficacitatea iluminării candelabrului pentru operația combinată de cataractă și keratoplastia penetrantă. Corneea 2015; 34:3:275-278.
7. Oshima Y, Shima C, Maeda N, Tano Y. Candelabru retroiluminare-oscilație torsională asistată pentru chirurgia cataractei la pacienții cu opacitate corneană severă. J Cataractă Refractă Surg 2007; 33: 12: 2018-2022.
8. Shimomura Y, Hosotani H, Kiritoshi a, Watanabe H, Tano Y. vitrectomie de bază care precede procedura triplă a corneei la pacienții cu risc crescut de creștere a presiunii camerei posterioare. Jpn J Ophthalmol 41:4:251-254
10. Preț FW, Preț MO. Cataractă combinată / DSEK / DMEK: schimbarea așteptărilor. Asia-Pacific J Oftalmol (Phila). 2017;6:4:388-392.
11. Chaurasia S, Price FW Jr, Gunderson L, și colab. Keratoplastia endotelială a membranei Descemet: rezultatele clinice ale procedurilor unice versus triple (combinate cu chirurgia cataractei). Oftalmologie. 2014;121:454-458.
12. Preț MO, Preț DA, Fairchild KM și colab. Rata și factorii de risc pentru formarea și extracția cataractei după keratoplastia endotelială Descemet stripping. Br J Oftalmol. 2010;94:1468-1471
13. Schoenberg ED, Preț FW, Miller J, McKee Y, Preț MO. Rezultatele Refractive ale keratoplastiei endoteliale a membranei Descemet (combinate cu chirurgia cataractei). J Cataracta Refracta Surg. 2015; 41: 6:1182-1189.
14. Crawford GJ, Stulting RD, Waring GO, Van Meter WS, Wilson LA. Procedura triplă. Analiza rezultatului, refracția și calculul puterii lentilelor intraoculare. Oftalmologie 1986; 93:6:817-824.
15. Den s, Shimmura s, Shimazaki J. chirurgia cataractei după keratoplastia lamelară anterioară profundă și keratoplastia penetrantă în ochii potriviți cu vârsta și boala. J Cataracta Refracta Surg 2018; 44: 4: 496-503.