Cum să diagnosticați și să tratați sindromul compartimentului de efort cronic

evaluarea și tratarea durerii piciorului inferior induse de exerciții fizice poate fi o sarcină dificilă pentru medicul piciorului și gleznei. Sindromul compartimentului de efort cronic (CECS) este frecvent diagnosticat greșit și adesea pacienții merg printr-un studiu exhaustiv al tratamentelor care nu reușesc să-și atenueze durerea.

există o multitudine de diagnostice diferențiale pentru acest sindrom. Cu toate acestea, se poate diagnostica cu exactitate cu o istorie amănunțită și urmărirea unei suspiciuni clinice puternice. Medicii pot trata ulterior afecțiunea chirurgical cu o rată ridicată de succes.

sindromul compartimentului de efort cronic este, de asemenea, cunoscut sub numele de „sindromul compartimentului indus de efort”, „sindromul compartimentului recurent” sau „sindromul compartimentului subacut.”Sindromul este o afecțiune indusă de efort în care presiunile tisulare dintr-un înveliș osteofascial sunt ridicate cu mult peste nivelurile fiziologice. Acest lucru duce la perfuzie inadecvată și simptome legate de ischemie.1-3

Mavor a fost primul care a descris CEC-urile piciorului și a oferit o perspectivă asupra acestei creșteri a presiunii compartimentale. El a menționat că „este puțin probabil ca așa-numitul capăt inferior „deschis” al compartimentului să fie altceva decât o deschidere potențială bine ocupată de tendoane și, prin urmare, nesatisfăcătoare ca „supapă de siguranță”. Odată cu creșterea tensiunii în compartiment, circulația în rețelele vasculare intramusculare este jenată.”4

țesutul de colagen sub o întindere prelungită va răspunde prin alinierea fibrelor sale pentru a crește densitatea și rezistența. Aceste creșteri ale densității și rezistenței reprezintă probabil progresia crescută a simptomelor pe care mulți pacienți o descriu. Detmer și colab., a constatat că acest lucru este cazul la 75% dintre pacienții din studiul lor.1

sindromul compartimentului de efort cronic este mai des bilateral, cu o predispoziție masculină puternică.5 această afecțiune este mai frecventă la sportivii mai tineri, deoarece aceștia sunt mai predispuși să revină la activitate în ciuda durerii reziduale.6 în studiul lor, Detmer și colab., a constatat că 87% dintre pacienții lor cu sindromul compartimentului de efort cronic al piciorului inferior au fost implicați într-un anumit tip de sport.1

informații anatomice esențiale

cercetătorii au raportat că 95% din CECS apare la nivelul piciorului inferior.7 Acest lucru se datorează faptului că exercițiile intense în majoritatea sporturilor includ de obicei structurile anatomice ale piciorului inferior. Când vine vorba de piciorul inferior, compartimentul anterior este cel mai frecvent afectat. Acesta este urmat de compartimentul lateral. Compartimentele posterioare profunde și superficiale sunt mult mai puțin implicate.8,9

manualele anatomice descriu patru compartimente în partea inferioară a piciorului. Aceste compartimente includ compartimentele posterioare anterioare, laterale, posterioare profunde și superficiale. Detmer și colab., credea că piciorul inferior conține șapte compartimente funcționale. Aceste compartimente includ:

• compartimente distale superficiale posterioare (soleus).1

nervul peroneal superficial prezintă tipare variabile de ramificare și prezintă un risc deosebit în timpul fasciotomiei compartimentului lateral. Nervul este cel mai frecvent expus riscului la joncțiunea treimilor medii și distale ale vițelului, unde străpunge fascia și începe să curgă mai oblic.10

un ghid pentru caracteristicile clinice cheie

cea mai comună caracteristică clinică a CECS este relația dintre durere și efort. Pacienții se plâng adesea de dureri ale picioarelor inferioare în timpul exercițiilor fizice și o descriu ca ușurând încetarea activității. După exercițiu, pacienții descriu adesea sensibilitate ușoară, durere dureroasă, etanșeitate, slăbiciune a mușchilor din compartimentul afectat și/sau anomalii senzoriale ale nervului implicat.11

ar trebui să cereți pacienților să contureze cu degetul limitele exacte ale zonei de durere pe care o experimentează. Pacienții vor schița adesea întregul compartiment muscular. Pacienții care suferă de sindroame ale compartimentului anterior pot prezenta chiar și o scădere tranzitorie a piciorului de grad scăzut, cu sau fără parestezii.1 la examinarea inițială, pacienții se pot plânge de durere ușoară la palpare. Herniile musculare pot apărea, de asemenea, dar sunt rare.

trebuie excluse toate celelalte diagnostice posibile înainte de alte considerații clinice pentru sindromul compartimentului. Prin urmare, este important de menționat că CECS este un diagnostic de excludere. Diagnosticul diferențial include fractura de stres, chistul lui Baker, masa țesuturilor moi, sindromul de prindere a arterei popliteale (PAES), sindromul de stres tibial medial, sindromul de ieșire a canalului adductor, boala chistică adventițială, pes planus, hernia musculară sau periostita difuză.2,10 unul face de obicei diagnosticul definitiv cu monitorizarea presiunii compartimentului înainte și după exercițiu.

ce dezvăluie literatura despre testarea diagnosticului

cercetătorii au descris alte mijloace de diagnostic care includ imagistica prin rezonanță magnetică și spectroscopia în infraroșu apropiat (NIRS).12 scanări imagistice prin rezonanță magnetică au arătat o creștere a semnalului ponderat T2 la picioarele afectate cu sindromul compartimentului de efort cronic după exercițiu. NIRS măsoară saturația hemoglobinei țesuturilor într-o manieră neinvazivă.

un studiu realizat de van den Brand și colab., a constatat că sensibilitatea NIR-urilor neinvazive este echivalentă clinic cu cea a măsurătorilor de presiune intracompartamentală invazivă. Studiul lor a constatat, de asemenea, că valoarea diagnostică a RMN este dezamăgitoare în comparație cu cea a NIRS și testarea presiunii intracompartamentale.12

o altă metodă neinvazivă de identificare a unui sindrom de compartiment de efort este testarea durerii piciorului cu un sfigmomanometru după o perioadă de exercițiu. După ce pacientul finalizează o scurtă perioadă de exercițiu, umflați sfigmomanometrul pe regiunea simptomatică a gambei până când regiunea este dureroasă. Faceți acest lucru și cu vițelul neafectat.

cu sindromul compartimentului de efort cronic, pacientul va prezenta durere la o presiune mult mai mică a manșetei în membrul afectat, spre deosebire de membrul neafectat. Deși nu este specific pentru compartimentul exact care este afectat, acest test este o modalitate rapidă și ieftină de a ajuta la determinarea dacă CECS este vinovatul.

testarea presiunii Intracompartamentale rămâne standardul de aur pentru diagnosticarea CECS. Leversedge și colab., definit CECS ca o presiune de repaus intracompartiment pre-exercițiu mai mare de 15 mmHg, o presiune post-exercițiu de un minut mai mare de 30 mmHg, o presiune post-exercițiu de cinci minute mai mare de 20 mmHg sau o combinație, atunci când se corelează aceste măsurători cu simptomele clinice.3

medicii testează de obicei compartimentele cu un cateter cu fitil sau fantă. Literatura de specialitate arată că poziția extremității inferioare poate afecta măsurătorile de presiune și trebuie să se standardizeze acest lucru în timpul testării. Pacientul este de obicei culcat cu piciorul în poziție neutră.

folosim un cateter Stryker wick (Stryker Corporation). Acesta este un dispozitiv portabil simplu care conține un traductor, amplificator și afișaj care se conectează direct la un ac sau un cateter cu fantă. Este ușor de manevrat, are o curbă scurtă de învățare, este relativ ieftin și poate produce măsurători statice fiabile. Într-un studiu clinic amplu, Verleisdonk și colab., a remarcat sensibilitatea și specificitatea de 93% și, respectiv, 74% cu acest dispozitiv.9

de ce Fasciotomia este standardul de aur

prima abordare a tratamentului este îngrijirea conservatoare. Opțiunile conservatoare includ modificarea activității, odihna prelungită, medicamentele antiinflamatorii, întinderea, întărirea, masajul, ortezele, diureticele și fizioterapia.1,7 literatura notează că majoritatea acestor modalități conservatoare tind să fie mai puțin eficiente în ameliorarea durerii induse de efort.

a doua opțiune și pilonul principal al tratamentului este fasciotomia. Tehnicile comune includ fasciotomia deschisă, eliberarea subcutanată și fasciotomia asistată endoscopic.6 Fasciotomia este în general rezervată episoadelor recurente de CEC. Studiile au arătat că eliberarea fascială asistată endoscopic reduce riscul de leziuni superficiale ale nervului peroneal în comparație cu eliberarea percutanată oarbă.10

în studiul lui Hutchinson privind fasciotomia percutanată versus fasciotomia asistată endoscopic, patru din șase exemplare supuse procedurii percutanate au avut o transecție completă a nervului peroneal superficial.10 Detmer și colab., a constatat că 90% din cei 70 de pacienți tratați cu fasciotomie subcutanată au avut o îmbunătățire semnificativă.2 Verleisdonk și colegii au avut o rată de succes similară de 87% pentru 53 de pacienți tratați cu fasciotomie.9

complicațiile potențiale ale fasciotomiei includ infecția, leziunile nervoase, recurența secundară eliberării incomplete, cicatricile inacceptabile din punct de vedere cosmetic, aderențele fasciei musculare și hematomul postoperator.10

cum se efectuează o fasciotomie asistată endoscopic pentru CEC-urile anterioare/laterale

pregătiți piciorul stâng și drapați-l în mod normal steril. După efectuarea Exsanguinării Esmarch, umflați un turnichet de coapsă la 300 mmHg pentru a menține hemostaza. Faceți o incizie verticală de 2 cm, al cărei centru este de 12 cm proximal față de maleolul lateral și 5 cm lateral față de creasta tibială. Disecați până la fascia.

Plasați un endoscop de 30 de grade în incizie și identificați anatomia din incizia fascială. Apoi puneți foarfecele Metzenbaum în incizie. Sub vizualizare endoscopică, utilizați foarfecele pentru a elibera fascia atât proximal cât și distal până când puteți efectua o fasciotomie completă. Aveți grijă să vizualizați și să protejați nervul peroneal superficial pe parcursul întregii proceduri.

nu este neobișnuit să se efectueze simultan o eliberare a compartimentului anterior și lateral. Incizați brusc fascia compartimentului anterior și introduceți endoscopul. Folosind aceeași tehnică s-ar folosi cu compartimentul lateral, incizia fasciei compartimentului anterior sub vizualizare endoscopică proximal și distal. Apoi irigați incizia și dezumflați turnichetul. După confirmarea hemostazei, închideți incizia într-un model subcuticular care rulează.

perle postoperatorii pertinente

literatura descrie diferite protocoale postoperatorii în urma fasciotomiei. Pacienții trebuie să ridice extremitatea în primele 48 până la 72 de ore pentru a preveni edemul. Susținem non-weightbearing timp de două săptămâni. S-ar sublinia ulterior purtarea de greutate protejată într-o cizmă de fractură și inițierea terapiei fizice formale.

la patru săptămâni postoperator, pacienții pot circula în echipament obișnuit de încălțăminte și își pot relua activitățile zilnice normale. Unii sportivi de înaltă performanță se pot întoarce la regimentele de antrenament imediat ce opt până la 10 săptămâni postoperator, dacă sunt tolerați.

în rezumat

sindromul compartimentului de efort cronic este o creștere patologică indusă de activitate a presiunilor tisulare într-un înveliș osteofascial care are ca rezultat simptome debilitante de durere și disfuncție neurologică. Etiologia acestui proces este neclară, dar pare a fi o combinație de sechele vasculare, neurologice și musculare.6 diagnosticul este adesea dificil datorită diagnosticelor diferențiale care implică sistemele neurologice, vasculare și musculo-scheletice. Un nivel ridicat de suspiciune clinică, un istoric amănunțit și măsurarea presiunilor intracompartamentale pot ajuta la diagnosticarea corectă a CECS.

există câteva metode diferite pentru a diagnostica CECS în partea inferioară a piciorului. Testarea sfigmomanometrului, imagistica prin rezonanță magnetică și spectroscopia în infraroșu apropiat sunt metode rezonabile neinvazive pentru identificarea acestei patologii, deși sensibilitatea și specificitatea variază. Standardul de aur rămâne astăzi testarea presiunii intracompartamentale după o scurtă perioadă de efort.

tratamentul chirurgical pentru CECS rămâne tratamentul de alegere pentru pacienții cu presiuni intracompartamentale crescute.4 astăzi chirurgii efectuează decompresia compartimentului fie prin fasciotomie deschisă, fie prin diviziune fascială subcutanată.3

eliberarea asistată endoscopic îmbunătățește vizualizarea și minimizează riscul de decompresie incompletă a compartimentului și leziuni neurovasculare accidentale, îmbunătățind ulterior rezultatele pacientului.1,3 fasciotomia asistată endoscopic pentru CECS în compartimentele anterioare și laterale ale piciorului inferior este o tehnică sigură și fiabilă, cu rezultate excelente și satisfacție a pacientului.6,13

Dr.Duggan este un medic curant cu programul de formare rezidenta Florida Hospital East Orlando în Orlando, Fla. Este membru al Colegiului American al Chirurgilor piciorului și gleznei.
Dr.MacGill este rezident șef al chirurgiei piciorului și gleznei la Spitalul Florida East Orlando.

Dr. Reeves este un medic care participă la Programul de formare a rezidenței Florida Hospital East Orlando. Este membru al Colegiului American de chirurgi pentru picior și gleznă și diplomat al Consiliului American de Chirurgie Podiatrică.

Dr.Goldstein este asociat al Colegiului American al Chirurgilor piciorului și gleznei. Practică în Ocala, Fla.

Dr.Richie este profesor asociat Adjunct la Departamentul de biomecanică aplicată la școala de medicină podiatrică din California la Colegiul Samuel Merritt. Este fost președinte al Academiei Americane de Medicină Sportivă Podiatrică.

pentru lecturi suplimentare, consultați „Cum să detectați și să tratați sindromul compartimentului cronic” în numărul din decembrie 2002 al Podiatry Today.

pentru a accesa arhivele sau pentru a obține informații despre reeditări, vizitați www.podiatrytoday.com.

1. Detmer de, Sharpe K, și colab. Sindromul compartimentului cronic: diagnostic, management și rezultate. Am J Sport Med 1985; 13 (3): 162-169. 2. Gebauer A, și colab. Durerea cronică a picioarelor indusă de exerciții fizice la un atlet tratat cu succes cu bloc simpatic. Am J Sport Med 2005; 33 (10): 1575-1578. 3. Leversedge FJ, Casey PJ, Seiler JG și colab. Fasciotomie asistată endoscopic: Descrierea tehnicii și evaluarea in vitro a decompresiei compartimentului piciorului inferior. Am J Sport Med 2002; 30 (2): 272-278. 4. Mavor GE. Sindromul tibial anterior. J Articulație Osoasă Surg Br 1956; 38(2):513-517. 5. Cohen mm. Cum se detectează și se tratează sindromul compartimentului cronic. Podiatrie Astăzi 2002; 15 (12): 40-49. 6. Stein DA, Sennett BJ. Fasciotomie asistată endoscopic cu un singur portal pentru sindromul compartimentului de efort. J Arthro și rel Surg 2005; 21(1):108-112. 7. Howard JL, Mohtadi NG, Wiley JP. Evaluarea rezultatelor la pacienți după tratamentul chirurgical al sindromului compartimentului de efort cronic la nivelul piciorului. Clin J Sport Med 2000; 10 (3): 176-184. 8. Bourne RB, Robrabeck CH. Sindroamele compartimentului piciorului inferior. Clin Ortho Rel Res 1989; 240: 97-104. 9. Verleisdonk EJ, Schmitz RF, van der Werken C. rezultatele pe termen lung ale fasciotomiei compartimentului anterior la pacienții cu durere indusă de efort la nivelul piciorului inferior. Int J Sport Med 2004; 25 (3): 224-229. 10. Hutchinson MR, Bederka B, Kopplin M. Structuri anatomice cu risc în timpul eliberării compartimentului fascial asistat endoscopic cu incizie minimă în picior. Am J Sport Med 2003; 31 (5): 764-769. 11. Tzortziou V, Maffulli n, Padhiar N. diagnosticul și gestionarea sindromului compartimentului de efort cronic în Regatul Unit. Clin J Sport Med 2006; 16(3):209-213. 12. Van den Brand JG, Nelson T, și colab. Valoarea de diagnostic de măsurare a presiunii intracompartamentale, imagistica prin rezonanta magnetica, si spectroscopie aproape infraroșu în sindromul compartimentului de efort cronic. Am J Sport Med 2005; 33 (5): 699-704. 13. Schepsis AA, Fitzgerald M, Nicoletta R. chirurgie de revizuire pentru sindromul compartimentului anterior de efort al piciorului inferior. Am J Sport Med 2005; 33 (7):1040-1047.